פתולוגיה של דרכי השתן

סוגי אי שליטה במתן שתן

דליפת שתן במאמץ

תופעה השכיחה ביותר בכל הגילים, ונגרמת עקב שינויים פיזיולוגיים הנובעים מהריון, לידה, הפסקת המחזור. כל אלה גורמים לפגיעה בשרירים וברצועות שתומכים בשלפוחית השתן. שרירי רצפת האגן נחלשים ושלפוחית השתן גולשת כלפי מטה לכיוון הנרתיק. מידת הגלישה לכיוון הנרתיק קובעת את חומרת הדליפה. בעת מאמץ והגברת הלחץ התוך בטני, שרירי השופכה אינם מצליחים להתכווץ מסביב לשופכה, ומתרחשת בריחת שתן בכמות קטנה[4]. הגברת הלחץ התוך בטני מתרחשת בעת עיטוש, שיעול, צחוק או מאמץ גופני כגון הרמת משאות, ריצה או ריקוד.

דחיפות במתן שתן

התופעה מתבטאת במתן שתן לא רצוני אחרי תחושה עזה של דחף להטיל שתן ומתבטאת בהתכווצות השלפוחית ובבריחה של שתן. השלפוחית מגיבה במתן שתן לא רצוני בעת שתיית נוזלים בכמות קטנה, רעש של מים זורמים ואפילו תוך כדי שינה. התופעה קשורה לתגובה נוירולוגית, ומוחמרת במצבי לחץ נפשי, תרופות מסוימות, חוסר איזון של בלוטת התריס, סוכרת לא מאוזנת. דחיפות במתן שתן עולה עם הגיל.

אבחון

• האבחון מתבצע באמצעות ביצוע הבדיקות הבאות:
• בדיקה גופנית ותשאול מקיף על ידי רופא נשים
• בדיקה גינקולוגית, אורו-גינקולוגית
• יומן השתנה
• שאלון איכות חיים
• בדיקות נוספות:
• בדיקות מעבדה- בדיקת שתן לבדיקת הרכב השתן, ותרבית שתן לבדיקת המצאות חיידקים בשתן. בדיקות דם כלליות.
• בדיקות הדמיה- סקירת על קול (אולטרסאונד) גלי קול המשמשים להדמיית שלפוחית השתן, כליות, רחם ודרכי השתן.
• בדיקה אורו-דינמית – בדיקה המבדילה בין שלפוחית עם פעילות יתר ודליפת שתן במאמץ. נוסף על כך, ניתן לזהות קשיים בהתרוקנות השלפוחית, ופגיעה בשריר הסוגר בשופכה. במהלך הבדיקה מחדירים צנתר דק עם חיישן אלקטרוני בקצהו לשלפוחית השתן, ממלאים אותה במים תוך רישום הלחצים בשלפוחית והקיבולת המקסימלית, כשלאחר מכן מרוקנים אותה תוך רישום הלחצים בשלפוחית וצינורית השתן. הבדיקה ה-אורו-דינמית נדרשת בעיקר לפני ניתוח, או במצבים של תסמינים מורכבים, כדי להגיע לאבחנה מדויקת.
• בדיקת ציסטו-סקופיה- בדיקה אבחנתית המאפשרת הסתכלות לתוך צינורית השופכה ושלפוחית השתן, במטרה לאבחן מצבי מחלה והפרעות אחרות במערכת השתן והמין, ובכלל זה, גידולים דלקות חוזרות בדרכי השתן, צריבה במתן שתן וכן והופעת דם בשתן. הבדיקה מבוצעת על ידי החדרת ציסטוסקופ, שהוא מכשיר קשיח או גמיש שבתוכו מצלמה, שבאמצעותה ניתן לסקור את כיס השתן והשופכה. דרך הצינור ניתן להעביר גם מכשירים וצנתרים שונים לצורך פעולות אבחון וטיפול כמו: לקיחת ביופסיות, כריתת גידולים, הוצאת אבנים, קרישי דם ועוד. כמו כן ניתן להעביר דרכו צנתרים שונים לצורך פעולות אבחון וטיפול בשופכנים ובכליות.

טיפול בדליפת שתן

• דליפת שתן הוא מצב שכיח מאוד בנשים, אחת משלוש- ארבע נשים תסבול מהתופעה במהלך חייה. יש סוגים שונים של דליפת שתן, דרגות חומרה שונות וסוגי טיפול מגוונים. יש להתאים את הטיפול לדרגת התופעה וחומרתה, למצבה של האישה ולאורח חייה, אך לא להתעלם מהבעיה, ומהשפעתה על איכות חיי האישה. החשוב ביותר לא להתבייש להעלות את הבעיה בפני הרופא המטפל, ולחפש פתרון מתאים.
• טיפול שמרני
• טיפול תרופתי- תרופות אנטי-כולינרגיות (חוסמי אצטילכולין) חדשניות במינון חד יומי, בשחרור איטי. התרופות נקשרות לקולטנים בשלפוחית השתן וגורמות להרפייתה, ולעלייה בסף הגירוי התחושתי. התוצאה הרצויה – מתן השתן נשלט על פי רצון האישה, אך תופעות הלואי שכיחות, במיוחד בגיל המבוגר, וכוללות אף עליה בזיהום דרכי השתן.
• ביופידבק
• פיזיותרפיה של שרירי ריצפת האגן , תרגילי קיגל, שיטת פאולה
• הזרקת בוטוליניום (בוטוקס)- טיפול חדשני לנשים שסובלות מדחיפות במתן שתן על ידי הזרקת בוטוליניום שגורם להרפיית השלפוחית.
• טיפול התנהגותי
• הפחתת משקל מועילה להורדת דליפת השתן כתוצאה מתכיפות וממאמץ גם יחד[10], הפחתת צריכת קפאין, הפסקת עישון.
• טיפול ניתוחי שיטת טיפול זעיר פולשנית, בגישה נרתיקית, שמטרתו לתמוך בשופכה על ידי מיקום סרט סינתטי מתחת לשופכה האמצעית

ריבוי שתן Polyuria

מיעוט במתן שתן

נקיטת שתן בתדירות גבוה מתוך דחף Urinary Frequency

דחף לרוקן שתן בלילה Urinating at night = Nocturia

(urinary incontinence) אי נקיטת שתן רצונית (בריחת שתן)

(urinary incontinence) אי נקיטת שתן (בריחת שתן)

בריחת שתן או דליפת שתן או אי-נקיטת שתן הוא מצב בו אין שליטה רצונית על מתן השתן. התופעה שכיחה בקרב נשים, אחת מכל שלוש נשים צפויה לסבול במהלך חייה מהתופעה, כששכיחותה עולה עם הגיל, ופוגעת באיכות החיים של מי שסובל או סובלת מהתופעה. אי הנעימות הכרוכה במצב מונעת ממי שסובל או סובלת מהבעיה לדווח עליה לרופא . דליפת השתן הופכת לבעיה הפוגעת בדימוי העצמי, עד כדי פגיעה בחיי היום יום, פגיעה בחייה החברתיים, בקשר עם בן/בת הזוג, ואף נטל כלכלי עקב רכישת מוצרי ספיגה יקרים.

אי נקיטה במתן שתן Urinary retention

תיאור רפואי

אצירת שתן מתוארת כזרם שתן חלש, עם זרימה לסירוגין, טפטוף שתן או תחושה של חוסר התרוקנות והיסוס במתן שתן. שלפוחית השתן מתמלאת ומצב זה יכול להביא בהמשך לעלייה בתדירות ההשתנה, לבריחת שתן, ולהשתנה לילית (נוקטוריה). אצירת שתן מוחלטת היא מצב חירום רפואי, היות ששלפוחית השתן עלולה להתנפח לממדים גדולים ואף להיקרע במידה ולא ניתן טיפול בזמן. במידה והשלפוחית מתרחבת נגרמים כאבים, ושתן עלול לחזור חזרה אחורה במעלה השופכנים עצמם לכליות, ולגרום להידרונפרוזיס, זיהום כלייתי ואי ספיקת כליות. אדם הסובל מאצירת שתן חייב לפנות לטיפול רפואי מיידי.

גורמים

אצירת שתן יכולות לנבוע כתוצאה מהפרעות באיברים הבאים: פגיעה בשלפוחית השתן עצמה, כמו בעיה בספינקטר של שלפוחית השתן או בשריר הדטרוסור, בעיות עצביות כגון שלפוחית נוירוגנית לאור פגיעה בעצבי האגן, תסמונת זנב הסוס, נגע או גידול במסילה קורטיקולית או הפרעה באזור השולט על מרכז הריקון במוח, מחלות עם הפרעה במיאלין וכן מחלת פרקינסון, הצטלקות של צוואר השלפוחית – לעיתים לאחר שימוש חוזר ונשנה בקטטר או פרוצדורות פולשניות כגון ציסטוסקופיה.

פגיעה בבלוטת הערמונית (פרוסטטה): הסיבה השכיחה ביותר לאצירת שתן נובעת מהגדלה שפירה של הערמונית, סרטן הערמונית, גידולים שונים באגן ודלקת הערמונית.

פגיעה בשופכה: פגיעה בשופכה עצמה אצל גברים יכולה להביא לאצירת שתן. מצבים אלו כוללים היצרות של פתח השופכה כגון פימוזיס, ברית מילה, congenital urethral valves, חסימה של השופכה כתוצאה מהיצרות הנגרמת בשל מחלות מין למשל.

סיבות אחרות כוללות פגיעה בחוט השדרה, נטילת חומרים שונים כגון MDMA, אמפטמינים וחומרים ממריצים אחרים, שימוש בתרופות שהן אנטגוניסטים מוסקריניים כגון אטרופין או סקופלמין או תרופות עם פעילות אנטי-כולינרגית.

אבחנה– האבחנה נעשית על ידי מבחני זרימת שתן. באולטרה סאונד, המתבצע לרוב כשלב ראשוני בהליך האבחון, ניתן לזהות פתולוגיות שונות, כגון הפרעה בזרימת השתן וכמות שתן גדולה הנותרת בשלפוחית לאחר השתנה. שארית הגדולה מ-50 מיליליטר של שתן בשלפוחית השתן לאחר השתנה היא שארית גדולה יחסית ומעמידה את החולה בסיכון לזיהומי שתן חוזרים. יש לבדוק תפקודי כליות וקראטינין כדרך למדוד האם קיים נזק לכליות כתוצאה מאצירת השתן. לעיתים יש צורך בביצוע ציסטוסקופיה כדי לשלול חסימה בדרכי השתן, בשלפוחית עצמה או בסוגר השלפוחית ("ספינקטר").

סיבוכים– אצירת שתן עלולה להתרחש ללא אזהרה-אצל חלק מהחולים מדובר בתהליך הדרגתי אולם אצל אחרים זה עלול לקרות בפתאומיות. סיבוכים כתוצאה מאצירת שתן כוללים פגיעה בכליות עד כדי אי ספיקת כליות, זיהומים בדרכי השתן, ואף סיבוכים במערכות אחרות כגון אוטם לבבי המשני לאצירת שתן חריפה.

טיפול– הטיפול באצירת שתן חריפה כולל השמת קטטר בשלפוחית השתן, דרך השופכה או דרך דופן הבטן (ציסטוסטום). לטווח הארוך הטיפול תלוי בגורם לאצירת שתן. כך למשל אצירת שתן כתוצאה מערמונית מוגדלת יכולה להיות מטופלת על ידי טיפול תרופתי או ניתוחי להסרת הערמונית, ולעיתים צנתור לסירוגין באופן עצמאי על ידי החולה באמצעות קטטר חד פעמי. במקרים של הפרעה ממקור לא חסימתי, ניתן לשקול את האפשרות להשתיל קוצב סקראלי הנקראה Interstim הנמצא בשימוש משנת 2011 ואושר על ידי ה FDA ונמצא בעל שיעור הצלחה של 79%. לחלק מהמטופלים נפתחת האפשרות להפסיק את הצנתור העצמי ובכך למנוע סיבוכים נוספים של המחלה.

 אצירת שתן היא מצב של חוסר יכולת להשתין. זהו סיבוך נפוץ ומוכר של מקרים בהם יש הגדלה שפירה של הערמונית, אולם מצב זה עלול להיגרם גם בשל הפרעה עצבית, עצירות, זיהום, שימוש בתרופות וסיבות נוספות. הטיפול באצירת שתן והאבחנה של אצירת שתן נעשים במרבית המקרים על ידי הכנסת קטטר.

(urinary retention) סיבות שונות

(neurogenic bladder) שלפוחית נוירוגנית

• מערכת השתן מורכבת ממערכת השתן העליונה והתחתונה. המערכת העליונה כוללת את הכליות והשופכנים והתחתונה כוללת את השלפוחית, השופכה והשרירים המשורטטים סביבה, המהווים חלק מרצפת האגן (איור 1).
• גוף השלפוחית (דטרוסור – Detrusor) מורכב מסיבי שריר חלק הבנויים בצורה רשתית המאפשרת התכווצות אחידה. בסיס השלפוחית גם הוא שריר חלק הבנוי בצורת טבעת המהווה את הסוגר הפנימי. הסוגר החיצוני הוא שריר משורטט.
• אורותליום (Urothelium) הוא הגבול שבין השלפוחית לחלל שבו מצוי השתן. אזור זה איננו גבול פסיבי אלא בעל יכולות חישה ואיתות המאפשרות תגובה לסביבה מבחינה פיזית וכימית.

עצבוב מוטורי

• מערכת השתן התחתונה מעוצבבת על ידי 3 מערכות של עצבוב היקפי (Peripheral): מערכת פאראסימפתטית (Parasympathetic) סקראלית (העצב האגני – Pelvic nerve), מערכת סימפתטית (Sympathetic) תורקולומברית (Thoracolumbar) [העצב ההיפוגסטרי (Hypogastric) והשרשרת הסימפתטית] והמערכת הסומטית (העצב הפודנדלי – Pudendal nerve) (איור 2).
• המערכת הפאראסימפתטית הסקראלית היא המעורר העיקרי לשלפוחית. נוירונים כולינרגיים פרה-גנגליונים (Cholinergic pre-ganglionic) הנמצאים באזור האינטרו-מדיאו-לטרלי (Interomediolateral) של חוט השדרה בגובה S2-S4 שולחים אקסונים דרך העצב האגני לתאי גנגליון הנמצאים בפלקסוס (Plexus) האגני ובקירות השלפוחית. העברת הגירוי בגנגליונים של השלפוחית נעשית על ידי מכניזמים ניקוטיניים כולינרגיים. הגנגליונים בקירות השלפוחית מעוררים את השרירים החלקים של השלפוחית להתכווצות דרך שחרור של אצטילכולין (Acetylcholine) המפעיל קולטנים (Receptors) מוסקריניים (M3) וטרנסמיטורים (Transmitters) לא כולינרגיים דרך שחרור של אדנוזין טריפוספט (ATP‏, Adenosine Triphosphate) הפועל על קולטנים פורינרגיים (P2X) (איור 2). באותו שלב מעוכב השריר החלק של השופכה על ידי חמצן חנקני (NO‏, Nitric Oxide).
• המערכת הסימפתטית מתחילה מ-D11 עד L2, דרך הפלקסוס ההיפוגסטרי אל הגנגליון המזנטרי התחתון ומשם לתאי השריר החלק של השלפוחית והשופכה. קיימים גם סיבים העוברים דרך העצב האגני המגיעים משרשרת גנגליונים סקראלית. העצבוב הסימפתטי בשני עצבים פועל לעיכוב שריר הדטרוסור דרך קולטנים β-אדרנרגיים הנמצאים בגוף השלפוחית וגירוי של בסיס השלפוחית והשופכה האחורית דרך קולטנים α1. בנוסף, השפעה על הגנגליונים הפאראסימפתטיים – עיכוב שלהם דרך אדרנו-קולטנים α2. מערכת זו אחראית לשלב אגירת השתן שבו יש צורך בהרפיית השלפוחית וכווץ הסוגר הפנימי.
• המערכת הסומטית מתחילה גם היא ב-S2-S4 באזור הנקרא הגרעין של שם Onuf, עוברת דרך העצב הפודנדלי ומגיעה לשריר המשורטט של הסוגר החיצוני ושרירי רצפת האגן וגורמת להפעלתם דרך שחרור אצטילכולין המגרה קולטנים ניקוטיניים. המערכת חיונית לתחילת התרוקנות ופיקוח רצוני עליה.
• עצבוב מהשלפוחית לחוט השדרה– העצבוב החשוב ביותר להתחלת התרוקנות עובר בעצב האגני. הוא בנוי מסיבים קטנים מכוסי מיאלין (A-δ) או ללא מיאלין (C). סיבי A-δ מגיבים בצורה הדרגתית להתרחבות הפסיבית של השלפוחית ולהתכווצות שלה וסף התגובה שלהם הוא 5-15 ממ"כ (מילימטר כספית) שהוא סף התחושה הראשונית להתמלאות השלפוחית. סיבי C אינם מגיבים גם בלחצים גבוהים, אולם הם מגיבים בזמן זיהום או גירוי מכאיב לשלפוחית.
• אורותליום– אורותליום, מכיל קולטנים ניקוטיניים, מוסקרינים, טכיקיניים, אדרנרגיים, ברדיקיניניים. בעל יכולת להגיב לטרנסמיטורים המשתחררים מקצות העצבים, בעל יכולת לשחרר מתווכים כימיים כגון ATP, אצטילכולין וחמצן חנקני. בזמן התרחבות השלפוחית משתחרר ATP שגורם לעירור אשר יכול להביא להתכווצותה. השפעה זו מתבטלת על ידי אנטגוניסט לקולטן הפורינרגי P2x. בזמן דלקת בשלפוחית רמת ה-ATP המופרש עולה.

