טראומה ומיון

מקור סיפרותי- מתוך ברונר מהדורה 14

עקרונות טיפול דחוף- ברונר עמודים 5647- 5667
פגיעה בחוט השדרה ברונר עמודים- 5366 – 5404
טראומות לחזה ברונר עמודים- 1750-1765
פציעות תוך בטן המשך טיפול דחוף עמודים 5667 -5699

סכמת טראומה עקרונות (ATLS): Advanced Trauma Life Support

העקרונות של Advanced Trauma Life Support

1. הינם שמירה על סביבה בטוחה
2. ביצוע סקר ראשוני שכולל איתור מצבים מסכני חיים וטראומות וייצובם, סדר הפעולות של הסקר הראשוני לפי סכמת ABCDE
3. שינוע המטופלים ככל הניתן למקום בו יש אמצעים לטפל בהם
4. עקרון הטריאג', המילה triage באה מהמילה הצרפתית trier, שפירושה "למיין". בהשגרה היומית של ה- triage משמשת למיון חולים לקבוצות מבוססות על חומרת הבעיות הבריאותיות שלהם. מטופלים מתמיינים לפי חומרת מצבם יכולים להישאר בשלב של ABCDE בחדר הלם או לשלוח אותם למחלקות השונות בבית החולים.

סקר ראשוני ABCDE

פעולות אלו מתבצעות באזור בו התרחשה הטראומה.

1. Airway
2. Brething
3. CIrculation
4. Disability
5. expose

מיון ראשוני קדם בית חולים- טריאג'

על פי שיטה זו יש לטפל בבעיות אלו. מערכת טריאז 'בסיסית ונפוצה שהייתה בשימוש עבור רבים שנים השתמשו בשלוש קטגוריות: מצב חירום, מצב דחוף ומצב לא דחוף. בזה מערכת, למטופלים במצב חירום העדיפות גבוהה ביותר, למטופלים דחופים בעיות בריאות חמורות אך לא מיד מסכנות חיים, וכן לחולים שאינם דחופים היו מחלות זמניות. דירוג חומרת טריאז 'מקיף, תקף ואמין בחמש רמות מערכת שמזהה כי EDs משמשים הן לשעת חירום והן לשגרה כמו כן נעשה שימוש בבריאות. המספר המוגדל של רמות הטריאז 'מסייע לאחות טריאז 'כדי לקבוע בצורה מדויקת יותר את הצרכים של המטופל ושל דחיפות לטיפול. מערכות העומדות בקריטריונים אלה לתוקף והאמינות הנפוצה בארצות הברית היא חירום מדד החומרה (ESI) וסולם הטרידה והחדות של קנדה (CTAS). ה- ESI מייעד את החולים לחמש רמות, מרמה 1 (הדחוף ביותר) t רמה 5 (הכי פחות דחוף). עם ה- ESI, המטופלים מוקצים לרמות טריאז ' מבוסס הן על חדותם והן על צרכי המשאבים הצפויים שלהם (גילבוי,Tanabe, Travers, et al., 2012).

חמש רמות מערכת ה- CTAS כוללות זמן פרמטרים המנחים את התדירות שבה יש להעריך את המטופלים מחדש על ידי שניהם אחות או ספק.

1. חולים המשויכים לקטגוריית החייאה חייבים לקבל מעקב סיעודי רציף, אלה בקטגוריה המתהווה יש להעריך מחדש לפחות כל 15 דקות,
2. מטופלים דחופים יש לבחון מחדש את הקטגוריה לפחות כל 30 דקות,
3. מטופלים פחות יש להעריך מחדש את הקטגוריה הדחופה כל 60 דקות לפחות,
4. ואת אלה שנמצאים יש להעריך מחדש את הקטגוריה הלא -תורנית לפחות כל 120 דקות.

המטרת כל הטריאז 'היא הערכה מהירה וקבלת החלטות, רצוי מתחת ל -5 דקות (ENA 2013).

• הקמת נתיב אוויר. לספק אוורור הולם, תוך שימוש באמצעי החייאה כאשר נחוץ. לחולים שחוו טראומה יש את עמוד השדרה הצווארי מוגן ופגיעות בחזה נבדקות תחילה, באופן מיידי לאחר הקמת נתיב האוויר. להעריך ולשחזר את תפוקת הלב על ידי שליטה על דימום, מניעה וטיפול בהלם, ושמירה או שיקום יעיל מחזור.
• זה כולל מניעה וניהול של היפותרמיה. בנוסף, דפקים היקפיים נבדקים, וכל הפחתה סגורה מיידית של שברים או פריקות היא מבוצע אם הגפיים אינן דופקות.

Disability– בדיקה נוירולוגית

• לקבוע נכות נוירולוגית על ידי הערכת תפקוד נוירולוגי שימוש בסולם התרדמות של גלזגו (GCS)

expose– להפשיט את המטופל

• להפשיט את המטופל במהירות אך בעדינות כך שכל פצעים או אזורים של פגיעה מזוהים. הדבר עלול לכלול חיתוך פריטי לבוש (המכללה האמריקאית למנתחים [ACS], 2013). לאחר שטופלו בסדרי עדיפויות אלה, צוות מחלקת חירום ממשיך עם הסקר המשני. זה כולל את הדברים הבאים:

• היסטוריית בריאות מלאה, כולל ההיסטוריה של האירוע הנוכחי הערכה מכף רגל ועד ראש (כוללת הערכה מחודשת של דרכי הנשימה ופרמטרי נשימה וסימנים חיוניים)
• בדיקות אבחון ומעבדה, הכנסה או יישום של מכשירי ניטור כגון א.ק.ג אלקטרודות, קווי עורקים או צנתורי שתן סד של חשד לשברים ניקוי, סגירה והלבשת פצעים ביצוע התערבויות נחוצות אחרות המבוססות על המטופל מַצָב לאחר שהמטופל הוערך, התייצב ונבדק, ניתן להתאים טיפול רפואי.
• הטיפול ראשוני קריטי להמשך. לגיבוש תכנית טיפול ותשומת לב למה שעלול לקרות וגיבוש של סדרי העדיפויות בהתערבויות.
• בנוסף לניהול המחלה או הפציעה, אחות מחלקת חירום חייב להתמקד גם במתן נוחות ותמיכה רגשית למטופל ומשפחה. כלול בזה טיפול בכאב. כאב, טיפול  מוקדם אשר כולל פעולה מהירה באמצעים הגורמים לאפקט סדציה מינימלית כך שהמטופל יכול להמשיך לתקשר עם הצוות להערכה שוטפת. הרגעה מתונה יכולה לעזור להקל על הליכים קצרים ב- מחלקת חירום ; החולה לא יזכור את הליך מאוחר יותר. המטופל נמצא במעקב צמוד במהלך ההליך ואז מתעורר במהירות כשהוא הושלם.
• התערבות במשבר משפחתי חיונית, זמינות עבור משפחות של חולים ב- מחלקת חירום . גם אם מצבו של חולה אינו ברור, כֹּל המשפחה זקוקה לתשומת לב ותמיכה. הכומר והעובד הסוציאלי עשויים להיות זמין לסייע בהתערבויות.

Airway– ניהול נשימה

חסימת דרכי הנשימה

חסימה חריפה של דרכי הנשימה העליונות היא מצב חירום רפואי מסכן חיים.

פתופיזיולוגיה

• דרכי הנשימה עשויות להיות סתומות באופן חלקי או מלא. חסימה חלקית של דרכי הנשימה עלולות לגרום להיפוקסיה מתקדמת, היפרקרביה ונשימה ודום לב. אם דרכי הנשימה חסומות לחלוטין, נזק מוחי קבוע או מוות יתרחשו תוך 3 עד 5 דקות של היפוקסיה. אוויר התנועה נעדרת בנוכחות חסימה מוחלטת של דרכי הנשימה. רוויית החמצן של הדם יורדת במהירות בגלל חסימה של דרכי הנשימה מונעות כניסת אוויר לריאות. מחסור בחמצן מתרחש במוח, וכתוצאה מכך חוסר הכרה, כשהמוות עוקב במהירות.
• ישנן מספר סיבות נפוצות לחסימת דרכי הנשימה העליונות, כולל שאיפה של גופים זרים, אנפילקסיס (אלרגיה), זיהום ויראלי או חיידקי, טראומה ושאיפה או כוויות כימיות.
• לחולים מבוגרים מבוגרים, במיוחד אלה במתקני טיפול מורחבים, תרופות הרגעה והיפנוטיות, מחלות המשפיע על התיאום המוטורי (למשל, מחלת פרקינסון), ומנטאלי חוסר תפקוד (למשל, דמנציה, מוגבלות שכלית) הם גורמי סיכון לחנק ממזון.
• ככל שהחולים מתבגרים, ניוון הלוע האחורי מתרחשת, וכתוצאה מכך שאיפה או קושי בבליעה. אצל מבוגרים, שאיפה של חתיכת בשר גדולה היא הסיבה השכיחה ביותר לחסימות בדרכי הנשימה. מורסות פריטונסילריות, אפיגלוטיטיס ודלקות חריפות אחרות תהליכים של הלוע האחורי יכולים גם לגרום לחסימה של דרכי הנשימה. הגורמים השכיחים ביותר לחסימת דרכי הנשימה הם כתוצאה מאלרגיה תגובה (כלומר, גרימת גרון), זיהום או אנגיואדמה (ENA, 2013).