תפקוד השלפוחית התקין

שלב האכסון: הכליות מפרישות לשופכנים שתן אשר נאגר בשלפוחית. השלפוחית מעלה את נפחה כמעט ללא עליית לחץ. בשלב זה מופעלים מנגנונים סימפתטיים ומעוכבים מנגנונים פאראסימפתטיים. ככל שעולה הלחץ בשלפוחית ישנה גם עליית ההתנגדות של הסוגר הרצוני המשורטט. האדם מודע לקיום שלפוחית השתן בערך במחצית מנפחה הסופי (150-200 מילילטר) וככל שהנפח עולה מתגבר הצורך להתרוקן עד כדי כאב. בריחת שתן היא תמיד פתולוגית.

שלב ההתרוקנות: תחושת המלאות הנובעת מעליית הלחץ בשלפוחית מועברת אל גזע המוח לאזור ההתרוקנות בפונס (Pons). מרכז זה מקבל השפעות מעכבות ומעודדות מקליפת המוח ומרכזים נוספים כולל גרעיני הבסיס וההיפותלמוס (Hypothalamus). מרכז זה מתאם בין הפעילות האוטונומית (סימפתטית ופאראסימפתטית) לבין הפעילות הסומטית. כאשר האדם מגיע למסקנה כי הוא נמצא במקום המאפשר התרוקנות, ישנה הרפיה של רצפת האגן, הפסקת הפעילות של הסוגר החיצוני המשורטט, הפסקת הפעילות הסימפתטית והפעלת העצבוב הפאראסימפתטי. כתוצאה מכך הסוגרים נפתחים והשלפוחית מתכווצת.

• פרעות בתפקוד השלפוחית כתוצאה מפגיעה או מחלה במערכת העצבים
• הפגיעות הנוירולוגיות יכולות להיות לכל אורך העצבוב החל מפגיעות קורטיקליות וכלה בפגיעות היקפיות:
• פגיעות שמעל גזע המוח (סופראפונטיניות) כגון שבץ מוח, טרשת נפוצה (Multiple sclerosis), גידולי מוח, חבלת ראש, מחלת פרקינסון, דמנציה.

במצבים אלו ישנה הפרעה בעיכוב של המרכזים הגבוהים על המרכז בפונס. התלונות האופייניות הן תכיפות ודחיפות במתן שתן עד כדי אי שליטה ובריחת שתן מתוך דחיפות. ברוב המקרים ישנו תאום בין פעילות השלפוחית לסוגר השתן, בחלק ממקרי שבץ המוח נפגע גם תפקוד הסוגר כחלק מהשיתוק של הגוף. קיימת הפעלה רפלקסיבית (Reflexive) של השלפוחית כאשר הנפח שלה מגיע לגבול מסוים – שלפוחית היפררפלקסית (Hyperreflexive) או Neurogenic Detrusor Overactivity) NDO)

• פגיעות שמתחת לאזור הפונס ומעל האזור הסקראלי (סופראסקראליות) כגון פגיעות בחוט השדרה כתוצאה מחבלה, גידולים, מומים כגון שדרה שסועה (Spina bifida) וכן בחלק ממקרי הטרשת הנפוצה. בפגיעות אלו קיים נתק בין המרכז המתאם בפונס לבין המרכז הסקראלי. בפגיעות שמעל T7-8 יהיה גם חוסר תאום עם הסוגר הפנימי.
• גם במצבים אלו יש הפעלה רפלקסיבית של השלפוחית כאשר הנפח שלה מגיע לגבול מסוים, אולם ללא תאום עם הסוגרים, כך שתהיינה תלונות של תכיפות ודחיפות (כאשר התחושה קיימת) או רק בריחת שתן מתוך דחיפות (כאשר אין תחושה). הפעם התרוקנות השלפוחית לא תהיה שלמה עקב חוסר הרפיית הסוגרים, ויתכנו שאריות שתן, דבר היכול לגרום לזיהומים תכופים. בנוסף לקיום שלפוחית היפררפלקסית (Overactive) מופיע גם חוסר תאום עם הסוגרים הנקרא DSD ‏(Detrusor Sphyncter Dysinergia)
• פגיעות של המרכז הסקראלי ודיסטאלית לו [פגיעות קונוס (Conus), קאודה (Cauda) והשורשים המובילים אל השלפוחית S2-4) כגון חבלה לחוט השדרה בחלקו התחתון, הצרות עמוד השדרה, מחלות דיסק, נוירופתיות היקפיות ובעיקרן סוכרת, גידולים ומומים כגון שדרה שסועה נמוכה.
• במצבים אלו יש שיתוק של השלפוחית והסוגרים גם יחד. התלונות הנפוצות הן קושי בהתרוקנות תוך צורך להשתמש בשרירי הבטן, דליפות שתן במאמץ (צחוק, שיעול, פעילות פיזית מאומצת), תחושת שארית שתן ונטייה לזיהומים. שלפוחית זו נקראת שלפוחית ארפלקסית (Areflexive)

אבחון תפקוד השלפוחית

האבחון כולל: הסיפור הקליני, בדיקה גופנית של אזור הסוגרים, בדיקה נוירולוגית כולל רפלקסים סקראליים, ובדיקת המצב המנטלי, בדיקות מעבדה של תפקודי כליה, בדיקת PSA‏ (Prostate Specific Antigen) לברור מצב הערמונית לגברים וכן בדיקת שתן כללית ובקטריולוגית

• הדמיית דרכי השתן – בדיקת על-שמע (Ultrasound) הנותנת מידע על מצב הכליות, השלפוחית והערמונית וקיום או העדר אבנים או הרחבת האיברים הללו. מגבלת הבדיקה היא היותה בדיקה סטטית ולא תפקודית.
• בדיקות ההדמייה התפקודיות כוללות את צילום דרכי השתן באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT‏, Computed Tomography) ומיפוי דרכי השתן. טומוגרפיה ממוחשבת של דרכי השתן (CT-U, ‏Computered Tomography Urography) נותן לנו את הדגמת דרכי השתן לכל אורכן כולל מימד הזמן. במיפוי דרכי השתן מוזרק חומר רדיואקטיבי לווריד ונמדדת ההתרכזות שלו בכליות ומהו אחוז הקליטה של כליית ימין בהשוואה לשמאל.
• בדיקת התפקוד של השלפוחית נקראת בדיקה אורודינמית (Urodynamic) והיא מורכבת מסדרת בדיקות הכוללות:
• בדיקת זרם השתן (אורופלומטריה – Uroflowmetry). הנבדק מתרוקן לתוך אסלה הרושמת את קצב ההתרוקנות ונפחה. לאחר מכן נמדדת שארית השתן
• ציסטומטרית מילוי – בשלב זה ממלאים את השלפוחית בתמיסת מלח או חומר ניגוד המכיל יוד תוך כדי ניטור המשכי של הלחצים בשלפוחית והלחץ התוך בטני, תוך כדי המילוי ותחושת הנבדק. השלב הזה מסתיים כאשר הנבדק אינו יכול להתאפק יותר או כאשר מופיעה דליפה/התכווצות
• בדיקת התרוקנות תוך ניטור הלחץ בשלפוחית, הלחץ התוך בטני וזרם השתן (Pressrue-flow study). בנוסף נרשמת גם רשמת שרירים חשמלית (EMG‏, Electromyography) של הסוגר בשלב המילוי וההתרוקנות
• בשימוש בחומר ניגוד במהלך הבדיקה (ציסטוגרפיה – Cystography) מקבלים את מראה השלפוחית ועדות לקיום או העדר רפלוקס (Reflux) לשופכנים ולכליות.
• הבדיקה נועדה לאבחן את סוג הפגיעה בשלפוחית.

אם קיימת התכווצות בלתי רצונית של השלפוחית בשלב המילוי ניתן לבצע בדיקה הנקראת תבחין מי קרח כדי להבדיל בין שלפוחית נוירוגנית לבין סיבות לא עצביות להתכווצות (כגון חסימה במקרי הגדלת הערמונית). בהזלפת מי קרח לשלפוחית מופיעה התכווצות השלפוחית, רפלקס שאינו קיים באופן נורמאלי אלא רק בתינוקות, אנשים עם מחלות נוירולוגיות כגון טרשת נפוצה, פגיעות בעמוד השדרה או פרקינסון ובזקנה. הזלפת מי הקרח מגרה את הסיבים מסוג C. העובדה שהרפלקס קיים בינקות, היעלמותו עם התבגרות מערכת העצבים והופעתו מחדש במצבים בהם תפקודי המוח הגבוהים נפגעים, מעידים שמדובר ברפלקס פרימיטיבי ספינלי.

טיפול בשלפוחית נוירוגנית

• מטרות הטיפול: שמירה על הכליות, ריקון מיטבי של השלפוחית, מניעת זיהומים ומניעת דליפות שתן.
• הטיפולים מתחילים מטיפולים התנהגותיים של שמירה על משטר שתייה, התרוקנות לפי שעות לעתים תכופות לפני שמופיעה דחיפות או בריחת שתן (אם בדרך של גירוי שלפוחית היפררפלקסית על ידי טריגר, לחץ על הבטן על ידי השרירים או לחץ ידני חיצוני ואם בדרך של צנתורים לסירוגין).
• היתרון של הריקון על ידי טריגר או שרירי בטן הוא שזו שיטה לא פולשנית. החיסרון – השיטה אינה מונעת דליפות שתן בין ההתרוקנויות היזומות [כך שיש צורך באמצעי הגנה כגון אורינל (Urinal) או פדים], אינה מורידה את הלחצים בשלפוחית ואינה מונעת השארות שארית לאחר ההתרוקנות, כך שיש סיכוי לזיהומי שתן חוזרים.
• צנתורים לסירוגין, עצמיים או על ידי מלווה, מביאים לריקון שלם של השלפוחית ובכך להקטנת מספר זיהומי השתן. החסרונות: דליפת שתן בין הצנתורים עדיין אפשרית, קיימת רתיעה פסיכולוגית מהרעיון של החדרת צנתר עצמית, קיים מחיר לציוד המתכלה וצורך בזמינות של שירותים מותאמים או מקום אינטימי במהלך היום.
• השארת קטטר קבוע – היתרון הוא נוחות, יש צורך רק לרוקן את השקית שאליה מחובר הקטטר. החסרונות: זיהום חיידקי עקב גוף זר קבוע, שכיחות גדולה יותר של ממאירות בעיקר לאחר 10 שנות קטטר קבוע.
• טיפולים פיזיקאליים לחיזוק שרירי רצפת האגן והסוגר: כאשר הפגיעה איננה שלמה יש מקום לחיזוק שרירי רצפת האגן לצורך שיפור תפקוד סוגר הגורם לדליפת שתן במאמץ, כמו כן ניתן לתרגל הרפיה של רצפת אגן וסוגר לצורך שיפור ההתרוקנות.

תרופות

ההתערבות התרופתית קיימת במספר מקרים:

• כיווץ השלפוחית הוא תופעה כולינרגית וכאשר יש צורך בהקלת הדחיפות ותכיפות במתן השתן או בביצוע צנתורים לסירוגין ללא דליפה ביניהם, מוסיפים תרופות אנטיכולינגיות להקטנת עצמת ההתכווצות של השלפוחית.
• התרופות הקיימות היום בשוק הן: Novitropan‏ (Oxybutynin hydrochloride) במינון של 5-10 מ"ג (מיליגרם) הניתן 3 פעמים ביום, Detrusitol SR שהוא ארוך טווח וניתן במינון של 4-8 מ"ג אחת ליום, Toviaz‏ (Fesoterodine fumarate) הניתן במינון של 8 מ"ג ליום, Solifenacin succinate הניתן במינון של 5-10 מ"ג אחת ליום וכן Trospium הניתן במינון של 15 מ"ג 3 פעמים ביום או 30 מ"ג אחת ליום. היתרון: הפסקה או הקטנת דליפות, החסרון: תופעות לוואי אנטיכולינרגיות – יובש בפה, טשטוש ראיה ונטייה לעצירות מתגברת.
• במשך השנים ניתנו גם תרופות אנטידכאוניות טריציקליות עקב ההשפעות האנטיכולינרגיות שלהן, לאחרונה תרופות אלו אינן פופולריות
• כאשר מעוניינים להרפות את הסוגר הפנימי כדי לשפר את ההתרוקנות ניתן להשתמש בתרופות חוסמי אלפא (α) כגון Dibenyline‏ (Phenoxybenzamine hydrochloride),‏ Doxazosin ו-Tamsulosin hydrochloride. תופעות הלוואי הן ירידת לחץ דם
• ההיפך – כאשר הסוגר רפה ומעוניינים בשיפור התפקוד – ניתן לתת תרופות מסוג מגרות אלפא (α agonists) – תרופות כגון Pseudoephedrine הנמצאות בתכשירים לשיפור תופעות הלוואי של הצטננות
• כאשר מעוניינים להרפות את פעילות הסוגר החיצוני ניתן להשתמש בתרופות אנטי ספסטיות (Antispastic) כגון Baclofen ו-Dantrium‏ (Dantrolene sodium)

הזרקת טוקסין בוטוליניום

בשנים האחרונות נכנסה לשימוש בארץ הזרקת בוטיליניום טוקסין (Botox) במטרה לגרום להרפיית שריר. ניתן להזריק לשלפוחית או לסוגר בתלות בבעיה. ההזרקה נעשית דרך ציסטוסקופ (Cystoscope) וניתנת לביצוע גם במסגרת מרפאה למעט חולים ספסטיים שצריכים הרפיית שרירים במהלך ביצוע הפעולה.

מנגנון של פעולת הטוקסין: מדכא שחרור אצטילכולין ונוראדרנלין מקצות העצבים ובכך פוגע בהתכווצות הרפלקסיבית של השלפוחית, ובנוסף גם מוריד את שחרור ה-ATP מהאורותליום בתגובה לעליית הלחץ בשלפוחית, כך שהוא עובד גם על מכניזמים סנסוריים וגם מוטוריים. החיסרון של הזרקת החומר: אפקט ההזרקה זמני, 6-9 חודשים, והחומר יקר (ההזרקה הוכנסה לסל התרופות בחולי טרשת נפוצה ופגועי עמוד שדרה).

ניתוחים

• קיימים מספר ניתוחים לצורך שיפור ההתרוקנות או מניעת דליפות:
• כאשר הסוגר ספסטי ומפריע להתרוקנות ניתן (בגברים שלהם ניתן לתת מערכת מאספת) לבצע חיתוך הסוגר או החדרת תותב שמונע את סגירתו (Stent). חיתוך הסוגר הוא ניתוח זמני שיש לחזור עליו אחת למספר שנים
• ניתוחים בגוף השלפוחית עצמה נועדו להגדילה ולמנוע דליפות.
• הניתוחים נקראים Bladder augmentation והם נחלקים למספר סוגים:
• Auto augmentation – ניתוח בו מסירים את רקמת שריר השלפוחית באופן חלקי ואותו אזור גדל והופך לדיברטיקל (Diverticulum). הניתוח מחייב צנתורים לסירוגין לכל החיים
• בניתוח אחר משתמשים בקטע מעי אותו מלבישים על השלפוחית לאחר פתיחתה. המעי אינו מתכווץ ולכן קיבולת השלפוחית גדלה. החיסרון: המעי מפריש ריר, ישנה אפשרות של ספיגה של חומרים מהשתן וכן ישנה סכנה של ממאירות של חלק המעי שבא במגע עם השתן. הניתוח מחייב צנתורים לסירוגין למשך כל החיים
• ניתוחים נדירים יותר הם ניתוחי הטיות מוביל השתן לדופן הבטן, אם לשקית ואם דרך פתח בעור שדרכו ניתן לצנתר לסירוגין

גירוי חשמלי

נוירוסטימולציה (Neurostimulation)[5] – מבוצעת בשלפוחית נוירופתית בעלת כושר כיווץ (פגיעה סופראסקראלית).