חסימת דרכי אוויר -תיאור כללי

ביטויים קליניים

בדרך כלל, אדם עם חסימה של דרכי הנשימה בגוף זר אינו יכול לדבר, לנשום, או להשתעל. החולה עשוי לאחוז את הצוואר בין האגודל לאצבעות (כלומר, אות מצוקה אוניברסלי). סימנים ותסמינים נפוצים אחרים כוללים חנק, מראה חושש, סירוב לשכב שטוח, מעורר שאיפה וסטרידור נשימתי, נשימה מאומצת, שימוש בשרירי אביזר (נסיגה על -פני ובין -צלעית), נחיריים מתלקחים, חרדה גוברת, חוסר מנוחה, ובלבול. ציאנוזה ואובדן הכרה, אשר מתפתחים ככל שהיפוקסיה מחמירה, הם סימנים מאוחרים. יש לפעול לפני ביטויים אלה מתפתחים, במידת האפשר, או מיד אם מטופל הציג כבר סימנים אלה.

ממצאי הערכה ואבחון

הערכה של המטופל שיש לו חפץ זר החסום את דרכי הנשימה יכול להיות כרוך פשוט לשאול את האדם אם הוא נחנק ודורש עזרה. אם האדם מחוסר הכרה, בדיקה של הלוע עשויה לחשוף את האובייקט הפוגע. ניתן לבצע גם צילומי רנטגן, לרינגוסקופיה או ברונכוסקופיה. יש לשקול תוספת חמצן מידית.

ניהול מקרה

אם החולה יכול לנשום ולהשתעל באופן ספונטני, חסימה חלקית צריך לחשוד. לעודד את המטופל להשתעל בכוח ולהמשיך עם שיעול ספונטני ומאמצי נשימה כל עוד זה טוב חילופי אוויר קיימים. ייתכנו צפצופים בין שיעול. אם המטופל מפגין שיעול חלש, לא יעיל, רעש גבוה בזמן שאיפה, קושי מוגבר בנשימה או ציאנוזה, יש לנהל את הטיפול כמו במצב של חסימה מוחלטת של דרכי הנשימה. לאחר הסרת החסימה,

חנק משאיפת גוף זר- ותמרון Heimlich

CIrculation

ישנה חזרה לנשימה סדירה. אם לחולה אין דופק, יש להיערך ללחיצות לב. בכדי לספק חמצן למוח, ללב ואיברים חיוניים אחרים עד להחלטה טיפול רפואי יכול לשקם ולתמוך בלב ובנשמה תקינים פעילות (ENA, 2013).

החייאה בסיסית

החייאת תינוקות

הכנסת נתיב אוויר

• הכנסת נתיב אוויר יכולה להיות פשוטה, יש למקם את ראש המטופל במנח אשר ימנע מהלשון לחסום את הלוע. לחלופין, תמרונים אחרים, כגון תמרון הטיית הראש (Head Tilt /Lift) /הרמת סנטר ( Chin Lift) , דחיפת הלסת ( Jaw Thrust) ייתכן שיהיה צורך בתמרון או הכנסת ציוד מיוחד לפתיחה את דרכי הנשימה.

• הסר גוף זר או שמירה על דרכי הנשימה. בכל תמרונים, יש להגן על עמוד השדרה הצווארי מפני פגיעה.
• הערכת פעולת הנשימה מתנהלת על ידי צפייה לתנועת חזה והאזנה ותחושה לתנועת אוויר.
• אבחנות סיעודיות יכללו פינוי לא יעיל של דרכי הנשימה לחסימת דרכי הנשימה על ידי הלשון, חפץ או נוזלים (דם, רוק) ודפוס נשימה לא יעיל הקשור לחסימה של דרכי הנשימה או פציעה.

החדרת דרכי הנשימה של האוזן והלוע

נתיב אוויר גרון הוא צינור חצי עגול או מכשיר פלסטיק דמוי צינורות שמוחדר על החלק האחורי של הלשון והאחורי התחתון של הלוע, איברים אלו לא מהווים מחסום עבור מטופל שנושם באופן ספונטני  אך לא כך לגבי מטופל מחוסר הכרה . יש למנוע מן הלשון מנפילה לאחור נגד הלוע האחורי וחסימה של דרכי הנשימה. גם בכדי לאפשר למטפלים לשאוב הפרשות. דרכי הנשימה באף -הלוע מספקות את אותה גישה לדרכי הנשימה אך הפעולה שונה. כאשר דרכי הנשימה משוחררות ואיברים סמוכים במקומם החולה עשוי לנשום באופן ספונטני. אם הנשימה אינה יעילה או נעדרת יש צורך באוורור על ידי מסכת שסתום-שקית.

התראת סיעוד איכותית ובטיחותית

במקרה של טראומה אפשרית בפנים או שבר בבסיס גולגולת, אין להשתמש בדרכי הנשימה מהאף, כיוון שהצינור עלול להיכנס לחלל המוח במקום הלוע.

אינטובציה אנדוטרכאלית

מטרת האינטובציה האנדוטרכיאלית (צנרור קנה) היא לשמר ולפתוח את דרכי הנשימה בחולים עם אי ספיקת נשימה או היפוקסיה. צנרור קנה נועד כדי לפתוח נתיב אוויר לחולה שאינו יכול להיות מאוורר כראוי עם נתיב נשימה או אף -לוע, לעקוף חסימה בדרכי הנשימה העליונות, למנוע שאיפה, לאפשר חיבור של המטופל לשק החייאה או מאוורר מכני, או להקל הסרת הפרשות טראכוברונכיאליות (ראו איור 72-1). בגלל הרמת המיומנות הנדרשת, אינטובציה אנדוטרכיאלית מבוצעת רק על ידי אלה שעברו הכשרה מקיפה. אלה עשויים לכלול רופאים, אחות מרדימים, מטפלים בנשימה, אחיות טיסה ומרפאות אחיות. עם זאת, אחות החירום בדרך כלל מסייעת באינטובציה.

הכנסת נתיב אוויר גרון

1. מדוד את דרכי הנשימה הפה לצד הראש. דרכי הנשימה צריכות להגיע משפה לאוזן.
2. מתח את ראשו של המטופל על ידי הנחת יד אחת מתחת לעצם סנטר (רק אם עמוד השדרה הצווארי לא נפגע). מצד שני, הטו את הראש לאחור על ידי הפעלת לחץ על המצח בזמן במקביל להרים את הסנטר קדימה.
3. פתח את פיו של המטופל.
4. א. הכנס נתיב "אוויר אופרונגאלי" כשהקצה פונה כלפי מעלה גג הפה עד שהוא עובר את הספוח.

ב. סובב את הקצה 180 מעלות כך שהקצה מופנה כלפי מטה לכיוון הלוע. זה עוקף את הלשון קדימה, ואז המטופל נושם דרך דרכי הנשימה והסביבה. שיטה חלופית היא שימוש ב- להב לשון לאחוז בלשון ולהכניס את הלוע הגרוע דרכי הנשימה ישירות ללא סיבוב.

• הקצה הדיסטלי של דרכי הנשימה באופרונגאלי נמצא ב היפופרינקס, והאוגן נמצא בערך על שפתי המטופל. לוודא שהלשון לא נדחקה לדרכי הנשימה.

ייתכן ויידרש רצף פעולות מהיר כמו בחדר בניתוח. תרופות המשמשות להקל על אינטובציה של רצף מהיר כוללות: הרגעה, חומר משכך כאבים וחומר המצור הנוירו -שרירי; בדרך כלל ניתנים על ידי מתרגל המבצע את האינטובציה.

אינטובציה בעזרת צינור קינג או מסכת גרון מסלול אוויר

אם המטופל אינו מאושפז ואינו יכול לעבור אינטובציה בשטח, צוות החירום עשוי להכניס צינור קינג, אשר במהירות מספק אוורור בלוע. כאשר הצינור מוכנס לקנה הנשימה, הוא מתפקד כמו צינור אנדוטרכיאלי.

שני הבלונים המקיפים את הצינור מתנפחים לאחר הצינור מוּכנָס. בלון אחד גדול וחוסם את oropharynx. זה מתיר אוורור על ידי כפיית אוויר דרך הגרון. הבלון הקטן יותר הוא מנופח באוויר וסוגר את הוושט במקום מרוחק מהגלוטי. קולות הנשימה מושפעים לאחר ניפוח בלונים בכדי לוודא כי בלון (או חפת) אופר גרון אינו חוסם את הגלוטיות. גרסה אחת סוג של צינור קינג מתוכנן כך שאפשר גם לעבור צינור קיבה יְנִיקָה. אם קשה להקים דרכי אוויר, דרכי אוויר במסכת הגרון (LMA) ניתן להכניס כמכשיר נתיב ביניים. העיצוב של LMA מספקת "מסכה" בדרכי הנשימה התת -גלוטיות עם חפת מנופחת בתוך הוושט. הוא מאפשר הכנסה קלה לשליטה מהירה בדרכי הנשימה עד ניתן להציב נתיב אוויר מובהק יותר. כמה LMAs גם מאפשרים הסרה של הפרשות מהוושט.

Cricothyroidotomy (ממברנה Cricothyroid נֶקֶר)

Cricothyroidotomy הוא הפתח של קרום cricothyroid אל להקים נתיב אוויר. הליך זה משמש במצבי חירום באיזו אינטובציה אנדוטרכיאלית אינה אפשרית או התווית, כמו בחסימה של דרכי הנשימה כתוצאה מטראומה מקיפה של הלסת, עמוד השדרה הצווארי פציעות, גרון, בצקת גרון (לאחר תגובה אלרגית או extubation), דימום ברקמת הצוואר, או חסימה של הגרון. cricothyroidotomy מוחלף עם tracheostomy פורמלי כאשר המטופל מסוגל לסבול הליך זה.

שמירה על אוורור

לאחר שנקבע כי דרכי הנשימה יהיו חסרות, על האחות לוודא כי אוורור מתאים על ידי בדיקת קולות נשימה דו -צדדיים שווים. ניהול מספק של אוורור עשוי למנוע היפוקסיה והיפרקפניה. על האחות להעריך במהירות אם היא נעדרת או פוחתת קולות נשימה, פצעים בחזה פתוחים וקושי בהעברת מלאכותי נושם למטופל. על האחות לעקוב אחר חמצן הדופק, קפנוגרפיה וגזי דם עורקיים אם המטופל דורש דרכי אוויר או סיוע מאוורר. Pneumothorax מתח יכול לחקות היפובולמיה, לכן הערכה מאווררת קודמת להערכה לדימום. פנאומאטורקס (פשוט ומתח) או פצע מוצץ (פתוח) בחזה מנוהל באמצעות צינור חזה וסתימה של הפצע היונק; מִיָדִי הקלה בלחץ intrathoracic חיובי הגובר.

טביעה

איך להימנע מטביעה + החייאה בטביעה

טביעה לא קטלנית

טביעה לא קטלנית מוגדרת כהישרדות למשך 24 שעות לפחות לאחר מכן טבילה שגרמה הפסקה בפעולת הנשימה. הנפוץ ביותר התוצאה היא היפוקסמיה. ילדים מתחת לגיל 5 ומעלה לגיל 85 יש את הסיכון הגבוה ביותר לטביעה (CDC 2014).

הערכה

372,000 טביעות מתרחשות ברחבי העולם מדי שנה, והן מהוות חשבון 7% מהתמותה העולמית כתוצאה מפגיעה לא מכוונת (בריאות העולמית הארגון [WHO], 2016). טביעה וטביעה לא קטלנית יכולים להימנע על ידי יציאה מהמים בזמן מזרמי סחף מהחוף; כ- 85% מהחוף טביעה כרוכה בזרם סחף. ניתן למנוע טביעת בריכה על ידי מסביב לבריכה עם גידור, שער נעילה/סגירה עצמית, ומתן שיעורי שחייה. הפיקוח ליד המים הוא עדיין הטוב ביותר אמצעי מניעה. בעת שייט, מכשיר ציפה אישי (PFD), אפילו לשחיינים, מונע אירועי טביעה. בערך 50% מטביעה לא קטלנית מחייבת קבלת אשפוז לצורך ניהול (WHO,2016). גורמים הקשורים לטביעה וטביעה לא קטלנית כוללים שימוש באלכוהול, חוסר יכולת לשחות, פגיעות צלילה, היפותרמיה ותשישות. רוב אירועי הטביעה מתרחשים בבריכות, אגמים ואמבטיות. התאבדות מטביעה מתרחשת לעיתים רחוקות בבריכות ומעטה כרוך באלכוהול (אורבך, 2017).

אין לוותר על המאמצים להצלת החולה בטרם עת. החייאה מוצלחת עם התאוששות נוירולוגית מלאה התרחשה בחולים שחוו טביעה לא קטלנית לאחר ממושך טבילה במים קרים. זה אפשרי בגלל ירידה ב- דרישות מטבוליות ו/או רפלקס הצלילה. הטביעה הבלתי קטלנית תהליך כרוך בהופעת היפוקסיה, היפרקפניה, ברדיקרדיה והפרעות קצב. עייפות ממאבק מול המים חמצת הנגרמת כתוצאה מפעילות גופנית וטכיפניה יכולה להיות אחד הגורמים,. היפוקסיה וחמצת גורמים בסופו של דבר לדום נשימה לאיבוד הכרה. כשהקורבן מאבד את הכרתו הוא לא מתאמץ לנשום. מים נעים לאחר מכן באופן פאסיבי לדרכי הנשימה לפני המוות. לאחר החייאה, היפוקסיה וחמצת הם הסיבוכים העיקריים לאדם שחווה טביעה לא קטלנית; התערבות מיידית ב- מחלקת חירום היא חיונית.

פתופיזיולוגיה

שינויים ופגיעה ריאתית תלויים בסוג הנוזל (טרי או מלח מים) והנפח שאוב. שאיפת מים מתוקים גורמת לאובדן של סורפקטנט, ולכן חוסר יכולת להרחיב את הריאות. מי מלח שאיפה מובילה לבצקת ריאות מההשפעות האוסמוטיות של המלח בתוך הריאות. אם אדם שורד טבילה, מצוקה נשימתית חריפה תסמונת (ARDS), וכתוצאה מכך היפוקסיה, היפרקרביה ונשימה או חומצה מטבולית, יכולה להתרחש.

ניהול טיפול

המטרות הטיפוליות כוללות שמירה על זלוף מוחי והולם חמצון למניעת פגיעה נוספת באיברים חיוניים. לב ריאה החייאה היא הגורם בעל ההשפעה הגדולה ביותר על ההישרדות. הכי עדיפות חשובה בהחייאה היא ניהול היפוקסיה, חמצת היפותרמיה. מניעה וניהול של היפוקסיה מתבצעות על ידי הבטחת נתיב אוויר נשימתי נאות ובכך לשפר את האוורור (שעוזר לתקן חמצת נשימתית) וחמצון. דם עורקי הגזים מנוטרים כדי להעריך חמצן, פחמן דו חמצני, ביקרבונט רמות ו- pH. פרמטרים אלה קובעים את סוג תמיכת ההנשמה נָחוּץ. השימוש באינטובציה אנדוטרכיאלית עם PEEP משתפר חמצון, מונע שאיפה ומתקן רדידות תוך –ריאתיות ואוורור – הפרעות זלוף (הנגרמות משאיפת מים). אם החולה נושם באופן ספונטני, ניתן לתת חמצן משלים לפי מסכה. עם זאת, צינור אנדוטרכיאלי נחוץ אם המטופל עושה זאת לא לנשום באופן ספונטני.