המטרה היא להתערב בגירוי המגיע מחוט השדרה הסקראלי וגורם לכיווץ השלפוחית.

בניתוח נחתך העצב התחושתי המוליך מהשלפוחית לחוט השדרה ומוחדר מוליך חשמלי מחוט השדרה אל מתחת לעור הגוף. על ידי גירוי חיצוני מעל האזור שמתחת לעור, השלפוחית מתכווצת ברגע שהחולה מעוניין בכך. מדובר בניתוח נוירוכירורגי מורכב שאינו מבוצע בארץ. נוירומודולציה (Neuromodulation)[6]‏ – הפעלת גירוי חיצוני רציף על העצבוב לשלפוחית. הגירוי משנה את פעולת העצבוב של השלפוחית ובכך מעלה את הקיבולת שלה ומקטין את עצמת ההתכווצות. קיימים מקומות גירוי אחדים על אזור העצבוב הסקראלי – אם באזור הגניטליה ואם באזור הרגל. יש לציין שטיפול זה נעשה רק בפגיעות לא שלמות.

חסימה מכאנית בדרכי שתן

Nephrolithiasis

אבנים נתקעות בדרך כלל בכליות- אבנים בכליות ויקיפדיה.

אבנים בדרכי שתן- renal/ ureteral colic

טיפולים באבנים בכליות ובדרכי השתן

(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL

ureteroscopy

percutaneous nephrolithotomy

הגדלה שפירה של הערמונית /   (bengin prostatic hyperplasia) היפרפלזיה של בלוטת הערמונית

הגדלה שפירה של הערמונית (או שגשוג שפיר של הערמונית) היא אחת הבעיות הרפואיות הנפוצות ביותר אצל גברים מבוגרים. הגדלת הערמונית נצפית בכ-40% מהגברים בשנות ה-50 לחייהם, וכ-70% בשנות ה-60[1].

בלוטת הערמונית מייצרת אצל גברים את נוזל הזרע. היא ממוקמת בצוואר שלפוחית השתן ועוטפת את השופכה. הגדלה שפירה של הערמונית גורמת ללחץ על השופכה, ולתסמינים הנובעים מחסימת מוצא השלפוחית.

תסמינים

• תכיפות במתן שתן (הטלת שתן בתדירות גבוהה).
• דחיפות במתן שתן (צורך מיידי להטלת שתן ללא יכולת להתאפק).
• הטלת שתן תכופה בשעות הלילה (נוקטוריה).
• זרם שתן חלש.
• תחושת חוסר התרוקנות של השלפוחית.
• אי נקיטת שתן (חוסר שליטה על מתן שתן).
• כאבים בעת מתן השתן (דיסוריה).

מהלך המחלה והטיפול בה

• התקדמות המחלה יכולה להתבטא בהדרדרות התסמינים, עצירת שתן, זיהומים בדרכי השתן ופגיעה בכליות. התרופות בהן ניתן לטפל הן חוסמי אלפא ומעכבי האנזים 5-אלפא רדוקטאז.
• חוסמי אלפא (Doxazosin (למשל קדקס), Alfozosin, Tamsulosin, Terazosin) מקלים על התסמינים באמצעות הרפיית השרירים סביב השופכה.
• מעכבי האנזים 5 אלפא רדוקטז (Finasteride, Dutasteride), ההופך טסטוסטרון לדיהידרוטסטוסטרון (DHT) מקטינים בטווח הארוך את גודל הערמונית ובכך מגיעים לתוצאות טובות בשיפור הסימפטומים. שיא פעולת התרופות (הקטנת הבלוטה והשיפור בתסמינים) הוא כעבור מספר חודשים מתחילת הטיפול. הטיפול המשולב בחוסמי אלפא ומעכבי 5 אלפא רדוקטז משלב את יתרונות שתי הקבוצות, ומוריד את שיעורי התקדמות המחלה בגברים בעלי ערמוניות גדולות[2].
• הטיפול הניתוחי המקובל ביותר הוא כריתת הערמונית דרך השופכה. כאשר הערמונית גדולה במיוחד יש לעיתים צורך בניתוח פתוח. לניתוח הקונבנציונלי תופעות לוואי העלולות להיות בלתי הפיכות כמו פגיעה בתפקוד המיני ופגיעה בשליטה על מתן שתן. בשנת 2009 הודיע ירחון האורולוגים האירופאי (European Urological Review) על זיהוי סיבת הגדלת הערמונית ופיתוח שיטת טיפול חדשה לפתרון בעיית הערמונית המוגדלת. הטיפול, פרי פיתוח של צמד רופאים ישראלים (גת וגורן), מבוסס על צנתור דו צדדי המוביל להקטנה משמעותית של הערמונית וכתוצאה מכך לנסיגה בסימפטומים. זאת ללא תופעות הלוואי הידועות של הניתוח הרגיל.

(transurethral resection of the prostate (TURP כריתה של מעבר הערמוניתשל הערמונית (TURP)

https://www.prostate.co.il/prostate-surgery-turp.aspx

(urinary tract infection) זיהום בכליות ודרכי השתן

דלקת בדרכי השתן (באנגלית: Urinary Tract Infection, או בראשי תיבות: UTI) היא מחלה שכיחה הנגרמת בשל הימצאותם של חיידקים בדרכי השתן. חיידקים אלו גורמים לתסמונות שונות כגון צריבה וכאב במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן ולעיתים אף התפתחות של חום וכאבים במותן עקב מעורבות של הכליות במחלה. בעבר גרמה דלקת בדרכי השתן לתחלואה קשה, אך המצאת האנטיביוטיקה הובילה לשינוי מאחר שמחלה זו מגיבה היטב לטיפולים אנטיביוטיים שונים. דלקת בדרכי השתן יכולה להתמקד בדלקת של דרכי השתן התחתונות, או דלקת בשלפוחית השתן, הקרויה גם ציסטיטיס. בנוסף, היא עלולה לערב גם את דרכי השתן העליונות והכליות, מצב הקרוי פיאלונפריטיס. בגלל השוני במבנה האנטומי, דלקת דרכי השתן נפוצה בעיקר אצל נשים – בין 50% ל-80% מהנשים יחוו לפחות פעם אחת בחייהן דלקת בדרכי השתן.

אצל ילדים, דלקת בדרכי השתן מתרחשת בכ- 3% עד 5% מן הבנות, ואצל 1% מן הבנים. אצל בנות, הדלקת לרוב תתרחש עד גיל 5, עם שיא בהיארעות סביב גמילה מחיתולים. לאחר האירוע הראשון של דלקת בדרכי השתן אצל בנות, כשני שלישים מהן תפתחנה אירוע שני תוך שנה וחצי. אצל בנים, מרבית הדלקות בדרכי השתן מתרחשות בשנה הראשונה לחיים, ונפוצה יותר בקרב גברים לא נימולים.

הגדרות

מאחר שישנם תתי-סוגים ותתי-אוכלוסיות ספציפיות תחת ההגדרה הרחבה של דלקת בדרכי השתן, להלן מספר הגדרות הרלוונטיות הן לצורך אבחנה בין מצבים שונים, והן לצורך מתן טיפול רפואי:

באופן כללי, לעיתים ניתן למצוא חיידקים בדרכי השתן אשר אינם גורמים לתלונות כלשהן. מצב זה מכונה בשם בקטריוריה א-סימפטומטית (בקטריוריה פירושה הימצאות חיידקים בשתן, שילוב של "בקטריה" שמלמדת על הימצאות חיידקים ושל "אוריאה", שתן), ומעיד על הימצאות חיידקים בדרכי השתן, אולם מצב זה אינו מלווה בתלונות כלל ומתגלה לרוב בבדיקת שתן אקראית. במקרים אלו לרוב אין צורך בטיפול רפואי, אלא במקרים מסוימים מאד. למשל, הימצאות חיידקים בשתן במהלך הריון מחייבים טיפול כיוון שנמצא קשר בינם ללידה מוקדמת ואף לתמותת תינוקות סביב הלידה והתפתחות של פיילונפריטיס אצל האם.

ניתן להגדיר באופן רחב את המונח דלקת בדרכי השתן כמחלה של דרכי השתן הבאה לידי ביטוי בתסמינים שונים, כגון: שריפה או צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן וכן הלאה. תחת הגדרה רחבה זו יש תתי-סוגים של המחלה:

• ציסטיטיס – דלקת של שלפוחית השתן ודרכי השתן התחתונות.
• פיילונפריטיס – דלקת המערבת את הכליות.
• דלקת פשוטה של דרכי השתן (באנגלית: Uncomplicated UTI) – מוגדרת כציסטיטיס או פיילונפריטיס אצל אישה שאיננה בהריון ואיננה מאושפזת, ללא הפרעות אנטומיות שונות במערכת השתן.
• דלקת מורכבת של דרכי השתן (באנגלית: complicated UTI) – מוגדרת ככל המצבים שאינם תחת ההגדרה של דלקת פשוטה בדרכי השתן.
• דלקת חוזרת של דרכי השתן – מצב המתאפיין בדלקות חוזרות של דרכי השתן, מצב שאינו חייב להיות תחת ההגדרה של דלקת מורכבת של דרכי השתן.
• דלקת בדרכי השתן מתרחשת בכל הגילאים, הן אצל גברים והן אצל נשים. בין גיל שנה עד גיל 50, המחלה נפוצה בעיקר אצל נשים. החל מגיל 50, בעקבות הגדלה שפירה של הערמונית אצל גברים הגורמת לבעיות חסימה בדרכי השתן, יש שכיחות כמעט שווה של דלקות בדרכי השתן אצל גברים ואצל נשים. לעומת זאת, מתחת לגיל שנה יש שכיחות מעט גבוהה יותר אצל תינוקות בנים עקב מומים מולדים במערכת השתן. אצל נשים וגברים מבוגרים יש שכיחות גבוהה במיוחד של בקטריוריה אסימפטומטית, כלומר הימצאות חיידקים בדרכי השתן אולם ללא סימפטומים מיוחדים.

גורמי סיכון

• קיום יחסי מין באופן תדיר
• שימוש בדיאפרגמה עם קוטל זרע (קוטל זרע מכיל חומרים רעילים למיקרו-פלורה של הנרתיק ומעודד התיישבות של חיידקים)
• היסטוריה של דלקות בדרכי השתן
• פוסט-מנופאוזה – אצל נשים שעברו את גיל המעבר, נמצאו גורמי סיכון נוספים להתפתחות דלקת, כגון דליפה בדרכי השתן וסוכרת שמעלה את הסיכון פי 2 עד 3 למול אישה שאינה סוכרתית.
• מום אנטומי או מכני אצל גברים – הסיבה המרכזית לדלקת אצל גברים נובעת מהגדלה שפירה של הערמונית המובילה לבעיות חסימתיות של דרכי השתן ומכאן לדלקות בדרכי השתן.
• גורמי סיכון להתפתחות של פיילונפריטיס כוללים גם הם קיום יחסי מין באופן תדיר, פרטנר חדש לקיום יחסי מין, דלקת בדרכי השתן שאירעה במהלך השנה האחרונה, היסטוריה משפחתית (לאם גם הייתה דלקת בדרכי השתן), סוכרת ודליפה במתן שתן.
• כ-20% עד 30% מהנשים שחוו דלקת בדרכי השתן, יחוו אפיזודה נוספת. במידה והיא מתרחשת בתוך שבועיים מהדלקת הראשונה, לרוב מדובר בחזרה של הדלקת הראשונה ולא בהדבקה מחודשת. בחלק לא קטן מהמקרים יש כמה וכמה הישנויות של הדלקת, והסיכוי לחוות הישנות של הדלקת יורד ככל שעולה מרווח הזמן שעבר מאז הדלקת האחרונה.

סיבות להיווצרות דלקת בדרכי השתן

• במרבית המקרים, החיידקים המביאים להיווצרות הדלקת הם חיידקי מעיים שנדדו לדרכי השתן. נדידת החיידקים מתבצעת באופן עולה: החיידקים מגיעים לפתח השופכה, אשר אצל נשים קרובה יחסית לפתח פי הטבעת, ועולים במעלה דרכי השתן עד הגעתם לשלפוחית השתן ולעיתים עד הגעתם לכליה עצמה. בנוסף, בכל פעולת קיום יחסי מין מגיעים חיידקים לפתח השופכה אצל נשים, אולם אין זה אומר בהכרח כי תתפתח דלקת בדרכי השתן כתוצאה מכך. גורמי הגנה של הגוף, כמו גם הקפדה על השתנה לאחר קיום יחסי מין, למשל, מהווים אמצעי לסילוק חיידקים אלו ולמניעת הדלקת. הגעת חיידקים לדרכי השתן דרך זרימת הדם (כלומר, באופן המטוגני) מתרחשת לעיתים נדירות. היא מתרחשת בפחות מ-2% מן המקרים, ומקושרת להדבקה בחיידקים קשים יותר. מבין החיידקים השכיחים ניתן למנות את הבאים:
• Escherichia coli – החיידק הנפוץ ביותר, המערב כ-75% ועד 90% מן המקרים של דלקת פשוטה בדרכי השתן.
• Staphylococcus saprophyticus – אחראי לכ-5% עד 15% מן המקרים ונמצא בעיקר אצל נשים צעירות.
• חיידקי הסוג Klebsiella, ‏Citrobacter, ‏Proteus, ‏‏Enterococcus ועוד – חיידקים אלו אחראים לשאר המקרים, ושיעורם עומד על בין 5% ל-10% ממקרי הדלקת. בדלקת מורכבת של דרכי השתן, ניתן לראות חיידקים נוספים הגורמים לכך וביניהם – Staphylococcus aureus, ‏Pseudomonas aeruginosa, ‏Morganella morganii ו-Acinetobacter baumannii.
• לזנים שונים של חיידקים יש מאפיינים וירולנטיים (משמע, אלימים) שנמצאו מקושרים ליכולתם של אותם חיידקים לגרום לפיילונפריטיס למשל. כך, אצל בזנים מסוימים של אי קולי נמצא חלבון הקרוי p-fimbriaee, חלבון דמוי שערה, אשר מסוגל לעבור אינטראקציה עם תאי כליה ונמצא קשור להתפתחות של פיילונפריטיס.
• לחלק מן החיידקים מתפתחת עמידות באזורים שונים בעולם. למשל, לאי קולי יש כיום זנים עמידים ביותר מחמישית מן המקרים לטיפול באנטיביוטיקה מסוג trimethoprim sulfamethoxazole (שמות מסחריים בישראל: רספרים, ספטרין, דיספטיל).

גנטיקה

• קיים קשר מוכח בין דלקות בדרכי השתן לגנטיקה, בעיקר אצל נשים החוות אירועים חוזרים של דלקות בדרכי השתן. נשים עם אירועים חוזרים של דלקות לרוב היו בעלות היסטוריה משפחתית עם אם שגם לה היו דלקות בדרכי השתן ולרוב חוו זאת בגיל צעיר יחסית (טרם גיל 15). הסיבה לכך היא ככל הנראה התיישבות עיקשת של חיידקי אי קולי בנרתיק וכן יכולת קשירה מוגברת של החיידקים לאפיתל של דרכי השתן.
• נמצאו מוטציות שונות המקודדות לרצפטור לאינטרלוקין 8, המקושרות לעליה בשכיחות של פיילונפריטיס ודלקות בדרכי השתן.