בגלל טבילה, החולה בדרך כלל היפותרמי. בדיקה רקטלית או מכשיר מדידת ליבה אחר משמש לקביעת מידת היפותרמיה. נהלים לחימום מחדש שנקבעו (למשל, חוץ –גופני התחממות, דיאליזה פריטוניאלית מחוממת, שאיפת תרסיס חם חמצן, התחממות פלג גוף עליון) מתחילים במהלך החייאה. הבחירה של שיטת ההתחממות נקבעת על פי חומרת ומשך הזמן היפותרמיה ומשאבים זמינים. הרחבת נפח תוך –וסקולרי סוכנים אינוטרופיים משמשים לטיפול ביתר לחץ דם ורקמה לקויה זִלוּף. ניטור א.ק.ג מתחיל, כי הפרעות קצב לעתים קרובות מתרחש. צנתר שתן שוכב מוכנס למדידת תפוקת השתן. היפותרמיה וחמצת מטבולית הנלווית עלולים לפגוע תפקוד כליות. אינטובציה של Nasogastric משמשת לפינוי הקיבה וכדי למנוע מהחולה לשאוב תכולת קיבה. גם אם המטופל נראה בריא, מעקב צמוד ממשיך עם סימנים חיוניים סדרתיים, ערכי גז עורקים סדרתיים, ניטור א.ק.ג. הערכות לחץ תוך גולגולתי, רמות אלקטרוליטים בסרום, צריכת ופלט וצילומי חזה סדרתיים. לאחר טביעה לא קטלנית, החולה נמצא סיכון לסיבוכים כגון פגיעה מוחית היפוקסית או איסכמית, ARDS, ודום לב מסכן חיים. החולה נמצא גם בסיכון מוגבר לשְׁאִיפָה; הקאות מתרחשות לעיתים קרובות בחולים הדורשים הצלה נושם ועד 86% מהחולים הדורשים החייאה (Auerbach, 2017).

פגיעות צלילה

מחלת הדקומפרסיה

מחלת דקומפרסיה מתרחשת בחולים שעסקו בצלילה (צלילת אגם/אוקיינוס), טיסה בגובה רב, או טיסה במטוסים מסחריים תוך 24 שעות לאחר הצלילה. זה מתרחש לעתים רחוקות יחסית בארצות הברית, אך ההשפעות שלה יכולות להיות מסוכנת. יש לוודר שהצוללנים מכירים את התופעה. מחלת הדחיסה נובעת מהיווצרות בועות חנקן ש מתרחשים עם שינויים מהירים בלחץ האטמוספרי. הם עלולים להתרחש במפרק או מרחבי שרירים, וכתוצאה מכך כאבי שרירים ושלד, קהות, או היפסטזיה. באופן משמעותי יותר, בועות חנקן יכולות להפוך לתסחי אוויר במחזור הדם ובכך לייצר שבץ, שיתוק או מוות. לְקִיחָה היסטוריה מהירה לגבי האירועים שקדמו לתסמינים היא חיונית.

ממצאי הערכה ואבחון

כדי לזהות מחלת דיכוי נשימתי, מתקבלת היסטוריה מפורטת מ- מטופל או שותף לצלילה. עדות לעלייה מהירה, אובדן אוויר במיכל, נשימה חבר, צריכת אלכוהול לאחרונה או חוסר שינה, או טיסה פנימה 24 שעות לאחר הצלילה מעידה על מחלת דיכאון אפשרית. כמה מטופלים מתארים צלילה מושלמת אך עדיין יש להם את הסימנים והתסמינים של מחלת דקומפרסיה, ובמקרה זה עליהם לקבל טיפול מיוחד.

הסימנים והתסמינים כוללים כאבי מפרקים או גפיים, קהות, היפסטזיה ואובדן טווח התנועה. סימפטומים נוירולוגיים מחקים אלה של שבץ או חבלה בעמוד השדרה יכולים להצביע על תסחיף אוויר. התקף לב ריאתי יכול להתרחש גם במקרים חמורים ולרוב הוא קטלני. יש להעריך במהירות את כל הסימפטומים הנוירולוגיים. כל החולים עם מחלת דיכאון דורשת העברה מהירה לתא לחץ.

ניהול טיפול

יש לפתוח נתיב אוויר, וניתן 100% חמצן לאורך כל הטיפול וההעברה מתקבל צילום חזה לזיהוי שאיפה, ולפחות קו IV אחד הוא התחיל עם רינגר הנקה או תמיסת מלח רגילה. תוצאות מחקר מציע כי בקרב חולים הדורשים הובלה אווירית (למשל מסוק), רוויות החמצן והתסמינים פחות מחמירים כאשר הם מחוברים לחמצן  וIV  נוזלים וטיסת ההובלה נשארת בגובה נמוך (כלומר מתחת 300 מ ') (Oode, Yanagawa, Omori, et al., 2015). המערכות הלב -ריאתיות והנוירולוגיות נתמכות לפי הצורך. אם יש חשד לתסמונת אוויר, יש להוריד את ראש המיטה. אם הלבוש הרטוב של המטופל עדיין קיים, הוא מוסר. ההעברה לחדר ההיפרברי הקרוב ביותר לטיפול מתחילה. אם יש צורך בהובלה אווירית, יש צורך בטיסה בגובה נמוך (מתחת ל -300 מ ') (Oode et al., 2015). עם זאת, המטופל ער וערני בלי חסרים נוירולוגיים מרכזיים עשויים להיות מסוגלים לנסוע באמבולנס הקרקע או באמצעות רכב, תלוי בחומרת התסמינים. בְּמֶשֶך הטיפול, המטופל מוערך ללא הרף והשינויים מתועדים. אם יש חשד לשאיפה, עשויים להיות תרופות אנטיביוטיות וטיפול אחר נקבע.

התחשמלות

התחשמלות – ויקיפדיה

הרעלת אלכוהול

POISONING + הרעלות חומצות ובסיסים

רעל הוא כל חומר שכאשר הוא נבלע, נשאף, נספג, מיושם לעור, או המיוצר בתוך הגוף בכמויות קטנות יחסית, פוגע בגוף בפעולה הכימית שלו. הרעלה משאיפה ובליעה של חומרים רעילים, מכוונת ולא מכוונת, מהווה סכנה בריאותית גדולה ומצב חירום. טיפול חירום הוא יזום עם המטרות הבאות:

• הסרה או ביטול של הרעל לפני שהוא נספג מתן טיפול תומך בשמירה על תפקוד האיברים החיוניים
• מתן תרופה ספציפית לנטרול רעל ספציפי
• יישום טיפול המזרז את פירוק

רעל שנספג

רעלים שנבלעים (נבלעים) רעלים שנבלעו עלולים להיות מאכלים. רעל קורוזיבי כולל אלקליין וסוכני חומצה העלולים לגרום להרס רקמות לאחר מגע עם ריריות. מוצרי אלקליין כוללים לוט, ניקוי ניקוז, חומרי ניקוי לקערות אסלה, אקונומיקה, חומרי ניקוי שאינם פוספטיים, חומרי ניקוי לתנור וכן סוללות כפתורים (סוללות המשמשות להפעלת שעונים, מחשבונים, מכשירי שמיעה, או מצלמות). מוצרי החומצה כוללים ניקוי קערות אסלה, ניקוי בריכות, חומרי ניקוי מתכות, מסיר חלודה וחומצת סוללות.

שליטה בדרכי הנשימה, אוורור וחמצון הינם הכרחיים. בתוך ההיעדר נזק מוחי או כליות, הפרוגנוזה של המטופל תלויה בעיקר בניהול מוצלח של הנשימה ומחזור הדם. אמצעים מיועדים לייצוב תפקודי לב וכלי דם ושאר הגוף. א.ק.ג. סימנים חיוניים, ומצב נוירולוגי במעקב צמוד אחר שינויים.

ההלם עשוי לנבוע מפעילות  דיכוי קרדיאלי של החומר שנבלע, מהצטברות ורידים בגפיים התחתונות, או מפחתה במחזור הדם נפח הדם הנובע מחדירות נימים מוגברת (ראה פרק 14). צנתר שתן מגורים מוכנס למעקב אחר תפקוד הכליות. מתקבלות דגימות דם לקביעת ריכוז התרופה או רַעַל.

נעשים מאמצים לקבוע איזה חומר נבלע; הכמות; הזמן מאז הבליעה; סימנים ותסמינים, כגון כאב או צריבה תחושות, כל עדות לאדמומיות או צריבה בפה או בגרון, כאבים בליעה או חוסר יכולת לבלוע, להקיא או להזיל ריר; גיל ומשקל המטופל; והיסטוריה בריאותית רלוונטית התראת סיעוד איכותית ובטיחותית יש לקרוא למרכז המקומי לבקרת רעלים אם רעיל אינו ידוע נלקח הסוכן או אם יש צורך לזהות תרופה נגד חומר רעיל ידוע.

• ננקטים אמצעים להסרת הרעלן או להפחתת ספיגתו.
• אם יש אנטגוניסט כימי או פיזיולוגי ספציפי (נוגדן), הוא ניתן מוקדם ככל האפשר כדי להפוך או להפחית את ההשפעות של הרעלן.
• אם זה האמצעי אינו יעיל, ניתן להתחיל בהליכים להסרה או לדילול חומר שנבלע. הליכים אלה כוללים ניהול של מספר רב מינונים של פחם פעיל, דיאליזה או עירוי.

המופרפוזיה כולל ניקוי רעלים של הדם על ידי עיבודו באמצעות מעגל חוץ -גופני ומחסנית סופחת המכילה פחם או שרף, ולאחר מכן הדם המנקה מוחזר למטופל. החולה שבלע רעל מאכל, שיכול להיות חזק חומצה או חומר בסיסי, ניתן לשתות מים או חלב לדילול. עם זאת, אין דילול אם המטופל סובל מבצקת חריפה בדרכי הנשימה או חֲסִימָה; פוטנציאל להקאה; או אם יש הוכחות קליניות לכך צריבה בוושט, קיבה או מעיים. הקיבה הבאה ניתן להשתמש בהליכי ריקון כפי שנקבע:

שטיפת קיבה עבור החולה המוגבל מועילה רק בתוך שעה מהבליעה, עבור חומרים בשחרור ממושך, או כמויות מסיביות של סכנת חיים של חומר; עם זאת, סיבוכים של השאיפה והניקוב בבטן או בוושט עולים על התוֹעֶלֶת. אם מבצעים, תוכן קיבה נשמר ונשלח אל מעבדה לבדיקה (מסכי טוקסיקולוגיה).

מתן פחם מופעל אם הרעל הוא אחד שנספג על ידי פחם; ניתן דרך הפה או על ידי צינור אף -גסטרי, הוא יעיל במינונים קטנים לסירוגין להפחתת ההקאות. זה צריך להיות מדולל כמו slurry כך שיהיה קל יותר לשתות או לעבור דרך nasogastric צינור. פחם פעיל סופג את הרעלים הנפוצים ביותר למעט קורוזיבים, מתכות כבדות ופחמימנים, ברזל וליתיום. קתרים, שליוו באופן מסורתי את השימוש באקטיביים פחם, כיום אינן מצויינות לעיתים רחוקות מכיוון שהן עלולות לגרום לחוסר איזון באלקטרוליטים, שלשולים והיפובולמיה (ENA, 2013).  יתר על כן, סירופ של ipecac לעורר הקאות אצל החולה ערני אינו מומלץ בשל הסיכון לשאיפה ואין להשתמש בו לעולם עם רעלים מאכלים או עם תזקיקי נפט (למשל, שמן סיכה, שמן דלק) או נזק קורוזיבי נוסף לדרכי הנשימה העליונות ולוע מבנים עלולים להתרחש

התראת סיעוד איכותית ובטיחותית

• הקאות לעולם אינן נגרמות לאחר בליעה של חומרים קאוסטיים (חומצה או בסיסי) או תזקיקי נפט.
• לאורך כל הגמילה, הסימנים החיוניים של המטופל, CVP, ונוזל ומעקב אחר איזון האלקטרוליטים מקרוב. תת לחץ דם ולב הפרעות קצב אפשריות. התקפים אפשריים גם בגלל מערכת העצבים המרכזית גירוי מהרעל או מחוסר חמצן.
• אם המטופל מתלונן על כאבים, תרופות משככות כאבים ניתנות בזהירות. כאב חמור גורם להתמוטטות כלי הדם ועיכוב רפלקס של פיזיולוגים תקינים פונקציות.
• לאחר שהתייצב מצבו של המטופל וההפרשה קרובה, יש לתת למטופל חומר כתוב המציין את הסימנים וסימפטומים של בעיות אפשריות הקשורות לרעל שנבלע וסימנים או סימפטומים הדורשים הערכה של רופא. אם הייתה הרעלה נחוש להיות ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית, התייעצות פסיכיאטרית
• יש לבקש לפני החולה משוחרר. במקרים של בליעת רעל בשוגג, מניעת רעל והגנת רעל ביתי יש לספק הוראות למטופל ולמשפחתו.

הרעלת פחמן חד חמצני

הרעלת פחמן חד חמצני עלולה להתרחש כתוצאה מתעשייה או אירועי בית או ניסיון התאבדות. זו הסיבה השכיחה ביותר למוות כתוצאה מהרעלה ולעתים קרובות לא מדווחים על שליטה ברעלים מרכזים או אובחנו בצורה לא נכונה (Tintinalli et al., 2016). פחמן חד חמצני מפעיל השפעתו הרעילה על ידי קישור להמוגלובין במחזור הדם ובכך להפחית כושר נשיאת החמצן של הדם. המוגלובין סופג פחמן חד תחמוצת בקלות רבה פי 200 מכפי שהוא סופג חמצן. פַּחמָן המוגלובין קשור חד חמצני, הנקרא קרבוקסי המוגלובין, אינו עושה זאת להעביר חמצן.

ביטויים קליניים

מכיוון של- CNS יש צורך קריטי בחמצן, סימפטומים של מערכת העצבים המרכזית שולטות ברעילות חד תחמוצת הפחמן. אדם עם פחמן הרעלת חד תחמוצת עלולה להיראות שיכורה (מהיפוקסיה מוחית). סימנים ותסמינים נוספים כוללים כאבי ראש, חולשה שרירית, דפיקות לב, סחרחורת ובלבול, שיכולים להתקדם במהירות לתרדמת. צבע עור, שיכול לנוע בין ורוד או אדום דובדבן לציאנוטי וחיוור, אינו סימן אמין. חמצן הדופק עשוי לחשוף המוגלובין גבוה רוויה, שעשויה להטעות, שכן מולקולת ההמוגלובין היא רווי בפחמן חד חמצני ולא בחמצן (ENA, 2013).

ניהול טיפול

חשיפה לפחמן חד חמצני דורשת טיפול מיידי. מטרות של הניהול הוא להפוך את היפוקסיה המוחית ושריר הלב ולמהר חיסול של פחמן חד חמצני. בכל פעם שחולה שואף רעל, חלים האמצעים הכלליים הבאים:

• הובילו את החולה לאוויר צח באופן מיידי; לפתוח את כל הדלתות וחלונות.
• שחרר את כל הבגדים הצמודים.
• ליזום החייאה לב ריאה מסורתית.
• למנוע צמרמורת; לעטוף את המטופל בשמיכות.
• שמור על המטופל שקט ככל האפשר.
• אין לתת אלכוהול בשום צורה או לאפשר למטופל לעשן.
• בנוסף, לחולה עם הרעלת פחמן חד חמצני, רמות carboxyhemoglobin מנותחות עם ההגעה ל- מחלקת חירום ולפני טיפול בחמצן במידת האפשר. כדי להפוך היפוקסיה ולהאיץ את חיסול של פחמן חד חמצני, 100% חמצן ניתן באטמוספירה או עדיף לחצים היפרבריים. ניתן חמצן עד רמת הקרבוקסי המוגלובין נמוכה מ -5%. המטופל נמצא במעקב ברציפות.
• פסיכוזות, שיתוק ספסטי, אטקסיה, הפרעות בראייה וכן הידרדרות המצב הנפשי וההתנהגות עלולה להימשך לאחר החייאה ועשויים להיות סימפטומים של נזק מוחי קבוע (Tintinalli et al., 2016).
• כאשר מתרחשת הרעלת פחמן חד חמצני לא מכוון, הבריאות יש לפנות למחלקה כך שהדירה או הבניין בו ניתן לבדוק את השאלה.
• יש צורך בייעוץ פסיכיאטרי אם יש נקבע כי ההרעלה היא ניסיון התאבדות.