הסתמנות קלינית

• בקטריוריה אסימפטומטית – במצב זה, האבחנה נערכת באמצעות בדיקת שתן אשר נעשתה באופן אקראי והראתה קיומם של חיידקים בשתן.
• דלקת של שלפוחית השתן, ציסטיטיס – הסימפטומים הקלאסיים כוללים כאב בעת מתן שתן (דיסאוריה), תכיפות בהשתנה ודחיפות במתן שתן (תחושה ש"דחוף" להטיל שתן). השתנה לילית (נוקטוריה), היסוס בעת מתן שתן, כאב או אי נוחות באזור האגן או מעל האגן ודם בשתן אף הם ממצאים מתועדים נוספים. במידה ויש כאב במותן או בגב, או כאשר יש חום, זהו לרוב סימן לכך שיש מעורבות של דרכי השתן העליונות ופיילונפריטיס.
• פיילונפריטיס – במצב של פיילונפריטיס שאיננו חמור, לעיתים יהיה חום נמוך וכן כאב בגב או במותן. פיילונפריטיס חמור ילווה לרוב בחום גבוה, בחילות, הקאות וכאבים במותן. במרבית המקרים הסימפטומים יתחילו באופן חריף, ולא תמיד ילווו בתלונות הקשורות לדלקת בשלפוחית השתן. החום הוא המאפיין העיקרי המבדיל בין פיילונפריטיס לבין דלקת פשוטה של שלפוחית השתן, והוא לרוב גבוה ועובר בתום 72 שעות מתחילת הטיפול. אצל חולי סוכרת, מלווה פיילונפריטיס בסיבוכים נוספים, אחד מהם נקרא Emphysematous pyelonephritis, מצב בו יש ייצור של גז ברקמות הכליה וברקמות מסביב לכליה. לעיתים עלול להתפתח אבצס – יש לחשוד בכך כאשר החום ממשיך או יש נוכחות עיקשת של בקטרמיה (חיידקים בדם) למרות טיפול אנטיביוטי. חולים הסובלים גם מאבנים בדרכי השתן, ובעיקר מחסימת אגן הכליה על ידי אבן, מצב הנגרם על ידי אבן staghorn, מועדים יותר לפתח פיילונפריטיס קסנטוגרנולומטוטי: מצב המאופיין על ידי הרס מוגלתי של רקמת הכליה והמחייב את הסרתה. אצל תינוקות, פיילונפריטיס יכול להסתמן כהפרעה בהאכלה, עצבנות וירידה במשקל, כאשר חום אצל ילדים קטנים ללא מוקד ברור לחום (כגון, למשל, דלקת ריאות) צריך להחשיד לקיום פיילונפריטיס ועל כן יש לקחת בדיקות שתן בכל מקרה כאמור.

אבחנה

• בדלקת פשוטה של שלפוחית השתן, תלונות על כאב בהשתנה, דחיפות או תכיפות בהשתנה לרוב יכוונו לאבחנה וללא צורך בנטילת תרבית שתן. עם זאת, מחלות מין שונות כגון זיבה, כלמידיה, מחלות מיקופלזמתיות וטריכומוניאזיס, גורמות לתסמינים דומים לאלו של דלקות בדרכי השתן. אי לכך, חשוב לאבחן מצבים אלו ולטפל בהם גם.
• בכל המצבים האחרים שאינם מוגדרים תחת דלקת פשוטה של שלפוחית השתן (כלומר מצבים של פיילונפריטיס, דלקת אצל נשים בהריון, נשים הנמצאות בסיכון למחלות מין, גברים או חולים עם קתטר למשל) יש לבצע תרבית שתן ובדיקת שתן כללית ולטפל בהתאם. אצל גברים קיימת חשיבות נוספת לכך, היות שלעיתים התסמינים הקליניים קשורים בדלקת כרונית של הערמונית, אשר לרוב איננה קשורה לזיהום חיידקי ולכן טיפול אנטיביוטי לא בהכרח יעזור.

אמצעים לאיבחון

• כלים אבחנתיים נוחים לשימוש הם סטיק שתן (urine dipstick) וביצוע בדיקת שתן כללית, כמו גם תרבית שתן לאישוש ממצאים חיידקיים:
• סטיק שתן – בסטיק שתן ניתן לראות ניטריטים המעידים על פעילות של חיידקי מעיים (חיידקי מעיים הם היחידים אשר יכולים להפוך ניטראט לניטריט). עם זאת, לא תמיד ניתן לאתר ניטריטים גם כאשר יש עדות לחיידקי מעיים בדרכי השתן. מצב זה מתרחש אצל נשים אשר צורכות הרבה נוזלים וכתוצאה מכך מטילות שתן תכופות, באופן שאינו מאפשר לניטריטים כאמור להצטבר. כדי לאתר את האנזים אשר הופך ניטראט לניטריט ניתן להשתמש במבחן הקרוי leukocyte esterase test. ממצאים של ניטריט או מבחן חיובי לאנזים עצמו מעידים על אבחנה ("תוצאה חיובית"). דם בשתן גם יכול לשמש כאבחנה של דלקת בדרכי השתן. סטיק שתן שהוא שלילי הן לניטריטים והן לקיום האנזים ("תוצאה שלילית") יכול להעיד על הסבר אחר לסימנים הקליניים שמציגים החולים ולכן יש במצב זה לקחת תרבית שתן ובדיקת שתן כללית.
• בדיקת שתן כללית – בדיקה זו מגלה נוכחות של תאי דם לבנים בכמעט כל המקרים של דלקת בשלפוחית השתן בנוסף להמטוריה (דם בשתן) בכ-30% מן המקרים.
• תרבית שתן – הימצאות של חיידקים בתרבית שתן נחשבת ל-gold standard באבחנה של דלקת בדרכי השתן. עם זאת, לא ניתן לקבל תוצאות של תרבית במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הגעת החולים ולעיתים אבחנה מדויקת דורשת יממה נוספת. אצל ילדים, קיום מעל 100,000 מושבות של חיידק, או מעל 10,000 מושבות חיידק עם קליניקה מתאימה- מהווה אבחנה של דלקת בדרכי השתן. אצל תינוקות, קיים קושי לקחת תרבית שתן וניתן להשתמש בקתטר שתן או בשקית המוצמדת לחיתול.

ureterovesical reflux

הדמיה – הדמיית דרכי השתן לאיתור ureterovesical reflux

• באמצעים שונים נעשית בעיקר אצל ילדים עם דלקות בדרכי השתן, כאשר מטרת הדמיה תהיה בחינת מומים אנטומיים (כגון רפלוקס) המביאים לעליה בסיכון לדלקות חוזרות ולהצטלקות רקמת הכליה כתוצאה מכך. כך למשל, אצל ילדים הסובלים מפיילונפריטיס יש לבצע אולטרא-סאונד של דרכי השתן כדי לשלול הפרעות שונות, הגדלת אגני הכליה ומומים מסוימים. בדיקה נוספת קרויה VCUG- voiding cystourethrogram (אנ') – בה ניתן להעריך קיום של רפלוקס של דרכי השתן, והיא נעשית במקרים בהם יש יותר מאירוע אחד של דלקת בדרכי השתן או קיום של פיילונפריטיס אצל ילדים. ברוב המקרים בדיקה זו מזהה VUR, רפלוקס של דרכי השתן (אנ'), אשר גרמה להתהוות הדלקת. US הוא כלי דימות פחות מדויק מה- VCUG, ומזהה רק 40% ממקרי הרפלוקס, ועל כן גם כאשר ה- US נורמלי לא ניתן לשלול רפלוקס של דרכי השתן. בדיקה המאפשרת לזהות פיילונפריטיס וכן מהווה אמצעי להערכת מידת הנזק לכליה, קרויה בדיקת מיפוי כליות- DMSA (אנ') . בדיקה זו לרוב מבוצעת בנוכחות רפלוקס מאובחן של דרכי השתן, כאמצעי להעריך האם יש הצטלקות כלייתית. ממצאים נורמליים בבדיקה זו מצביעים על כך שככל הנראה אין הצטלקות כלייתית.

דלקת בדרכי השתן- טיפול

• דלקת בשלפוחית השתן
• קיימות מספר אפשרויות לטיפול בדלקת פשוטה של שלפוחית השתן:
• טיפול קו ראשון: מתן טרימטופרים-סולפמתוקזול (TMP-SMX, שם מסחרי לדוגמה, רספרים), טבליה אחת פעמיים ביום למשך 3 ימים, כשלתרופה זו יעילות גבוהה יחסית בטיפול. תופעות לוואי אפשרויות יכולות לכלול פריחה, גרד, בחילות, הקאות והפרעות בספירת הדם. טיפול קו ראשון נוסף הוא מתן ניטרופוראנטואין (שם מסחרי בישראל: מקרודנטין). המינון הוא 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 5 ימים עד שבוע. יעילותו גבוהה אולם מעט פחות מאשר TMP-SMX. תופעות לוואי יכולות לכלול בחילות וכאבי ראש. תרופה זו איננה מגיעה למינונים גבוהים ברקמות ולכן לא ניתן להשתמש בה במידה ומדובר בפיילונפריטיס.
• טיפול קו שני: יכול להתבצע על ידי תרופות ממשפחת הפלורוקינולונים, תרכובות בתא-לקטמיות, פוספומיצין. פוספומיצין למשל ניתן בפעם אחת (3 גרם), פלורוקינולונים הניתנים לרוב למשך 3 ימים (שמות מסחריים: ציפרופלוקסצין, ציפרודקס, לבופלוקסצין, אופלוקסצין וכדומה). הטיפול בקינולונים נפוץ ויעיל יחסית לטיפול בדלקת פשוטה של שלפוחית השתן, עם זאת הבעיה בשימוש בתרופות אלו היא התפתחות של עמידות חיידקים אליו, עליה בהתפרצות של חיידק מסוג קלוסטרידיום דפיצילה בבתי חולים, ועליה בשכיחות של קרע גיד אכילס אצל מבוגרים. ההמלצה היא לטפל בפלורוקינולונים רק במצבים בהם לא הייתה תגובה לטיפול מקו ראשון.
• בנוסף לטיפול האנטיביוטי, מקובל לתת טיפול אנלגטי (הפחתת כאב) בדרכי השתן- התרופה phenazopyridine (הידועה בארץ בשם "סדורל") היא תרופה אנלגטית המשמשת לצורך הפחתת הכאב הנלווה להשתנה בעת דלקת בדרכי השתן. אמצעים נוספים להפחתת כאב כוללים קומבינציות של תרופות אחרות הפועלות במנגנונים נוספים.
• אצל נשים בהריון – ניטרופורנטואין, אמפיצילין וצפלוספורינים הוכחו כבטוחים יחסית לשימוש במהלך ההריון, אם כי נמצא קשר מסוים שטרם הוכח בין שימוש בניטרופורנטואין לבין מומי לידה שונים. בכל מקרה, אין לתת תרכובות סולפה (כמו ב- TMP-SMX) או פלורוקינולונים אשר מקושרים עם טרטוגניות לעובר, ועל כן טיפולי הבחירה הם אמפיצילין וצפלוספורינים.
• אצל גברים- מאחר שבלוטת הערמונית אף היא מעורבת במרבית מקרים של דלקות בדרכי השתן, המטרה תכלול גם טיפל בה. במרבית המקרים, מומלץ מתן טיפול אנטיביוטי בין 7-14 ימים על ידי פלורוקינולון או TMP-SMX. במידה ויש דלקת כרונית של הערמונית שהיא חיידקית, לעיתים יש צורך בטיפול אנטיביוטי למשך חודש עד חודש וחצי.

פיילונפריטיס (אנ')

• פלורוקינולונים: התפתחות של עמידות ל- TMP-SMX במצבים של פיילונפריטיס הביא לכך שכיום הקו הראשון בטיפול בפיילונפריטיס אצל מבוגרים הוא פלורוקינולונים. לא תמיד יש צורך באשפוז וניתן לתת את התרופות בבליעה- נמצא כי נטילת ציפרופלוקסצין למשך שבעה ימים במקרים של פיילונפריטיס פשוט יעיל במסגרת טיפול בבית ולא תחת אשפוז.
• טיפול על ידי TMP-SMX (למשך 14 יום) יעיל אף הוא למקרים של פיילונפריטיס שאיננה מורכבת, זאת במידה והחיידק רגיש לטיפול זה. ניתן לתת בנוסף צפטריאקסון תוך ורידית בתחילת הטיפול במידה ולא ידועה הרגישות של החיידק.
• אופציות נוספות לטיפול תוך ורידי כוללות טיפול באמינוגליקוזידים, צפלוספורינים וקרבפנם.
• שימוש באנטיביוטיקה ממשפחת הפניצילינים והכוללת בנוסף מעכב של בטא לקטאמאז (למשל, טזוצין, אוגמנטין וכו') יכולה להיות אצל חולים הכוללים סיפור חוזר של פיילונפריטיס או טיפול שנעשה לאחרונה.
• אצל ילדים, יש לתת טיפול בן 10-14 יום למקרים של פיילונפריטיס. ילדים מיובשים, שמקיאים, או שאינם מסוגלים לשתות, וכן תינוקות בני פחות מחודש או כאלו שיש אצלם חשד לאורו-ספסיס, צריכים להיות מאושפזים לצורך קבלת נוזלים תוך ורידית ואנטיביוטיקה תוך ורידית. הטיפול האנטיביוטי הניתן לילדים כולל צפטריאקסון, או אמפיצילין, בשילוב עם אמינוגליקוזיד כגון גנטמיצין הוא השילוב המועדף. ניתן להחליף צפטריאקסון הניתן תוך ורידית בצפלוספורין מדור שלישי כגון cefixime, הניתן דרך הפה- PO. באופן כללי יש לנסות ולהימנע ממתן פלורוקינולונים לפני גיל 17, היות שהוא מביא לנזק לרקמת הסחוס אצל ילדים. שימוש בפלורוקינולונים ניתן במקרים מיוחדים- כגון במצבים בהם יש זיהום עם פסאודומונס בעיקר אצל ילדים החולים בציסטיק פיברוזיס.

דלקת מורכבת של דרכי השתן

• הטיפול במצבים של דלקת מורכבת בדרכי השתן- Complicated UTI, צריך להיעשות באופן אינדיבידואלי. בכל אופן, מצבים קשים הכוללים למשל פיילונפריטיס קסנטוגרנולומטוטי מחייבים ביצוע ניתוח נפרוקטומי (כריתת הכליה הפגועה). במצבים של פיילונפריטיס אמפיזמטוטי אשר מתרחש אצל חולי סוכרת בעיקר, ניתן לשקול בשלב הראשון ניקוז דרך העור ובהמשך ניתוח להסרת הכליה.
• מניעת דלקות חוזרות בדרכי השתן
• דלקות חוזרות בדרכי השתן נפוצות בקרב נשים בגיל הפוריות, ולעיתים יש צורך בטיפול מונע במידה והישנות זו מפריעה לאורח החיים הרגיל. אין סף מקובל להתחלת טיפול מונע, שניים או יותר אירועים של דלקת בדרכי השתן בשנה אינם קריטריונים מוחלטים לתחילת טיפול ויש לבחון את העדפות המטופלת בהקשר זה.
• ישנן שלוש אסטרטגיות מקובלות לטיפול מונע:
• טיפול מתמשך – סוג טיפול זה כולל מינון נמוך של TMP-SMX, פלורוקינולון או ניטרופורנטואין. לרוב הטיפול ניתן למשך חצי שנה ואז מופסק, כשבשלב זה בו מופסק הטיפול, יורדת השכיחות לדלקות חוזרות בדרכי השתן.
• טיפול שלאחר קיום יחסי מין – טיפול במינון נמוך של TMP-SMX, פלורוקינולון או ניטרופורנטואין. טיפול שהוא patient-initiated – טיפול זה כולל אספקה של אמצעי בדיקה ותרופות לחולים עצמם לתחילת טיפול עצמאי ברגע שמופיעים התסמינים.

(prostatitis) דלקת של בלוטת הערמונית

דלקת הערמונית היא מחלה שכיחה הן במרפאה האורולוגית והן אצל רופאי המשפחה. אף שבעבר נחשבה מחלה זו למחלה של אנשים צעירים, המידע האפידמיולוגי שנצבר מראה כי בכל הגילאים סובלים ממחלה זו. קיימות 4 קבוצות של דלקת הערמונית: דלקת ערמונית חריפה, דלקת ערמונית מתמשכת (Chronic), תסמונת האגן הדואב ודלקת ערמונית דלקתית א-תסמינית. בכל מקרי דלקת ערמונית חריפה וכקו ראשון בדלקת ערמונית מתמשכת זיהומית או דלקת ערמונית מתמשכת דלקתית יש לתת טיפול אנטיביוטי. חולי דלקת ערמונית מתמשכת צריכים לבצע את מבחן שתי הכוסות ו/או מבחן 4 הכוסות. אם מדבר בכאב ממושך משמעותי ניתן לשקול הפניה למרפאה המתמחה בטיפול בכאב מתמשך.

אפידמיולוגיה

• דלקת ערמונית היא מחלה שכיחה הן במרפאה האורולוגית והן אצל רופאי המשפחה. בארה"ב מוערך כי בשנה יש 2 מיליון ביקורי מרפאה בשל מצבים הקשורים בדלקת ערמונית.
• כ-5% מהחולים הנבדקים על ידי אורולוג בקהילה פנו לטיפול עקב דלקת ערמונית ו-8% מהביקורים במרפאה האורולוגית מוקדשים למצבי דלקת ערמונית. יתרה מזאת, דלקת הערמונית היא האבחנה האורולוגית השכיחה ביותר בקרב גברים הצעירים מגיל 50 והשלישית בשכיחותה בקרב גברים מבוגרים מ-50 (הגדלה שפירה של הערמונית וסרטן הערמונית שכיחים יותר בקרב אוכלוסייה זו) (1).
• קיים קושי לאמוד את אחוז הגברים שסבלו במהלך חייהם מדלקת הערמונית. מספר מחקרים שניסו לאמוד את היקף התופעה העלו כי שכיחות דלקת ערמונית בגברים בני גיל 50-20 היא כ-5% (2) והיארעות המחלה במהלך כל החיים היא כ-16%-9%. אולם, התסמינים אינם קבועים במשך הזמן ובטווח של שנה התסמינים נעלמים או משתפרים ב-50%-33% מהחולים (4,3).
• אף שבעבר נחשבה מחלה זו למחלה של אנשים צעירים, המידע האפידמיולוגי שנצבר מראה כי בכל הגילאים סובלים ממחלה זו. ייתכן שבגילאים מבוגרים יותר התסמינים מיוחסים להגדלה שפירה של הערמונית.

אטיולוגיה

זיהום חיידקי

• מתגים גרם שליליים: אלו הם המרענים (Pathogens) השכיחים בדלקת ערמונית חריפה ובקבוצה 2 של דלקת ערמונית מתמשכת. איסכריה קולי (Escherichia coli) הוא המחולל ב-85%-60% מהמקרים (11). זני קלבסיאלה (Klebsiella), ‏זני פסאודומונס אירוגינוזה סרטיה (Pseudomonas aeruginosa serratia),‏ כמו גם אנטרובקטר אירוגנס (Enterobacter aerogenes) הם כ-15% מהזיהומים. גם אנטרוקוקים (Enterococci) זוהו כמחוללי דלקת ערמונית.
• מתגים גרם חיוביים: קיים ויכוח לגבי יצורים גרם חיוביים המהווים חלק מאוכלוסיית החיידקים הטבעית של השופכה ויכולתם לגרום לזיהום בערמונית: סטפילוקוקים זהובים וקואגולאז-שליליים (Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci), סטפילוקוק ספרופיטיקוס (Staphylococcus saprophyticus), סטרפטוקוקים המוליטיים (Hemolytic streptococci).
• מתגים אל-אווירניים (Anaerobe): תפקידם בדלקת ערמונית עדיין לא ברור.
• זני קורינבטריום (Corynebacterium): אינם נחשבים למחוללי דלקת ערמונית. קיים קושי בתירבותם. כמו לגבי חיידקים גרם חיוביים, קיימים מחקרים שמראים שיפור קליני לאחר הכחדה של חיידק כזה שצמח בתרבית מהפרשת ערמונית (EPS,‏ Expressed Prostatic Secretion).
• כלמידיה טרוכמטיס (Chlamydia trachomatis): קיים מידע סותר לגבי אפשרות שמרען זה גורם לדלקת ערמונית. בדיקות תגובה חיסונית מראות שכיחות גבוהה של נוגדן לכלמידיה בחולי דלקת ערמונית (IgA בנוזל ערמונית). חוקרים אחרים הצליחו לתרבת כלמידיה מהפרשת ערמונית של חולי דלקת ערמונית מתמשכת בשיעור המגיע ל-50% (12), אולם חוקרים מצאו תוצאות סותרות. קיימת מחלוקת לגבי יכולתו וחשיבותו של מרען זה בגרימת דלקת ערמונית.
• אוראפלזמה אוראליטיקום (Ureaplasma urealyticum): גם לגבי מרען זה חלוקות הדעות. אוראפלזמה יכול לגרום לדלקת שופכה, אך יכול גם להיות א-תסמיני. חלק מהחוקרים מצא כי שיעור הקרוב ל-8% מחולי דלקת ערמונית סובל מזיהום במרען זה, אך אחרים חלקו על הממצאים ועל חשיבותם.

גורמי סיכון לזיהום

• פימוזיס (Phimosis), מגע מיני פי-טבעתי נחדר, צנתר שופכה ופעולות חודרניות בגישה תוך שופכתית – כל אלו נחשבים לגורמי סיכון לדלקת ערמונית על רקע זיהומי.
• הפרעה חסימתית במתן שתן
• הפרעה אנטומית (פימוזיס, היצרות שופכתית, הגדלה שפירה של הערמונית ועוד) או הפרעה תפקודית במתן שתן יגרמו למתן שתן בלחצים תוך שלפוחיתיים גבוהים. נמצא כי מצבים אלו קשורים בהתפתחות דלקת ערמונית מתמשכת.
• החזר תוך-ערמוניתי (Intraprostatic ductal reflux)
• כניסה של שתן מזוהם לצינוריות של הערמונית, היא מנגנון שיש חוקרים הסבורים שגורם לדלקת הערמונית. הצינוריות של האזור ההיקפי בערמונית חשופים יותר להחזר (13). אבנים בערמונית בגבול שבין האזור המרכזי להיקפי, מקורן תמיד בשתן ולמעשה הן עדות לקיום החזר זה. יש הטוענים כי זיהום שנמצא באבנים אלו ואינו ניתן להכחדה באמצעות אנטיביוטיקה מהווה סיבה לדלקת ערמונית מתמשכת. שכיחות אבני ערמונית גבוה יותר בחולי דלקת ערמונית (14).

שינויים במערכת חיסון

מחקרים הראו כי תגובה חיסונית ברקמת הערמונית לזיהום היא שכיחה וכוללת הפרשת נוגדנים וציטוקינים (Cytokines). רמתם גבוהה בזמן הזיהום ויורדת כאשר הטיפול האנטיביוטי משתלט על המחלה. מנגנון חיסוני לדלקת ערמונית מתמשכת הוצע במספר מחקרים. לפי השערה זו, חלק ממקרי דלקת ערמונית מתמשכת נגרמים מדלקת אוטואימונית (Autoimmune), כאשר אנטיגן (Antigen) של רקמת הערמונית מותקף על ידי מערכת החיסון. בין האנטיגנים שהוצעו כמטרה אפשרית, נמצא גם אנטיגן סגולי של הערמונית. ציטוקינים שנמצאו מוגברים ומלמדים על אפשרות של דלקת אוטואימונית כוללים את IL-10, IL-1β, TNF-α. ממצאים אלו נמצאו גם בדלקת ערמונית בקבוצה 3B.

דלקת כימית

השערה זו גורסת כי על ידי החזר של שתן לתוך רקמת הערמונית, השתן וחליפים (Metabolites) רעילים שהוא מכיל גורמים לתגובה דלקתית של הרקמה.

השערות אחרות

• חוקרים רבים העלו מספר רב של אפשרויות לגבי האטיולוגיה של תסמונת כאב אגני מתמשך בהם:
• אפשרות שמדובר בדלקת שלפוחית שתן בינרקמתית (Interstitial cystitis) (תסמונת של כאב אגני הנפוצה בנשים).
• כאב ממקור שריר-שלד של שרירי רצפת האגן: חוקרים אלו מאמינים כי מקור הכאב באזורי עיגון שרירי האגן לעצמות האגן.
• אחרים אף העלו השערה שמדובר בכאב עצבי על רקע של הילכדות עצב הפודנדל (Pudendal nerve entrapment).
• אחרים העלו חשד כי סיבות נפשיות הן בבסיס תסמונת כאב אגני, אם כי קשה לאמוד בחולי מחלה מתמשכת זו אם פגיעה נפשית היא סיבה או תוצאה. על כל פנים, מחקרים הראו כי חולים אלו סובלים מתסמונת דיכאונית בשיעור גבוה יותר.
• לבסוף, הועלו השערות לגבי עירוב של כמה מהגורמים שתוארו לעיל כסיבה אפשרית להתפתחות תסמונת כאב אגני כרוני.

קליניקה

כיום מקובל לסווג דלקת ערמונית לפי הנחיות המכון הלאומי לבריאות (NIH, ‏National Institutes of Health) ‏(5). לפי סיווג זה קיימות 4 קבוצות של דלקת הערמונית:

• קבוצה 1: דלקת ערמונית חריפה (Acute bacterial prostatitis) – מצב שבו יש זיהום כללי חריף של הערמונית. זה מצב הכולל בתוכו זיהום של דרכי שתן תחתונות (תרבית שתן חיובית) ובד"כ החולה במצב של אלח דם. בבדיקת הפרשת ערמונית מדובר בנוזל מוגלתי (תאי דלקת בבדיקה מיקרוסקופית) עם צמיחה חיובית של חיידקים, לרוב מתגים גרם שליליים. בבדיקה גופנית הערמונית תפוחה ורגישה מאוד למגע. מצב זה יכול להסתבך בהיווצרות מורסה בערמונית או עצירת שתן חריפה. חשוב לאבחן חולה במצב זה. אומנם אין מדובר במצב שכיח, אך השלכות המחלה וחומרתה משמעותיים. התסמינים החשובים בה כוללים חום גבוה ומצב קליני המתאים לאלח דם, כאב מאחורי עצם החיק (Retropubic) ובחיץ הנקבים (Perineum) עם הקרנה לפין, הפרעות במתן שתן הכוללות הפרעות חסימתיות (שארית שתן גדולה – עד עצירת שתן, זרם שתן חלש ומקוטע) והפרעות רגיזות (תכיפות, דחיפות, השתנה לילית וכאב במתן שתן). כ-5% מהחולים המתייצגים עם מחלה חריפה יכולים בהמשך לפתח מחלה מתמשכת.
• קבוצה 2: דלקת ערמונית חיידקית מתמשכת (Chronic bacterial prostatitis) – במצב זה החולה מתלונן על כאב אגני ללא חום. הערמונית רגישה למגע, אך פחות מבקבוצה 1. החולה אינו במצב של אלח דם ותרביות השתן יכולות להיות עקרות. בבדיקת ההפרשה של הערמונית מדובר בהפרשה דלקתית עם צמיחה של חיידקים (מתגים גרם שלילים). לחולים אלה יש עבר של זיהומים חוזרים בדרכי השתן. חולים אלו סובלים מתסמונת כאב אגני מתמשך כפי שתפורט בהמשך ואולם בשונה מחולי תסמונת זו, בקבוצה 2 יש שכיחות מוגברת של זיהומים חוזרים בדרכי שתן ובתרביות של הפרשה של ערמונית יש צמיחת חיידק. סך הכל כ-15%-5% מחולי דלקת ערמונית מתמשכת יימצאו בקבוצה זו. בחולים אלו טיפול אנטיביוטי יכול לרפא את המחלה (6).
• קבוצה 3: תסמונת כאב אגני מתמשך או תסמונת האגן הדואב (CPSS, ‏Chronic Pelvic Pain Syndrome) – קבוצה זו נחלקת לשני תת-קבוצות:
• קבוצה 3A: ‏CPPS דלקתי – תלונות מתמשכות של כאב אגני ותסמינים נלווים עם תרביות שתן והפרשת ערמונית עקרות. אולם, בהפרשה של הערמונית ו/או בנוזל הזרע יש ריבוי תאי דלקת.
• קבוצה 3B: ‏CPPS לא דלקתי – התסמינים כמו בקבוצה 3A, אך ללא כל ממצא מעבדתי של זיהום או דלקת.
• ההתייצגות הקלינית של החולה בקבוצה זו זהה בשתי תת-הקבוצות (3A,3B) המרכיבות אותה. התסמין המרכזי הוא של כאב חיץ הנקבים ומעל לעצם החק המקרין לפין ויכול להקרין גם לאשכים, למפשעה ולגב התחתון. חלק מהחולים מתלוננים על כאב בזמן שפיכת זרע או מיד לאחר מכן. כמו כן, סובלים החולים מתסמינים רגיזים וחסימתיים במתן שתן. איכות החיים של חולי תסמונת כאב אגני מתמשך היא ירודה באופן דומה למחלות מתמשכות משמעותיות אחרות (סוכרת או אי ספיקת לב קשה). כדי לעקוב אחר איכות החיים של החולים ולזהות שיפור או החמרה במשך הזמן או בעקבות טיפול קיימים מספר שאלוני איכות חיים ייעודיים לחולי תסמונת כאב אגני מתמשך (9-7).
• קבוצה 4: דלקת ערמונית דלקתית א-תסמינית (Asymptomatic inflammatory prostatitis) -כשמה כן היא, החולה ללא תלונות. גילוי מקרי בבדיקת מעבדה או פתולוגיה. חולה חופשי מתסמינים, אך בהפרשה של ערמונית או ברקמת ערמונית שנדגמה מסיבות אחרות נמצאה עדות לדלקת או לזיהום. לפתולוג תיראה דלקת ערמונית כהסננה לימפוציטרית (Lymphocytic) של המשתית בסמוך לאוניות הערמונית (Prostatic acini).‏ דלקת ערמונית גרעינומתית (Granulomatous prostatitis) היא סוג של דלקת שנראית לעתים ברקמת הערמונית לרוב לאחר ניתוח ערמונית או שטיפות Immucyst‏ (BCG, ‏Bacillus Calmette–Guérin) לשלפוחית בחולי שאת השלפוחית. כהתייצגות של שחפת בדרכי שתן זהו מצב נדיר ביותר.

• אבחנה
• בכל חולה דלקת ערמונית יש לבצע בדיקה גופנית וסיפור מחלה.
• בדיקה גופנית
• בדיקת חלחולת: בדלקת ערמונית חריפה הערמונית בצקתית ותפוחה. היא רגישה מאוד למגע. במצב זה אין לבצע עיסוי ערמונית וניסיון להוצאת הפרשה מערמונית. בקבוצות 2 ו-3 של דלקת ערמונית מתמשכת תגלה בדיקת חלחולת רק רגישות מסוימת למגע. יש לוודא שטרם ביצוע הבדיקה נלקחה בדיקת שתן לתרבית. בסיום הבדיקה יש לבצע עיסוי ערמונית ולאחריה לקחת בדיקת שתן נוספת לתרבית.

ציטולוגיה ותרביות

• בדלקת ערמונית חריפה תדגים בדיקת שתן לכללית ולתרבית תאי דלקת וצמיחת חיידק מרעני. ביצוע עיסוי ערמונית עלול להחמיר את מצבו של החולה. כדי לברר חולי תסמונת כאב אגני מתמשך יש צורך לבצע בירור חיידקי של השתן ושל הפרשת ערמונית. קיימים שני מבחנים לצורך כך:
• הראשון – מבחן 4 הכוסות שתואר לראשונה ב-1968 ע"י Meares ו-Stamey, מיועד לזהות מחלות מין (STDs, ‏Sexually transmitted diseases) של השופכה, זיהום של הערמונית או זיהום בשלפוחית. דגימת 10 סמ"ק שתן של תחילת מתן שתן (VB1, ‏Voided Bladder) נלקחת לתרבית ומייצגת זיהום של השופכה (מחלת מין). דגימת השתן שלאחר מכן מייצגת זיהום בשלפוחית (VB2). בהמשך מתבצע עיסוי ערמונית ודגימת הפרשה מהשופכה, ה-EPS שמייצגת את ההפרשה מהערמונית. מיד לאחר מכן נלקחים 10 סמ"ק ראשונים של שתן (VB3) וגם הם מייצגים זיהום של הערמונית. כל הדגימות נשלחות לתרבית ולבדיקה מיקרוסקופית.
• בקבוצה 2 של דלקת ערמונית מתמשכת הן המשטח והן התרבית מדגימות EPS ו-VB3 חיוביים.
• בקטגוריה 3A המשטח מ-EPS ומ-VB3 חיובי לתאי דלקת, אך התרביות שליליות.
• אם תרביות VB1,2 חיוביות, יש לטפל קודם במחלת המין או בדלקת שלפוחית השתן ורק לאחר מכן לבצע שוב תבחין, שכן במצב זה אין משמעות לדגימות חיוביות מנוזל הערמונית.
• מבחן 4 הכוסות אינו מבוצע בד"כ שכן הוא מסורבל. במקומו נהוג לבצע את מבחן שתי הכוסות. במבחן זה נלקחת דגימת שתן לפני עיסוי ערמונית (מייצגת תרבית שתן מהשלפוחית) ולאחריו (מייצגת תרבית מנוזל ערמונית). דלקת ערמונית לסוגיה תאובחן כאשר הדגימה הראשונה שלילית והשנייה חיובית. אם מבחן שתי כוסות חיובי, יש לבצע את מבחן 4 הכוסות שכן מבחן שתי הכוסות הוא בדיקת סקירה שמטרתה לסנן את החולים השליליים.
• תרבית משטח נוזל זרע – יש הממליצים לבצע גם בדיקה זו אם כי לא ברור מה ערכה בחולי דלקת ערמונית מתמשכת (10).
• שתן לציטולוגיה – יש לקחת בכל חולה עם תסמינים רגיזים (צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות ללא עדות לדלקת או לזיהום), שכן האבחנה המבדלת כוללת את סרטן השלפוחית.
• על-שמע שארית שתן
• מומלץ במיוחד בחולי דלקת ערמונית חריפה שלעתים מצויים בעצירת שתן.
• אורודינמיקה ובדיקת זרימת השתן – (and flowmetry ‏ Urodynamic testing)
• חוץ מכאב, לרוב חולי תסמונת כאב אגני יש תלונות רגיזות וחסימתיות במתן שתן. יש חוקרים הממליצים על ביצוע בדיקות אלו כדי לשלול אטיולוגיה אחרת לתלונות. מספר מחקרים תיארו הפרעות שונות במתן שתן בחולים שעקב תלונותיהם אובחנו כחולי דלקת ערמונית מתמשכת. אולם, לא מעט חוקרים סבורים כי אין ערך לבדיקות אלו בבירור חולה עם תסמונת כאב אגני מתמשך.
• ציסטוסקופיה (Cystoscopy)
• בהתאם לחשד קליני יש לשקול ביצוע ציסטוסקופיה כדי לשלול בעיות הניתנות לפתרון ניתוחי (היצרות שופכה, צוואר גבוה וחוסם, גידול של השלפוחית, אבני שלפוחית).
• על שמע בגישה חלחולתית (TRUS ‏Trans Rectal Ultrasound)
• חשיבותו בעיקר באבחון מורסה בערמונית. יש לבצע בחולה עם דלקת ערמונית חריפה שאינו מגיב לטיפול אנטיביוטי. אפשרות אחרת לבדיקה יהיה לבצע טומוגרפיה ממוחשבת של האגן. אין כל סיבה לבצע ביופסיית ערמונית מונחית TRUS כדי לאבחן דלקת ערמונית מתמשכת. התוויה לביופסיה היא רק כשיש חשד קליני לסרטן הערמונית.