מינון יתר של תרופות

כמה אנטידוטים ייעודיים לתרופות שנלמדים

שם גנרי	שם מסחרי
N-Acetylcysteine	מוקומיסט, ראולין	לטיפול במנת יתר של: Paracetamol
sodium Bicarbonate		לטיפול במנת יתר של: חמצת מטבולית חיסול המלאי מצריכת אלכוהול
Naloxone		לטיפול במנת יתר של: סמים ממשפחת אופיואידים
Vitamin K1		לטיפול במנת יתר של: קומדין

אנטידוטים- ויקירפואה

הרעלת זיהום עור (כימי שורף)

פגיעות זיהום העור מחשיפה לכימיקלים מאתגרות בגלל מספר רב של סוכנים פוגעים אפשריים עם מגוון פעולות והשפעות מטבוליות. חומרת הכוויה הכימית היא נקבע על ידי מנגנון הפעולה, הכוח החודר וריכוז, וכמות החשיפה.

• יש לטבול את העור מיד במים זורמים מ- מקלחת, צינור או ברז, למעט במקרה של לוט וזרחן לבן,
• יש להבריש את העור יבש.

התראת סיעוד איכותית ובטיחותית

• אין למרוח מים על כוויות זרחן לבן בגלל פוטנציאל הפיצוץ או העמקת הכוויה. יש לסלק את כל השאריות של הכימיקלים מהחולה לפני כל שטיפה.
• יש לשטוף את העור בזרם מים קבוע. וללבוש ביגוד אטום בכדי לשמור על עורם של אנשי שירותי הבריאות המסייעים אם הכוויה נרחבת או אם החומר הרעייל באופן משמעותי או עדיין קיים. שטיפה ממושכת עם יש חשיבות לכמויות נדיבות של מים פושרים. טיהור מקלחת, בחדר הלם הוא המקום האופטימלי לשטיפת הגוף הכוללת.
• ציוד למניעת זיהום צולב.
• ניסיונות לקבוע את זהותו ואת המאפיינים של החומר הכימי סוכן נחוץ על מנת לפרט טיפול עתידי. הכוויה הסטנדרטית טיפול המתאים לגודל ולמיקום הפצע (אנטי מיקרוביאלית טיפול, הפחתה, מניעת טטנוס, מתן נוגדנים כנקבע. החולה רשאי דורשים ניתוח פלסטי לצורך טיפול נוסף בפצעים. החולה הוא הורה לבחון את האזור הפגוע מחדש תוך 24 ו -72 שעות וב -7 ימים בגלל הסיכון להמעיט בהיקפם ובעומקם של אלה סוגי פציעות.

זרחנים- בעמוד פרמקולוגיה

גז חרדל

הרעלת מזון

הרעלת מזון היא מחלה פתאומית המתרחשת לאחר בליעה של מזון או שתייה מזוהמים. בוטוליזם הוא צורה רצינית של הרעלת מזון הדורש מעקב מתמיד.

שאלות ההערכה לחולים עם הרעלת מזון נדונים בתרשים 72-7.

המפתח לטיפול הוא קביעת מקור המזון וסוג ההרעלה. במידת האפשר, יש להביא את האוכל החשוד לרופא המתקן והיסטוריה שהושגה מהחולה או ממשפחתו, לבדוק את ה: מזון, תכולת קיבה, הקאות, סרום וצואה. הנשמות של המטופל, לחץ הדם, רמת המודעות (LOC), CVP (אם מצוין) ופעילות שרירית עוקבים מקרוב. ננקטים אמצעים לתמיכה בדרכי הנשימה מערכת. מוות משיתוק נשימתי יכול להתרחש עם בוטוליזם, דגים הרעלה, ועוד כמה הרעלות מזון. כי כמויות גדולות של אלקטרוליטים ומים הולכים לאיבוד על ידי הקאות ויש להעריך את מצב השלשול, נוזלים ואלקטרוליטים. חָמוּר הקאות מייצרות אלקלוזיס, ושלשולים קשים גורמים לחמצת. הלם היפוולמי עשוי להתרחש גם מנוזל חמור ואלקטרוליט אֲבֵדוֹת. המטופל מוערך על סימנים ותסמינים של נוזלים וחוסר איזון באלקטרוליטים, כולל עייפות, קצב דופק מהיר, חום, אוליגוריה, אנוריה, תת לחץ דם ודליריום. משקל בסיסי ואלקטרוליט בסרום רמות מתקבלות להשוואות עתידיות.

אמצעים לשליטה בבחילות חשובים גם למניעת הקאות, מה שעלול להחריף חוסר איזון של נוזלים ואלקטרוליטים. אנטי –אנטי התרופה ניתנת באופן פרנטרלי כפי שנקבע אם החולה אינו יכול לסבול

נוזלים או תרופות דרך הפה (Tintinalli et al., 2016). לבחילות קלות, המטופל מעודד ללגום תה חלש, משקאות מוגזים או ברז מים. לאחר שהבחילות וההקאות חולפות, נוזלים צלולים הם בדרך כלל נקבע במשך 12 עד 24 שעות, והתזונה מתקדמת בהדרגה לתזונה נמוכה ושארית.

הרעלת מזון- השתמש בשאלות הבאות כדי לעורר מידע על הנסיבות

סביב האפשרות של הרעלת מזון:

• כמה זמן לאחר האכילה התרחשו התסמינים? (הופעה מיידית מציע הרעלת כימיקלים, צמחים או בעלי חיים.)
• מה נאכל בארוחה הקודמת? האם לאוכל היה יוצא דופן, ריח או טעם? (לרוב המזונות הגורמים להרעלת חיידקים אין ריח או טעם יוצאי דופן.)
• האם מישהו אחר חלה מאכילת אותו אוכל?
• האם קרו הקאות? מה היה מראה הקיא?
• האם התרחש שלשול? (שלשול בדרך כלל חסר עם בוטוליזם ועם רכיכות או הרעלת דגים אחרת.)
• האם קיימים תסמינים נוירולוגיים? (אלה מתרחשים בבוטוליזם ובהרעלת כימיקלים, צמחים ובעלי חיים.)
• האם לחולה יש חום? (חום אופייני לסלמונלה,בליעה של פולי פאבה וקצת הרעלת דגים.)

ציאניד

גז כלורין

מצבי הלם

רשימת ניגון מקיפה

הלם היפוולמי

הלם קרדיוגני

ספסיס ושוק ספטי

הלם נוירוגני

הלפ אנפילקטי

טראומות חזה

קונטוזיה ריאתית– pulmonary contusion

חבלה ריאתית היא פגיעה חזה שכיחה והיא מתרחשת לעיתים קרובות. הוא מוגדרת כפגיעה ברקמות הריאה וכתוצאה מכך דימום ובצקת מקומית. זה קשור לחזה טראומה כאשר יש דחיסה מהירה ודחיסה לחזה קיר (כלומר, טראומה חמורה). חבלה ריאתית מייצגת קשת של פגיעות בריאה המאופיינת בהתפתחות תסנינים ושונים ודרגות שונות של ליקויים בתפקוד נשימתי עד לכדי אי ספיקת נשימה. מוזכרת לעתים קרובות כפגיעה החזה הנפוצה ביותר שעלולה לסכן חיים; עם זאת, התמותה מיוחסת לעתים קרובות לפציעות אחרות הקשורות לכך. לא ניתן להבחין חבלה ריאתית בתחילה בבדיקה אך מתפתח בתקופה הפוסט -טראומטית; זה עשוי להיות כרוך בחלק קטן של אחד ריאה, קטע מאסיבי של ריאה, ריאה אחת שלמה או שתי הריאות. בהתאם למידת הפציעה, סוג זה של טראומה עשוי להוביל לתמותה העולה על 50% (מנצ'יני, 2014).

פתופיזיולוגיה

הפגם הפתולוגי העיקרי הוא הצטברות לא תקינה של נוזלים ברווחים בסמבהב בריאה הם בפמיני עד לתוך-אלוולאריים. הוא חשב כי פגיעה בריאה parenchyma ורשת הנימים שלה גורמת לדליפה של חלבון בסרום ופלזמה. חלבון הסרום הדולף מפעיל לחץ אוסמוטי זה מגביר את אובדן הנוזלים מהנימים. דם, בצקת ותא פסולת (מתגובה סלולרית לפציעה) נכנסים לריאה ומצטברים פנימה הסימפונות והאלוואולי, שם הם מפריעים לחילופי הגזים. עלייה בהתנגדות כלי הדם הריאיים ולחץ העורקים הריאתיים מתרחש. לחולה יש היפוקסמיה ושמירה על פחמן דו חמצני.