טיפול

טיפול תרופתי

• טיפול אנטיביוטי: בכל מקרי דלקת ערמונית חריפה וכקו ראשון בדלקת ערמונית מתמשכת זיהומית (קבוצה 2) או דלקת ערמונית מתמשכת דלקתית (תת קבוצה 3A) יש לתת טיפול אנטיביוטי. גם בחולי דלקת ערמונית תת-קבוצה 3B ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה לפעמים עוזר. תרופות עם ערך הגבה (pH) חומצי אינן חודרות היטב לערמונית. כאשר ניתן טיפול אנטיביוטי מתאים במצבי זיהום חריף, יש לצפות לתגובה קלינית טובה. בהיעדר תגובה יש לחשוד כי התפתחה מורסה בערמונית. רוב התכשירים האנטיביוטיים טובים לטיפול בדלקת ערמונית חיידקית חריפה [מקבוצת הPenicillin, ‏אמינוגליקזידים (Aminoglycosides), צפלוספורינים (Cephalosporins), פלואורוקוינולונים (Fluoroquinolones)] ובדרך כלל נפוץ השילוב בטיפול תוך ורידי בPenicillin ואמינוגליקוזיד (אפשרויות אחרות כוללות צפלוספורינים או פלורוקוינולונים). כאשר מצב החולה מתייצב, ניתן לעבור לטיפול פומי בתכשיר היעיל גם לזיהום חיידקי מתמשך. תכשירים אנטיביוטיים יעילים פחות בחדירה לערמונית במקרי מחלה זיהומית מתמשכת. במקרים אלו יש להעדיף טיפול ב-Trimethoprim או בפלואורוקוינולונים (Ofloxacin, ‏Ciprofloxacin). לא ברור מה צריך להיות משך הטיפול ותקופה שבין שבועיים ל-4 שבועות מקובלת בדרך כלל כטיפול הולם (15). ייתכן שגם תרופות ממשפחת המקרולידים (Macrolides),‏ Erythromycin ו-Azithromycin, יעילים כטיפול בזיהום ערמונית מתמשך במיוחד כשיש חשד שמדובר בזיהום בכלמידיה (Chlamydia).
• חוסמי קולטן אלפא-אדרנרגי: מלבד כאב אגני סובלים חולי דלקת ערמונית מתמשכת גם מתסמינים של דרכי שתן תחתונות (Lower urinary tract symptoms) הדומים לחולי הגדלה שפירה של הערמונית (BPH, ‏Benign Prostatic Hypertrophy). מחקרים הראו שחלק מהסיבה לכך היא בחוסר הרפיה של צוואר השלפוחית. מתן חוסמי אלפא מקל את הרפיית הצוואר ובכך עוזר במתן השתן ומקטין את ההחזר של השתן לתוך רקמת הערמונית הנובע ממתן שתן נגד חסימה. בשונה מחולי BPH ההקלה בסימפטומים אינה מיידית, ומופיעה רק לאחר מספר שבועות של טיפול.
• תרופות נוגדות דלקת: תרופות אלו עוזרות בהקלת הסבל והכאב של החולה. בכל אטיולוגיה אפשרית של דלקת ערמונית מתמשכת הקטנת התגובה הדלקתית היא מטרה טיפולית. לצורך כך יש לתת לחולה נוגדי דלקת לא סטרואידליים (NASIDs, ‏Nonsteroidal Anti-infiammatory Drugs). יש הגורסים כי מתן חלחולתי בנרות גורם להקלה משמעותית יותר בכאב.
• טיפול מתקדם נגד כאב: במקרים נבחרים ניתן לשקול טיפול כמקובל בכאב מתמשך שאינו מגיב למשככי כאבים רגילים. תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נגד פרכוסים נמצאו יעילות בכאב מתמשך במחלות שונות.

טיפול מקומי

עיסוי הערמונית: משמש לאבחנה לצורך השגת הפרשה מערמונית. בעבר היה זה נדבך חשוב בטיפול בחולי דלקת ערמונית מתמשכת, אך אין עדות מדעית מוצקה התומכת היום בטיפול זה.

הרפיית החיץ בין הנקבים ושרירי רצפת האגן: כאב אגני מתמשך גורם לשרירי רצפת האגן להיות מכווצים באופן ממושך דבר היכול לגרום לכאב בפני עצמו. קיימות שיטות רבות ומגוונות להרפיית שרירים אלו – עיסוי ידני ופיזיותרפיה (Physiotherapy), חימום, הזרקת מאלחש, דיקור סיני, גריה חשמלית (Electro-modulation). כל אלו יכולים להקל על החולה.

טיפול זעיר-פולשני

יש חוקרים שהראו כי טיפול בחימום לערמונית (Transurethral microwave thermotherapy) יכול להקל על חולים עם תסמינים משמעותיים שאינם מגיבים לטיפול. עדיין מדובר בטיפול ניסיוני.

ניתוחים

אם נמצאה מורסה בערמונית בחולה עם מחלה חריפה, אפשרויות הניקוז הן בגישה תוך שופכתית כמו בכריתת הערמונית דרך השופכה (TURP, ‏Transurethral Resection of the Prostate) או בגישה מלעורית דרך חיץ בין נקבים עם הכוונת על שמע חלחולתי.

בחולה עם עצירת שתן במהלך דלקת ערמונית חריפה הומלץ בעבר על הכנסת צנתר על-חיקי כדי לא לחסום את ניקוז הערמונית לתוך השופכה. כיום מקובל להכניס צנתר שופכה בקוטר קטן למשך זמן קצר.

ניתוחי ערמונית שפירה בגישה שופכתית או בגישה פתוחה (Open prostatectomy) אינם מומלצים לטיפול בדלקת ערמונית מתמשכת. לסיכום, חולי דלקת ערמונית חריפה צריכים להתאשפז לטיפול אנטיביוטי תוך ורידי ובהמשך טיפול פומי ארוך. במהלך האשפוז יש לנטר ולטפל אם מתפתח הלם זיהומי, עצירת שתן או התפתחות מורסה בערמונית. חולי דלקת ערמונית מתמשכת צריכים לבצע את מבחן שתי הכוסות ו/או מבחן 4 הכוסות. נוסף על כך, תרבית נוזל זרע. לפי אופי תלונות החולה תבוצע בדיקת שתן לציטולוגיה. בדיקת זרימת שתן תדגים בעיה בזרימת השתן. בדיקות נוספות לפי הצורך יכללו וידאו-אורודינמיקה וציסטוסקופיה. יינתן לחולה ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה ל-4 שבועות. כדי להקל על הכאב יש לתת טיפול בנוגדי דלקת לא סטרואידליים. בהמשך ניתן לתת טיפול בחוסמי אלפא ואם מדובר בכאב ממושך משמעותי ניתן לשקול הפניה למרפאה המתמחה בטיפול בכאב מתמשך.

(epididymitis) דלקת יותר האשך

אורכיטיס: אבחנה מבדלת

אורכיטיס מוגדרת כתגובה דלקתית של רקמת האשך, לרוב משנית לזיהום. המאפיינים הם כאב באשכים מלווה בבצקת בשק האשכים, והמהלך משתנה בין אי נוחות לכאב עז לעתים מלווה בעייפות, כאבי שרירים, בחילה וכאב ראש. דלקת אשך מלווה על פי רוב בדלקת יותרת האשך. מעל גיל 15 המחולל השכיח הוא Neisseria gonorrhea. לעומת זאת E.coli הוא המחולל הנפוץ ביותר מתחת לגיל 15 ומעל גיל 50, בעיקר בקרב גברים עם היפרטרופיה של הפרוסטטה. מחוללים חיידקיים אחרים כוללים אנטרובקטריאציה, מיני סטרפטוקוק, וברוצלה בקרב אוכלוסייה חשופה. בקרב מדוכאי חיסון מחוללים אפשריים הם: Cryptococus neoformans, Toxoplasma, Candida albicans. אורכיטיס ויראלי נגרם לרוב על ידי חזרת. כ-20% מהבנים שחלו בחזרת לפני גיל ההתבגרות יפתחו אורכיטיס.

דלקת האשכים (אורכיטיס) מתחילה בדרך כלל מדלקת ביותרת האשך (אפידידימיטיס). יותרת האשך היא צינור מפותל וארוך (כ-6 מ’ אצל גבר בוגר), המחבר את צינור הזרע אל האשך. הדלקת מתאפיינת בנפיחות של האשכים ובכאבים חזקים.

הגורמים לדלקת האשכים

הגורם לדלקת ביותרת האשך הוא בדרך כלל חיידק. החיידקים הנפוצים ביותר הגורמים למחלה הם: כלמידיה ונייסריה גונוריאה (החיידק הגורם למחלת המין זיבה). שני החיידקים הללו מועברים במגע מיני, וגורמים להיווצרות מחלות מין.

אצל גברים פעמים רבות לא מורגשים הסימפטומים של מחלת המין, עד שהתהליך הדלקתי עובר אל יותרת האשך או האשך. במקרים אחרים, הדלקת ביותרת האשך נגרמת בגלל ליקוי אנטוצי במבנה יותרת האשך, או על ידי חיידקים הגורמים לדלקות בדרכי השתן, כמו אי- קולי וקוליפורמים אחרים (שכיח בעיקר אצל גברים הומוסקסואלים). אצל חולי איידס, נגרמת הדלקת לעיתים גם על ידי פטריות או וירוס CMV.

דלקת ביותר האשך – גורמי סיכון

• דלקת ביותרת האשך או באשך יכולה להופיע בכל גיל. אצל ילדים צעירים, השכיחות נמוכה, המחלה קלה בדרך כלל ונגרמת מנגיפים במערכת העיכול.
• המחלה שכיחה יותר אצל גברים בגיל הפיריון, כאשר קיום יחסי מין הוא גורם סיכום משמעותי. גורמי סיכון נוספים הם:
• בדרך כלל כאב באשכים נגרם כתוצאה ממכה או חבלה באיזור. כאשר גבר חש כאב מתמשך באשכים, כאשר לא קיבל כל מכה באיזור, הגורם הנפוץ ביותר לכך הוא דלקת ביותרת האשך, או דלקת באשכים.
• מאמץ גופני ממושך
• רכיבה על אופנוע או אופניים
• ישיבה ממושכת
• ליקויים אנטומיים בבלוטת הערמונית או השופכה
• הידבקות לאחר גיל 13 בנגיף החזרת, מעלה את השכיחות לדלקת באשכים שמקורה במחזור הדם ולא בדלקת ביותרת האשך.
• אוריכיטיס – סימפטומים
• דלקת ביותרת האשך או באשך גורמים לכאב חד ולנפיחות באשכים. בדרך כלל הכאב מופיע באופן הדרגתי מאחורי האשכים או בבטן התחתונה. הכאב מתחיל ביותרת האשך, אך מתפשט לאשך הסמוך, או לשני האשכים.
• כך למשל פיתול אשך (מצב בו האשכים מפותלים בתוך שק האשכים) יכול לגרום להפסקת זרימת הדם אל האשך, ומצריך התערבות כירורגית מיידית. אחת השיטות לזהות שמדובר דווקא בדלקת ביותרת האשך היא הסימן על שם פרהן (Prehn) – כאשר מרימים את האשך, הכאב חולף. הסימן הזה אינו חד משמעי, אך כאשר מדובר בפיתול אשך הכאב דווקא מתגבר כאשר מרימים את האשך. בדיקות נוספות הן בדיקות דם ותרביות של ההפרשה מהשופכה על מנת לזהות את המצאותם של חיידקים כמו הכלמידיה או הזיבה.
• באבחון חשוב לשלול את קיומן של מחלות ובעיות אחרות באשכים, בעיקר משום שחלקן יכולות להיות דומות לסימפטומים של דלקת ביותרת האשך, אך להיות מסוכנות יותר.

סימפטומים נוספים מזכירים תחושות אופייניות לדלקת בדרכי השתן, כגון:

• חום גבוה
• בחילות והקאות
• דופק מהיר
• בלוטות לימפה נפוחות
• רגישות באיזור התחתון של הבטן
• רגישות של מיתר הזרע
• תכיפות במתן שתן או קושי במתן שתן
• הימצאות דם בשתן
• אבחון של דלקת באשכים

טיפול בדלקת יותרת האשך

במקרה של אורכיטיס יש לקבל אנמנזה של חשיפה מינית. הטיפול תמיכתי בעיקרו וכולל קירור באמצעות קרח, הרמת שק האשכים ואנלגטיקה. אם המטופל פעיל מינית ויש חשד סביר לאטיולוגיה הכוללת מחלות מין, יש לטפל אמפירית בדוקסיציקלין וצפטריאקסון. בגברים בני >50 ללא חשיפה למחלות מין אפשר להתחיל טיפול אמפירי בפלוארוקווינולון. אם המטופל מדוכא חיסון או סוכרתי, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.

הטיפול בדלקות הוא טיפול אנטיביוטי הניתן בזריקה חד פעמית אל השריר או טיפול אנטיביוטי דרך הפה. האנטיביוטיקה צריכה להיות מותמת לחיידק אשר גרם לדלקת. בנוסף לטיפול, על החולה להיות במנוחה, להשתמש במשככי כאבים במקרה הצורך, ואף לעטוף את האשכים בשקיות של קרח על מנת להקל את הכאב. כאשר הדלקות נובעות מהדיבקות בוירוס החזרת, הסימפטומים בדרך כלל נעלמים מעצמם בתוך מספר ימים.

חזרת

חזרת היא מחלת ילדות נפוצה הנגרמת על ידי וירוס החזרת המשתייך למשפחת Paramyxoviridae. המחלה מידבקת ביותר ומקרה אחד עלול ליצור 12 מקרים משניים באוכלוסיות לא מחוסנות. סימן ההיכר של המחלה היא הגדלת בלוטות הרוק שעלולה להיות בולטת ולשוות מראה נפוח של הלסת התחתונה (מכאן השם "חזרת"), אך לעתים ההגדלה קלה ביותר, כמו אצל המטופל שתואר לעיל. דלקת מוח ודלקת קרום המוח אספטית הן סיבוכים אפשריים לחזרת, וכן דלקת אשך ודלקת בשחלות (אואופריטיס) בנשים וגברים בהתאמה.

אפשר לבודד את הווירוס מרוק שבוע לפני הופעת סימנים קליניים ועד 9 ימים אחרי הופעת המחלה. זיהום כלייתי מוביל להפרשת הווירוס בשתן אשר מתקיימת במרבית החולים ונמשכת 14-10 ימים.

אפידמיולוגיה

חזרת נמנעת במרבית המקרים על ידי חיסון – מנה אחת של תרכיב משולש יעיל בכ-80% מהמקרים כנגד המחלה. חיסוני שגרה יעילים ביותר בהורדת שיעור היארעות חזרת, ונמצאים בשימוש ברוב המדינות המפותחות, אך ידועות התפרצויות גם בקרב אוכלוסיות מחוסנות., ב-2004 אירעה התפרצות גדולה באנגליה, ובמהלך 2005 ו-2006 היו כמה התפרצויות במרכז ארצות הברית. בשתי הארצות היו רוב החולים בהתפרצויות אנשים מבוגרים מדי מכדי לקבל את החיסון אך צעירים מדי להיחשף לווירוס בילדותם.{הערה|שם=הערה4|Davis N, McGuire B, Mahon J, Smyth A, O’Malley K, Fitzpatrick J. The increasing incidence of mumps orchitis: a comprehensive review. British Journal of Urology International. 105; 2010: 1060-65.}}, [4]

ב-2004 דווחו > 5,600 מקרי חזרת באנגליה ובוויילס לעומת <100 ב-2002‏, וכן דיווחים על חזרתה של החזרת בכמה מדינות נוספות באותה תקופה.6,5,4

אפשר לחלק את הווירוס לגנוטיפים על סמך החלק המשתנה בגן הידרופובי קטן. 12 גנוטיפים זוהו ותויגו באותיות A-L. ממצאים מעבדתיים אך גם InVivo מראים שנטרול צולב מופחת בין גנוטיפים. הקשר בין רמת הנוגדנים הנוצרת בין זנים לבין אפידמיולוגיה בזמן התפרצות עדיין אינו מוכר דיו.

לווירוס החזרת יש העדפה לאפיתל של בלוטות. הווירוס משוכפל באפיתל בלוטי של בלוטת הרוק וגורם לבצקת סביב צינוריות הרוק עם הסננת לימפוציטים ומקרופאגים. אפשר לראות תמונה מיקרוסקופית דומה בדלקת הלבלב ובאורכיטיס כתוצאה מחזרת. בצקת באשך ולחץ מוגבר עם טוניקה אלבוגינאה לא אלסטית עלולים לגרום לאטרופיה של האפיתל הגרמנטיבי, היאליניזציה של ה-Seminiferous Tubules ואף אטרופיה של האשכים. דלקת אשכים מופיעה לרוב 8-4 ימים אחרי הדלקת בבלוטות הרוק, אך בפרקי זמן של עד 6 שבועות דווחו תסמינים קליניים המתגברים במשך כמה ימים ואחר כך חולפים עצמונית אף שרגישות באשכים יכולה להימשך זמן רב.

השינויים הפתולוגיים הסיבוכיים הנצפים בדלקת אשכים על רקע חזרת הם כנראה תוצאה ישירה או בלתי ישירה של שגשוגו של הנגיף ברקמה. נגיף החזרת בודד בעבר מנוזל זרע ומדגימות של ביופסיית אשך במהלך דלקת אשכים מחזרת. לא נצפה כי לנוגדנים כנגד זרע יש תפקיד בפתוגנזה.[8]

השפעתה של דלקת אשכים על רקע חזרת על התפקוד האדוקריני של האשך שנויה במחלוקת: תוצאות מחקר אחד הראו ירידה בייצור טסטוסטרון ורמות גבוהות מהרגיל של FSH, בעוד מחקרים אחרים לא מצאו שינויים או מצאו שינויים זמניים בלבד בריכוז ההורמונים הקשורים לדלקת אשכים מחזרת.[9], [10]

סיכום יחסית למחלות שאפשר למנוע על ידי חיסון כגון חצבת או שעלת, חזרת נחשבת לשפירה יותר מבחינת נזק אפשרי לאוכלוסייה חשופה. החיסון הוא הדרך היעילה ביותר למנוע מחלה אך קיימות התפרצויות גם בקרב אוכלוסיות מחוסנות. לדלקת אשכים על רקע חזרת עלולות להיות השפעות לא מיטיבות על ספירת הזרע, אף שעקרות מוחלטת נדירה גם אחרי דלקת אשכים דו"צ. חשוב שההשפעה האפשרית על פוריות תעלה גם כן בשיחות בעד ונגד חיסון בתרכיב משולש נוסף על הסיבוכים הקשים יותר של חזרת (כגון דלקת קרום המוח ודלקת מוח). כאשר דנים עם הורים לילדים צעירים, וגם עם אוכלוסיות כגון סטודנטים או מטיילים יש לוודא התחסנות מלאה.

(orchtis) דלקת של האשך

 דלקת האשכים – אורכיטיס

• דלקת האשכים – אורכיטיסבדרך כלל כאב באשכים נגרם כתוצאה ממכה או חבלה באיזור. כאשר גבר חש כאב מתמשך באשכים, כאשר לא קיבל כל מכה באיזור, הגורם הנפוץ ביותר לכך הוא דלקת ביותרת האשך, או דלקת באשכים.
• דלקת האשכים (אורכיטיס) מתחילה בדרך כלל מדלקת ביותרת האשך (אפידידימיטיס). יותרת האשך היא צינור מפותל וארוך (כ-6 מ’ אצל גבר בוגר), המחבר את צינור הזרע אל האשך. הדלקת מתאפיינת בנפיחות של האשכים ובכאבים חזקים.
• הגורמים לדלקת האשכים
• הגורם לדלקת ביותרת האשך הוא בדרך כלל חיידק. החיידקים הנפוצים ביותר הגורמים למחלה הם: כלמידיה ונייסריה גונוריאה (החיידק הגורם למחלת המין זיבה). שני החיידקים הללו מועברים במגע מיני, וגורמים להיווצרות מחלות מין.
• אצל גברים פעמים רבות לא מורגשים הסימפטומים של מחלת המין, עד שהתהליך הדלקתי עובר אל יותרת האשך או האשך. במקרים אחרים, הדלקת ביותרת האשך נגרמת בגלל ליקוי אנטוצי במבנה יותרת האשך, או על ידי חיידקים הגורמים לדלקות בדרכי השתן, כמו אי- קולי וקוליפורמים אחרים (שכיח בעיקר אצל גברים הומוסקסואלים). אצל חולי איידס, נגרמת הדלקת לעיתים גם על ידי פטריות או וירוס CMV.
• דלקת ביותר האשך – גורמי סיכון
• דלקת ביותרת האשך או באשך יכולה להופיע בכל גיל. אצל ילדים צעירים, השכיחות נמוכה, המחלה קלה בדרך כלל ונגרמת מנגיפים במערכת העיכול.

המחלה שכיחה יותר אצל גברים בגיל הפיריון, כאשר קיום יחסי מין הוא גורם סיכום משמעותי. גורמי סיכון נוספים הם:

• מאמץ גופני ממושך
• רכיבה על אופנוע או אופניים
• ישיבה ממושכת
• ליקויים אנטומיים בבלוטת הערמונית או השופכה
• הידבקות לאחר גיל 13 בנגיף החזרת, מעלה את השכיחות לדלקת באשכים שמקורה במחזור הדם ולא בדלקת ביותרת האשך.
• אוריכיטיס – סימפטומים
• דלקת ביותרת האשך או באשך גורמים לכאב חד ולנפיחות באשכים. בדרך כלל הכאב מופיע באופן הדרגתי מאחורי האשכים או בבטן התחתונה. הכאב מתחיל ביותרת האשך, אך מתפשט לאשך הסמוך, או לשני האשכים.
• סימפטומים נוספים מזכירים תחושות אופייניות לדלקת בדרכי השתן, כגון:
• חום גבוה
• בחילות והקאות
• דופק מהיר
• בלוטות לימפה נפוחות
• רגישות באיזור התחתון של הבטן
• רגישות של מיתר הזרע
• תכיפות במתן שתן או קושי במתן שתן
• הימצאות דם בשתן
• אבחון של דלקת באשכים

באבחון חשוב לשלול את קיומן של מחלות ובעיות אחרות באשכים, בעיקר משום שחלקן יכולות להיות דומות לסימפטומים של דלקת ביותרת האשך, אך להיות מסוכנות יותר.

כך למשל פיתול אשך (מצב בו האשכים מפותלים בתוך שק האשכים) יכול לגרום להפסקת זרימת הדם אל האשך, ומצריך התערבות כירורגית מיידית. אחת השיטות לזהות שמדובר דווקא בדלקת ביותרת האשך היא הסימן על שם פרהן (Prehn) – כאשר מרימים את האשך, הכאב חולף. הסימן הזה אינו חד משמעי, אך כאשר מדובר בפיתול אשך הכאב דווקא מתגבר כאשר מרימים את האשך. בדיקות נוספות הן בדיקות דם ותרביות של ההפרשה מהשופכה על מנת לזהות את המצאותם של חיידקים כמו הכלמידיה או הזיבה.

טיפול בדלקת יותרת האשך הטיפול בדלקות הוא טיפול אנטיביוטי הניתן בזריקה חד פעמית אל השריר או טיפול אנטיביוטי דרך הפה. האנטיביוטיקה צריכה להיות מותמת לחיידק אשר גרם לדלקת. בנוסף לטיפול, על החולה להיות במנוחה, להשתמש במשככי כאבים במקרה הצורך, ואף לעטוף את האשכים בשקיות של קרח על מנת להקל את הכאב. כאשר הדלקות נובעות מהדיבקות בוירוס החזרת, הסימפטומים בדרך כלל נעלמים מעצמם בתוך מספר ימים.

(tsticular torsion) תסביב האשך

תסביב אשך (באנגלית: Testicular torsion) מצב בו האשך מסתובב סביב עצמו, בעקבות בעיה רפואית מולדת כלשהי או כתוצאה מחבלה ישירה, תנועה חדה, מאמץ וכדומה. הסיבוב מכווץ את כלי הדם המזרימים את הדם לאשך, דבר שעלול לגרום למוות של רקמות האשך ואף להוביל לנמק.

זו תופעה שכיחה ומופיעה אצל כאחוז אחד מן הגברים בגילאים שונים. לרוב מופיעה אצל מתבגרים אך קיימת בגילאים מוקדמים ומאוחרים יותר. הסובלים מאשכים טמירים פגיעים יותר לתסביב.

תסביב אשך הוא מצב חירום כירורגי המצריך התערבות כירורגית מידית כיוון שהתסביב עלול לגרום לנמק. יש להגיע לאבחון רפואי בהקדם האפשרי ובמקרה של תסביב הטיפול הרפואי הוא ניתוח.

אבחון

התופעה מתבטאת בכאב חריף, חד ופתאומי באשך או באזור הבטן התחתונה. האשך יהיה נוקשה ורגיש למגע באזור שק האשכים ותיתכן גם במקרים מסוימים בחילה, הקאה ועלייה של חום הגוף. כמו כן, התופעה מאופיינת בהיעדר רפלקס כרמסטרי (רפלקס של שריר הכרימסטר שמושך את האשכים למעלה, אל תוך הגוף, בתגובה לגירויים שונים או שינויי טמפרטורה). צינור הזרע עשוי להראות מעובה. בלוטת יותרת האשך בדרך כלל משנה את מיקומה.

בעזרת בדיקת אולטרה סאונד ניתן לראות את מצב זרימת הדם לאשך (אם קיימת או לא קיימת זרימה).

טיפול

תסביב אשך הוא מצב חירום כירורגי המצריך התערבות כירורגית מידית כיוון שהתסביב עלול לגרום לנמק. יש להגיע לאבחון רפואי בהקדם האפשרי ובמקרה של תסביב הטיפול הרפואי יהיה ניתוח שבמסגרתו מבצעים החזרה של האשך למצבו התקין ובכך מאפשרים הזרמת דם תקינה. לאחר מכן, מבצעים "קיבוע אשך" (orchiopexy) – מקבעים (תופרים) את האשך לרקמת האשך על מנת שהתופעה לא תחזור. לרוב מקבעים גם את האשך השני כדי למנוע אפשרות של תסביב באשך השני בעתיד.

הניתוח אפקטיבי רק אם יבוצע במהלך 4-6 שעות הראשונות מתחילת הופעת הסימפטומים. תוך 12 שעות – שיעור ההצלחה יורד ל-70%, בתוך 24 שעות יורד ל-20% הצלחה, לאחר 24 שעות יש 0 אחוז הצלחה לניתוח (כיוון שהאשך נפגע בצורה קשה הגורמת לחוסר תפקוד ודורש הסרה).

במקרה של חשד גבוה או ספק לגבי האבחון, הרופאים ינתחו את האשך על מנת לשלול אפשרות של תסביב; גם אם יתברר כי האשך תקין, יבוצע "קיבוע אשכים" כמניעה למקרה עתידי. ישנם מקרים נדירים אשר האשך מסתובב חזרה באופן טבעי – תהליך זה נקרא "Torsion detorsion".

סיבוכים

תסביב האשך עלול לגרום לסיבוכים הבאים:

נזק לאשך ואף מוות של האשך: אם המצב אינו מטופל תוך מספר שעות עלולה חסימת זרימת הדם לאשך לגרום נזק בלתי הפיך ואף למות האשך. אם הנזק לאשך חמור מאד יהיה צורך לכרות אותו בניתוח. עקרות: במקרים מסוימים, נזק או אובדן האשך עלולים לפגוע בפוריות של הגבר וביכולתו להכניס להריון.

(hydrocele) הידרוסלה

הִידְרוֹצֶלֶה (Hydrocele; בעברית: הִידְרוֹקַן הָאֶשֶׁך או מַיֶּמֶת אֲשָׁכִים) היא הצטברות נוזלים סביב מעטפות האשך אשר גורמת להופעת נפיחות בשק האשכים. הידרוצלה יכולה להיות מולדת או נרכשת.

הידרוצלה גורמת לנפיחות בשק האשכים, המתפתחת בדרך כלל בהדרגה ואינה גורמת לכאב. כאשר הנפיחות נעשית משמעותית היא מפריעה בפעילות היומיומית, בפעילות גופנית או בזמן קיום יחסי מין. לעיתים רחוקות ההידרוצלה נוצרת בעקבות חבלה בשק האשכים או לאחר זיהום של האשך (אורכיטיס) או של חבל הזרע (אפידידימיטיס). במקרים אלו גורמת הנפיחות גם לכאב. תיתכן נפיחות בשק האשכים גם עקב מצבים אחרים כגון זיהום באשך או תסביב אשך.

פתופיזיולוגיה

הידרוצלה מולדת

סוג זה נגרם כמעט תמיד עקב בקע מפשעתי מולד אצל התינוק. האשכים נוצרים בחלל הבטן ותוך כדי ההיריון וגדילת העובר הם נודדים למטה, אל שק האשכים. במהלך נדידה זו עטופים האשכים במספר שכבות שהן למעשה המשך של המעטפות הפנימיות של חלל הבטן. במצב תקין נסגרות השכבות הללו סביב האשך כאשר הוא מגיע לשק האשכים, וחלל הבטן אינו נותר מחובר למעטפות האשך. אצל חלק מהתינוקות סגירה זו אינה מוחלטת ונוצר בקע, היינו, חלל הבטן מחובר עם שק האשכים עקב חולשה של התעלה המפשעתית. חיבור זה גורם למעבר נוזלים בין הבטן לשק האשכים ולהתפתחות הידרוצלה. הסימן המאפיין הוא שינויים בגודל ההידרוצלה. לעיתים הנפיחות אינה בולטת אולם כאשר התינוק בוכה או מעביר צואה במעיו ומפעיל לחץ בטני, הנפיחות בשק האשכים גדלה. לתינוקות שנולדו פגים או שנולדו במשקל לידה נמוך סיכוי גדול יותר ללקות בבקע שיגרום להופעת הידרוצלה. הידרוצלה הקשורה לבקע מצריכה תיקון ניתוחי.

הידרוצלה נרכשת– זהו מצב בו התינוק נולד ללא הידרוצלה וללא בקע, אך במהלך השנים מופיעה נפיחות בשק האשכים עקב הצטברות נוזלים. הצטברות זו מתרחשת בגלל עליה בייצור הנוזלים על ידי מעטפות האשך או עקב ירידה בספיגתם. הסיבות להתפתחות הידרוצלה כוללות: דלקת באשך או בצינורות הזרע, חבלה באשך וניתוח באזור המפשעה לתיקון בקע או וריקוצלה. במקרים שבהם לא ניתן לקבוע את הסיבה מדובר בהידרוצלה ראשונית.

תסמינים וסימנים– במרבית המקרים הסימן היחיד להידרוצלה הוא נפיחות שאינה גורמת לכאב בשק האשכים. הנפיחות יכולה להיות חד-צדדית (סביב אשך אחד) או דו-צדדית (סביב שני האשכים). הידרוצלה מולדת מאובחנת כבר בחדר התינוקות בבית החולים, עת היילוד עובר בדיקה גופנית ראשונית על ידי רופא הילדים. לאחר השחרור מעקב אצל רופא הילדים מביא לאבחנה סופית ולטיפול במידת הצורך.

כאשר ההידרוצלה נרכשת, הילד או הגבר ירגישו תחושת כבדות בשק האשכים ותחושת חוסר נוחות בזמן ביצוע פעילות גופנית. תיתכן הצטברות מהירה תוך מספר שבועות או הצטברות איטית במשך מספר שנים, עד לדרגה בה קיימת הפרעה.