ביטויים קליניים

זיהום ריאתי עשוי להיות קל, בינוני או חמור. הקלינית הביטויים משתנים מירידות קולות הנשימה, tachypnea, טכיקרדיה, כאבים בחזה, היפוקסמיה והפרשות עם כתמי דם עד חמורים יותר tachypnea, טכיקרדיה, פצפוצים, דימום גלוי, היפוקסמיה חמורה (ציאנוזה), וחמצת נשימתית. שינויים בסנסוריום, כולל תסיסה מוגברת או התנהגות לא רציונלית לוחמנית, עשויים להיות סימנים לכך היפוקסמיה. בנוסף, לחולים עם דלקת ריאות בינונית יש מחלה גדולה כמות ריר, סרום ודם גלוי בעץ הטרכוברונכיאלי: לרוב יש שיעול קבוע אך אינם יכולים לנקות את ההפרשות. לחולים הסובלים מדלקת ריאות קשה יש סימנים ותסמינים של ARDS, שעשוי לכלול ציאנוזה מרכזית; תסיסה; מצוקה; ושיעול יצרני עם הפרשות מוקפצות ומדממות.

ממצאי הערכה ואבחון

יעילות החלפת הגז נקבעת על ידי חמצן הדופק ומדידות גז דם עורקי. אוקסימטריה של הדופק משמשת גם למדידה רוויית חמצן ברציפות. צילום החזה הראשוני עשוי להראות לא שינויים; השינויים עשויים שלא להופיע במשך יום או יומיים לאחר הפציעה ומופיעים כתסנינים ריאתיים בצילום חזה.

ניהול רפואי

סדרי העדיפויות של הטיפול כוללים שמירה על דרכי הנשימה, מתן חמצון נאות ושליטה בכאבים. בהתקף ריאתי קל, מספיק הידרציה באמצעות נוזלים IV וצריכה דרך הפה חשובה לניוד הפרשות. עם זאת, יש לעקוב מקרוב אחר צריכת הנוזלים כדי למנוע היפרוולמיה. טכניקות הרחבת נפח, ניקוז יציבה, פיזיותרפיה כולל שיעול ויניקה אנדוטרכיאלית משמשים להסרת ההפרשות. הכאב מנוהל על ידי בלוקים עצביים בין -צלעיים או על ידי אופיואידים באמצעות PCA או שיטות אחרות. בדרך כלל, טיפול מיקרוביאלי ניתן כיוון שריאה פגועה חשופה לזיהום. חמצן משלים הוא בדרך כלל ניתן במסכה או בצינור למשך 24 עד 36 שעות. בחולים עם חבלה ריאתית בינונית, ברונכוסקופיה עשויה להיות נדרש להסיר הפרשות. אינטובציה ואוורור מכני עם PEEP (ראה פרק 21) עשוי להיות נחוץ גם כדי לשמור על הלחץ לשמור על הריאות מנופחות. צינור nasogastric מוכנס להקל הפרעות במערכת העיכול. בחולים עם חבלה חמורה, שעלולים לפתח אי ספיקת נשימה, טיפול אגרסיבי עם אינטובציה אנדוטרכיאלית ותמיכה מאווררת, משתנים, והגבלת נוזלים עשויה להיות נחוצה. אנטי מיקרוביאלית ניתן לרשום תרופות לטיפול בזיהום ריאתי. זהו סיבוך נפוץ של זיהום ריאתי (במיוחד דלקת ריאות בקטע החבול) כי הנוזל והדם כי החוצה אל החלל האלוולרי והאינטרסטיסטי משמשים כמצוין מדיום התרבות.

שברים פנימיים וצלעות

Flail Chest – חזה מרפרף

טראומה חודרת חזה

כל איבר או מבנה בתוך החזה עלול להיות חשוף חדירה טראומטית. איברים אלה כוללים את דופן החזה, הריאה וpleura, מערכת tracheobronchial, ושט, דיאפרגמה ומגמה כלי דם בית החזה, כמו גם לב ומבנים mediastinal אחרים. התוצאה הקלינית של טראומה חודרת לחזה תלויה ב מנגנון הפציעה, מיקום, פציעות נלוות ומחלות בסיסיות (שחאני, 2015). הפציעות הנפוצות כוללות פנאומותורקס ולב טמפונדה.

ניהול רפואי

מטרת הניהול המיידי היא לשחזר ולתחזק תפקוד לב ריאתי. לאחר מובטחת נתיב אוויר נאות ואוורור נקבע, בדיקת הלם ו intrathoracic ויש צורך בהתייחסות לפציעות תוך בטן. הסרת כל הבגדים כך שלא יחמיצו פציעות נוספות. קיים סיכון גבוה לפגיעות תוך בטן קשורות עם פצעי דק מתחת לרמה הקדמית החמישית מרחב בין -צלעי. מוות יכול להיגרם עקב דימום חמור או אלח דם תוך בטני. עיבוד האבחון כולל צילום חזה, פרופיל כימיה, עורק ניתוח גז דם, אוקסימטריה של הדופק ו- ECG. הדם של המטופל מודפס והתאמה צולבת במידה ונדרשת עירוי דם. לאחר מעמד של הערכת הדפקים ההיקפיים, מוכנס קו IV גדול. צנתר מגורים מוחדר למעקב אחר תפוקת השתן. אף –גסטרי הצינור מוכנס ומחובר ליניקה נמוכה כדי למנוע שאיפה, למזער דליפה של תוכן הבטן ולפרוק את המערכת עיכול. הלם דימום מטופל בו זמנית עם פתרונות קולואיד, קריסטלואידים, או דם, כפי שמציין מצבו של המטופל. אבחון ההליכים מתבצעים על פי צרכי המטופל (למשל, CT סריקות של החזה או הבטן, צילום צלחת שטוח של הבטן והבטן הקש כדי לבדוק אם יש דימום) (ראה פרק 14). צינורית חזה מוחדרת לחלל pleural ברוב החולים עם פצעים חודרים של החזה כדי להשיג הרחבה מהירה ומתמשכת של הריאות. החדרת צינור החזה גורמת לעיתים קרובות

פינוי מלא של הדם והאוויר. צינור החזה מאפשר גם זיהוי מוקדם של המשך דימום תוך -חזיתי, המחייב ניתוח כירורגי. אם למטופל יש פצע חודר של הלב או הכלים הגדולים, הוושט, או העץ הטרכוברונכי, נדרשת התערבות כירורגית.

Pneumothorax

מתרחשת כאשר הכרום הפריאלי נפרץ המרחב הפלורלי חשוף ללחץ אטמוספרי חיובי. בדרך כלל, הלחץ במרחב הפלורלי שלילי או תת אטמוספרי, לחץ שלילי נדרש כדי לשמור על ניפוח הריאות. כאשר אחת מהצלעות מתפרקת, האוויר נכנס לחלל הפלורלי, והריאה או חלק ממנה מתמוטט.

סוגי Pneumothorax- כוללים:

1. פשוט
2. טראומטי / פתוח
3. מתח

חזה אוויר פתוח

סתימת הפתח לא תהיה הרמטית אלא טפרים ב3 מקומות כדי לאפשר לאוויר לצאת במידה ויש חזה אוויר בלחץ

Pneumothorax simple.