במקרים בהם ההידרוצלה היא תוצאה של בקע מפשעתי – חולשה של התעלה המפשעתית בשיפולי הבטן הגורמת ליציאה של לולאת מעי אל שק האשכים – עלולה הנפיחות להיות קטנה בבוקר ולגדול במשך היום, ככל שמבוצעת יותר פעילות גופנית. הדבר נובע עקב מעבר נוזלים מחלל הבטן לשק האשכים במשך היום וספיגה או זרימה חזרה לחלל הבטן בזמן הלילה בשכיבה.

לעיתים רחוקות תלווה ההידרוצלה בכאב. מצב זה מצריך בדיקה על מנת לשלול מצב של זיהום באשך או בצינורות הזרע או מצב של תסביב האשך.

אבחנה– האבחנה נקבעת על ידי אורולוג לפי אנמנזה, בדיקה גופנית וסריקת אולטרה סאונד של שק האשכים. האנמנזה חשובה על מנת להבין אם ההידרוצלה מולדת או נרכשת ואם היא ראשונית או שנגרמה עקב סיבה הדורשת טיפול, כמו זיהום או תסביב של האשך. בבדיקה הגופנית מתרשם הרופא מגודל ההידרוצלה, אם היא חד-צדדית או דו-צדדית, אם היא מלווה בתהליך זיהומי ואם האשך עצמו תקין. כמו כן, הרופא יכול להתרשם אם ההידרוצלה מלווה בבקע מפשעתי ואם יש צלקות לאחר ניתוחים במפשעה שעשויות להסביר את היווצרות ההידרוצלה. האבחנה הסופית והמדויקת תעשה באמצעות אולטרה סאונד של שק האשכים.

טיפול– ההחלטה לגבי הטיפול תלויה במידת ההפרעה שההידרוצלה גורמת למטופל. אם המטופל מתלונן שההידרוצלה מפריעה לחיי היומיום, מפריעה בזמן פעילות גופנית או פוגעת במראהו החיצוני, אזי קיימת המלצה לנתח. אם אין הפרעה כזו, אפשר להמשיך במעקב שמרני אצל האורולוג. אצל תינוקות עשויה ההידרוצלה להיעלם, עת הנוזל נספג מעצמו, אך אם היא אינה נעלמת עד גיל שנה או שהיא מלווה בבקע מפשעתי, מתבצע ניתוח לתיקונה.

תיקון ניתוחי של הידרוצלה אצל מבוגרים יבוצע על ידי אורולוג. הניתוח כולל חתך קטן בשק האשכים, שאיבה של הנוזל המקיף את האשך והיפוך של מעטפות האשך כדי למנוע חזרה של ההידרוצלה. אצל ילדים יבוצע הניתוח דרך המפשעה, בשיפולי הבטן, כדי לתקן את הבקע הנלווה להידרוצלה. הניתוח יבוצע תמיד תחת הרדמה כללית. במקרים מיוחדים יבוצע ניקור של הנוזלים משק האשכים במקום ניתוח. זהו אינו טיפול יעיל כיוון שהנוזלים חוזרים ומצטברים והוא אף מלווה בזיהומים ובפציעה של האשך או של איברים סמוכים.

(varicocele) דליות

וריקוצלה (דליות בוורידי האשכים) היא ליקוי בשסתומי הוורידים המנקזים את הפסולת שמייצרים האשכים אשר עלול לגרום לליקויי פוריות בקרב גברים. עקב הליקוי נחסמת כניסת חמצן לאשכים, דבר הפוגע בייצור התקין של תאי הזרע. תופעה זו מוגדרת כגורם המרכזי לבעיות פוריות בגברים. וריקוצלה לעיתים מלווה גם בכאבים עזים המקרינים מאזור האשכים לרגלים והבטן התחתונה.

ההיבט הגופני

האשכים מתפקדים בגוף האדם כמפעל המייצר תאי זרע וטסטוסטרון. פעולתם גוררת ייצור פסולת האמורה להתנקז מהם החוצה וכלפי מעלה – בניגוד לכוח הכובד. בתנועה כלפי מעלה מסייעים שסתומים חד כיוונים שתפקידם למנוע מחומרי הפסולת לזרום חזרה לאשכים. במצב בו קיימת וריקוצלה, נפגמים השסתומים, ואינם מונעים מהפסולת לשוב. כתוצאה מחזרת הפסולת, קיימת הפרעה באספקת החמצן לאשכים, החיוני בייצור זרע תקין ופורה.

מאחר שתופעה זו פוגעת בדרכי הייצור של הזרע, היא פוגמת בכל המאפיינים החשובים בתהליך, כמו בריכוז התאים, במהירות תנועתם, ובמורפולוגיה שלהם (צורת התא החיצונית המייצגת את תקינות החומר הגנטי שבתוכו), עקב כך קיים סיכוי גבוה למומים בילוד.

שכיחות התופעה

התופעה נצפית בגברים כבר בגילאי +15 והיא מתגברת ומחמירה ככל שעולה הגיל. וריקוצלה עלולה להתפתח גם בגברים שכבר הפכו להורים, והיא עלולה להפריע בניסיונות להביא ילדים נוספים. זאת משום שהתופעה היא הדרגתית והשפעתה על ייצור תאי הזרע הולכת וגוברת עם השנים.

במחקרי הפוריות שפורסמו בירחונים היוצאים בין היתר באוקספורד ובאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, התגלה כי וריקוצלה היא הסיבה לכ-90% מבעיות פוריות הגבר בעולם.

הגילוי המאוחר

תופעת הווריקוצלה ידועה לרפואה עוד מסוף שנות ה-50 של המאה ה-20, אך רק לאחרונה התגלתה במחקרי הפוריות כגורם העיקרי לליקויי הפוריות בקרב גברים. זאת מאחר שבמשך שנים רבות נחשבה הווריקוצלה בטעות כתופעה הקיימת רק באשך אחד – האשך השמאלי. בפועל, התקיימה וריקוצלה גם באשך הימני, אך לא ניתן היה לאתרה בבדיקה פיזית פשוטה וללא הציוד הטכנולוגי המצוי כיום. כתוצאה מאבחון לא נכון של התופעה, הטיפולים שבוצעו לתיקון הווריקוצלה היו חלקיים ובוצעו רק בצד אחד. תוצאותיהם היו, לפיכך, מוגבלות וזמניות והובילו גורמים רפואיים רבים להאמין כי אין קשר בין וריקוצלה לבעיות אלו.

בשנת 2004 פרסם ירחון הפוריות העולמי Fertility & Sterility מחקר שנערך על ידי שני רופאים ישראלים (גת וגורן) תחת הכותרת Varicocele: a Bilateral Disease. מחקר זה הדגים כי תופעת הווריקוצלה קיימת בשני האשכים ברוב מוחלט של המקרים. מחקרים רבים שבוצעו לאחר מכן ופורסמו בירחוני רפואה נוספים, איששו את הממצאים, והדגימו את הצורך בטיפול בווריקוצלה בשני האשכים.

בדיקה לגילוי וריקוצלה

בעבר נהוג היה לבצע בדיקה פיזית בלבד לאיתור וריקוצלה. כיום ידוע כי בדיקה זו מוגבלת ויכולה לאתר את הבעיה רק באשך השמאלי (זאת על אף שוריקוצלה היא בעיה בשני האשכים).

כיום מתבצעת הבדיקה באמצעות בדיקת אולטרה סאונד רפואית מסוג דופלר, אשר ביכולתה לכמת את זרימת הדם לאשכים ומהם. גם בבדיקה זו דרושה מומחיות מיוחדת החיונית לזיהוי מצב הווריקוצלה. בדיקת טמפרטורה של האשכים יכולה להוסיף לדיוק האבחנה באשך הימני. בכל מקרה שהתלונה באשך הימני, יהיה צורך לבצע בדיקת לחיצה.

במקרים חמורים (שבהם אי אפשר לתקן את הבעיה עם צנתור או שאר סוגי הניתוחים על הוריד עצמו) יבוצע ניתוח שבו יחליפו את וריד האשך עם וריד הנלקח מאיבר המין.

שיטות הטיפול

הואיל ולא ניתן לתקן את הוורידים המורחבים או את השסתומים הפגומים, הטיפול בווריקוצלה מתבסס על חסימת הוורידים המורחבים בהם זרימת הדם אינה תקינה והסטת זרימת הדם לוורידים תקינים. ניתוח לתיקון וריקוצלה הוא הטיפול השכיח ביותר בווריקוצלה.[1] ישנם מספר סוגי ניתוחים עיקריים: ניתוח קשירה גבוהה, ניתוח לפרוסקופי, ניתוח קשירה מפשעתית וניתוח מיקרו-כירורגי. בניתוח המיקרו-כירורגי[2] המתבצע תחת מיקרוסקופ ניתוחי עם מכשור עדין במיוחד, מאתרים וקושרים גם ורידי וריקוצלה קטנים מאוד תוך שמירה קפדנית שלא לפגוע בעורקי האשך ובכלי הלימפה שלו.

הדרך לטיפול בווריקוצלה ללא ניתוח מתבצעת באמצעות צנתור שפותח על ידי שני הרופאים הישראלים (גת וגורן) שחקרו את תופעת הווריקוצלה וגילו את הקשר שלה לבעיות ייצור תאי זרע. השיטה, שקרויה על שמם, מאתרת את רשת הוורידים הפגומה ומטפלת בתופעה משני צידיה. הצנתור מתבצע בבטן התחתונה בטיפול אמבולטורי בהרדמה מקומית, ואינו דורש ניתוח, אשפוז או התאוששות. השיטה הישראלית זכתה להכרה בינלאומית כבעלת נתוני הצלחה גבוהים,[דרוש מקור] ומופיעה בספר פוריות הגבר העולמי – Andrology For The Clinician.

במקרים הנדירים בהם הווריקוצלה נמצאת רק בצד אחד, ניתן לבצע גם ניתוח רגיל לקשירת הווריד הראשי, המתבצע בהרדמה מלאה (קרוי גם "קשירה עליונה"). לאחר הקשירה מתפתחים ורידים המחזירים את הדם מהאשך באופן תקין. בנוסף, קיימים טיפולים נוספים לווריקוצלה כמו צנתור בעזרת סלילים חוסמי ורידים, וטיפולים אלטרנטיביים כגון רפואה סינית.

(vasectomy) כריתת כלי דם

חסימת צינור הזרע (בלועזית: וָזֶקטוֹמיה) הוא הליך כירורגי שנועד לעיקור זכרים, ומשמש גם כאמצעי מניעה קבוע. בתהליך זה נאטמים או נקטעים צינורות הזרע ובכך נמנע מן הזרע להגיע לשופכה.

ניתוח חסימת צינור הזרע נחשב הליך פשוט יחסית. הניתוח מתבצע בדרך כלל במרפאה או אף במשרדו של הרופא, ואורך עד 30 דקות. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית או בהרדמה מלאה קלה לפי בחירת המנותח. ההכנה לניתוח וההתאוששות ממנו אינן כרוכות באשפוז, ולרוב אחרי התאוששות קצרה במשרד של הרופא, החולה נשלח הביתה לנוח.

על אף שמדובר בהליך פולשני, רוב המנותחים מצליחים לחזור לשגרת החיים תוך שבוע, כשתקופת ההתאוששות כרוכה באי נוחות מינימלית.

התהליך

התהליך מתבצע בדרך כלל תחת הרדמה מקומית של כיס האשכים או הרדמה כללית קלה. לאחר ההרדמה מבוצעים שני חתכים בכיס האשכים, דרכם מאותרים צינורות הזרע. הצינורות נחתכים (לעיתים אף מוסר קטע מהם) ואז נאטמים על ידי צריבתם או תפירתם לפחות בצד אחד. ישנן כיום מספר טכניקות המשפרות את זמן הריפוי, יעילות התהליך ומקטינות את הסיכוי להופעת כאבים בטווח הארוך.

(priapism) זקפה ממושכת

פריאפיזם, או זקפה ממושכת, הוא מצב רפואי מתמשך, בדרך כלל כואב, בו יש זקפה מספר שעות, ללא גירוי מיני. פריאפיזם נחשב למצב חירום רפואי המצריך פנייה לחדר מיון, כשהמוסכמות הנפוצות הן לטפל בכל סוג של פריאפיזם תוך 4 או 6 שעות כדי למנוע סיבוכים אפשריים כמו נזקים משמעותיים או בלתי הפיכים לרקמות הפנימיות בפין.

ישנם שלושה סוגים של פריאפיזם: זרימה נמוכה (איסכמי), המתרחשת ב-80%-90% מהמקרים, איסכמי-חוזרני (Ischemic recurrent), וזרימה גבוהה (לא איסכמי) הנחשב לנדיר. פריאפיזם עקב זרימה נמוכה נגרם מכשל בפינוי הוורידי, שבשלו נכלא דם בפין ולא מצליח לחזור ממנו אל מחזור הדם. פריאפיזם עקב זרימה גבוהה נגרם בדרך כלל בגלל טראומה באזור, שבעטיה יש זרימה מוגברת במידת מה של דם אל הפין. פריאפיזם ממושך מדי עלול להוביל לפיברוזיס של גופי הפין ועד לאימפוטנציה.

גורמים

הסיבה לתופעה לא תמיד ידועה, אך מעורבים בה גורמים נוירולוגיים וגורמים הקשורים בכלי דם.

מחלות שקשורות לפריאפיזם הן אנמיה חרמשית, מחלה הגורמת להתפתחות לא תקינה של תאי הדם האדומים. באופן תקין, מבנה התאים הוא עגול ומרקמם גמיש, מה שמאפשר להם לנוע בקלות בתוך כלי הדם. אולם אצל חולים באנמיה חרמשית התאים הופכים לנוקשים ודביקים בעלי צורה של חרמש. במקרים נדירים, עלולים התאים הלא תקינים להיכלא בכלי הדם בפין ולגרום לזקפה ממושכת. גם תלסמיה, מחלת דם עם מאפיינים דומים לאנמיה חרמשית עלולה לגרום לאות התופעה. חוסר ב-G6PD שעלול להוביל לעליה ברמות ה-NAPDH, קו-פקטור שקשור ליצירה של תחמוצת פחמן, שעלול לגרום לפריאפיזם. עליה ברמות של אדנוזין יכולה אף היא לתרום למצב על ידי הרחבת כלי דם שמשפיעה על זרימת הדם אל הפין. סרטן המטולוגי כמו לוקמיה עלול אף הוא לגרום לכך. וכן סרטן שהתפתח ברקמות באזור כמו סרטן הערמונית, עלול להפריע לזרימת הדם לפין. פגיעות בעמוד השדרה וקרישי דם גם הם עלולים לגרום לתופעות כאלה. בנוסף, פריאפיזם אופייני לעקיצת עקרב או עכביש (עכביש נודד ברזילאי והאלמנה השחורה) וכן במקרים קיצוניים של כלבת. זקפת מוות עשויה להתרחש, במיוחד בקרב אנשים שמתו בתלייה.

התרופות הנפוצות ביותר שעלולות לגרום לפריאפיזם הן זריקות לטיפול בבעיות זיקפה, כמו פאפאברין או אלפרוסטדיל. תרופות אחרות שדווחו הן תרופות להורדת לחץ דם, תרופות אנטי-פסיכוטיות כמו קלוזאפין, תרופות נוגדות דיכאון (בעיקר טרזודון), תרופות נוגדות פרכוסים ומייצבי מצב רוח כמו סודיום ואלפרואט, תרופות נוגדות קרישה וסמים כמו אלכוהול, הרואין וקוקאין.

טיפול

קיימת הסכמה רחבה כי יש לפנות לחדר מיון במקרה של זקפה שמעבר לארבע שעות עד שש שעות, למניעת סיבוכים אפשריים. הטיפול יכלול בדרך כלל שימוש בפסאודואפדרין במתן דרך הפה. פסאודורפדרין הוא אלפא אגוניסט שגורם אפקט התכווצות על שריר חלק, מה שמקל על זרימת הדם בורידים. כמו כן, תרופות סימפטומימטיות ממשפחת האמפטמינים יכולות לגרום להורדת הזקפה, אם כי במקרים אחדים הן עלולות לגרום דווקא לפעולה ההפוכה. במקרה שתרופות לא עזרו, ניתן לשאוב בהרדמה מקומית דם מהגופים המחילתיים (corpus cavernosum). אם כל זה לא צלח, ניתן להיעזר בזריקות פנילאפרין לאזור זה, כשהמטופל נמצא תחת ניטור המודינמי מתמיד, משום שפנילאפרין עלול לגרום ליתר לחץ דם, ברדיקרדיה, טכיקרדיה, והפרעות קצב.

אטימולוגיה מקור השם מגיע מהאל היווני פריאפוס, אל הפוריות, שלעיתים קרובות מיוצג כבעל זקפה גדולה ולא-פרופורציונלית.