Pneumothorax פשוט פנאומותורקס פשוט או ספונטני מתרחש כאשר האוויר נכנס למרחב pleural באמצעות דרך פגיע ברץ הרקמה העוטפת את הריאות לרוב זה קורה כאשר אוויר נכנס לחלל הפלורלי דרך קרע של דלקת או פיסטולה ברונכופלורלית. ריאות ספונטניות עלול להתרחש באדם בריא לכאורה בהיעדר טראומה עקב קרע של דלקת או שלפוחית ​​אוויר מלאה על פני הריאה, המאפשר אוויר מדרכי הנשימה כדי להיכנס לחלל הפלורלי. זה עשוי להיות קשור עם מחלת ריאות ביניים מפושטת ואמפיזמה חמורה. פנאומוטורקס טראומטי פנאומוטורקס טראומטי מתרחש כאשר אוויר בורח מפגיעת פנימה הריאה עצמה ונכנסת לחלל הפלוראלי או מפצע בדופן החזה. זה עשוי לנבוע מטראומה חמורה (למשל, שברים בצלעות), חודר לחזה או טראומה בבטן (למשל, דקירות או פצעי ירי), או קרעים דיאפרגמטיים. פנאומוטורקס טראומטי עשוי להתרחש במהלך פולשני הליכים ביתיים (כלומר, thoracentesis, ביופסיה של ריאות transbronchial, וכן הכנסת קו תת -קלאבי) שבו הצוואר היא מבלי משים נקב, או עם בארוטראומה מאוורור מכני. פנאומוטורקס טראומטי הנובע מפגיעה חמורה בחזה הוא מלווה לעתים קרובות בהמוטורקס (איסוף דם בחלל הפלורלי כתוצאה מכליאה בין -צלעיים קרועים, קרעים של כלי הדם הגדולים, או קרעים של הריאות). לעתים קרובות נמצאים דם ואוויר בחזה חלל (המופנאמוטורקס) לאחר טראומה גדולה. ניתוח חזה יכול להיות מסווג כפנאומוטורקס טראומטי כתוצאה מהכניסה למרחב pleural והצטברות אוויר ונוזל בחלל pleural. פנאומוטורקס פתוח הוא צורה אחת של פנאומותורקס טראומטי. זה מתרחש כאשר ישנו פצע בדופן החזה בממדים אשר מאפשרים מעבר אוויר חופשי פנימה והחוצה מחלל בית החזה בכל ניסיון נשימה. עומס האוויר דרך הפצע בדופן החזה מייצר צליל יניקה, פציעות כאלה נקראות מוצץ חזה. בחולים כאלה, לא רק הריאה קורסת, אבל המבנים של המדיאסטינום (לב וכלים גדולים) נעים גם הם כלפי הצד הפגוע בכל שאיפה ובכיוון ההפוך עם פקיעה. זה נקרא mediastinal רפרוף או נדנדה, והוא גורם לבעיות מחזוריות חמורות.

התראת סיעוד איכותית ובטיחותית

פנאומוטורקס פתוח טראומטי קורא להתערבויות חירום. עצירת זרימת האוויר דרך הפתח בדופן החזה היא אמצעי להצלת חיים.

tension Pneumothorax חזה אוויר בלחץ

tension Pneumothorax מתרחש כאשר אוויר נמשך לחלל הפלורלי מריאה פגומה או דרך פתח קטן או פצע בחזה קִיר. זה עשוי להיות סיבוך של סוגים אחרים של pneumothorax. בניגוד לפתיחת pneumothorax, האוויר שנכנס לחלל החזה עם כל אחד מהם השאיפה לכודה; לא ניתן לגרשו במהלך התפוגה באמצעות מעברי אוויר או הפתח בדופן החזה. למעשה, שסתום חד כיווני או מנגנון שסתום הכדור מתרחש כאשר אוויר נכנס לחלל הפלורלי ללא יכולת בריחה. עם כל נשימה, המתח (לחץ חיובי) גדל בפנים המרחב הפלורלי המושפע. זה גורם לריאה וללב לקרוס, הכלי הגדול והקנה הנשימה לעבור לכיוון הצד הלא מושפע של חזה (תזוזה מדיאסטינלית). הן הנשימה והן תפקוד הדם מוגבלים עקב הלחץ האינטרטורקי המוגבר, אשר מפחית את החזרה הוורידית ללב, גורם לירידה בתפוקת הלב ופגיעה במחזור ההיקפי. במקרים קיצוניים הדופק עשוי להיות בלתי ניתן לגילוי – זה נקרא פעילות חשמלית ללא דופק.

איור 23-9 • פנאומטורקס פתוח וpneumothorax מתח (תחתון). בפתוח pneumothorax, אוויר נכנס לחזה במהלך שאיפה ויציאה במהלך התפוגה. תזוזה קלה של הריאה המושפעת עלולה להתרחש בגלל ירידה בלחץ כאשר האוויר זז מחוץ לחזה. ב pneumothorax מתח, אוויר נכנס אך אינו יכול לעזוב את החזה. כמו הלחץ עולה, הלב וכלי הדם הגדולים הם דחוסים והמבנים המדיסטיניים מועברים לכיוון הצד הנגדי של חזה. קנה הנשימה נדחק מהרגיל שלו מיקום קו האמצע לכיוון הצד הנגדי של החזה, והריאה שאינה מושפעת היא דָחוּס.

ביטויים קליניים

הסימנים והתסמינים הקשורים ל- pneumothorax תלויים בגודלו ולגרום. הכאבים בדרך כלל פתאומיים ויכולים להיות בקרום העוטף את הריאה. לעיתים הדרגה קלה וישנה רק מצוקה נשימתית מינימלית עם אי נוחות קלה בחזה ו tachypnea עם pneumothorax קטן פשוט או לא מסובך. אם הpneumothorax גדול והריאה קורסת לגמרי, נשימה חריפה מצוקה מתרחשת. החולה חרד, יש קוצר נשימה ורעב אוויר שימוש מוגבר בשרירי עזר, ועלול לפתח ציאנוזה מרכזית מהיפוקסמיה חמורה. בהערכת החזה לכל סוג של pneumothorax, האחות מעריכה יישור קנה הנשימה, הרחבת החזה, קולות נשימה וכלי הקשה של החזה. ב pneumothorax פשוט, קנה הנשימה הוא קו האמצע, הרחבה של החזה יורד, קולות הנשימה עשויים להיות פוחתים או נעדרים, וכן הקשה על החזה עשויה לחשוף צלילים נורמליים או היפר –תהודה תלוי בגודל של pneumothorax. ב pneumothorax מתח, קנה הנשימה מתרחק מהצד הפגוע, התרחבות החזה עשויה להיות מופחת או מתקבע במצב הרחבה יתר, קולות הנשימה פוחתים או נעדר, וכלי הקשה לצד הנגוע הינה היפר -רזוננט. הקלינית התמונה היא של רעב אוויר, תסיסה, היפוקסמיה גוברת, מרכזית ציאנוזה, לחץ דם, טכיקרדיה ודיאפורזה שופעת.

ניהול רפואי

ניהול רפואי של pneumothorax תלוי בסיבתו ובחומרתו. מטרת הטיפול היא לפנות את האוויר או הדם מהחלל הפלורלי. צינורית חזה קטנה (28 Fr) מוחדרת ליד הבין -צלע השני מֶרחָב; חלל זה משמש לפעולה זו מכיוון שהוא החלק הדק ביותר של דופן החזה, ממזער את הסכנה במגע עם עצב החזה, ומשאיר פחות צלקת גלויה. אם למטופל יש גם hemothorax, צינור חזה בקוטר גדול (32 Fr או יותר) מוכנס, בדרך כלל בחלל הבין -צלעי הרביעי או החמישי בקו האמצע. הצינור מכוון לאחור לניקוז הנוזל ואוויר. לאחר הכנסת צינור החזה או הצינורות והחלת יניקה (בדרך כלל עד יניקה של 20 מ"מ כספית), פירוק דחיסה יעיל של pleural חלל (ניקוז דם או אוויר) מתרחש. אם כמות מוגזמת של דם נכנסת לצינור החזה יחסית תקופה קצרה, ייתכן שיהיה צורך בעירוי נוזלים/ דם. טכניקה זו כוללת לקיחת הדם של החולה שנקז מהחזה, מסננים אותו ולאחר מכן מעבירים אותו חזרה למערכת כלי הדם.

במקרה חירום כזה, ניתן להשתמש בכל דבר שהוא גדול מספיק למילוי הפצע בחזה – מגבת, מטפחת או עקב היד.

אם בהכרה, המטופל מונחה לשאוף ולהתאמץ נגד סגור מכסה גרון. פעולה זו מסייעת להרחיב מחדש את הריאה ולהוציא את האוויר מהחזה. בבית החולים, הפתח נסתם על ידי איטום אותו גזה ספוגה בפטרולאטום. מוחל חבישת לחץ. בדרך כלל מוחדרת צינורית חזה המחוברת לניקוז חותם מים להסיר אוויר ונוזל. אנטיביוטיקה בדרך כלל נקבעת ללחימה זיהום מזיהום.

יש לתת טיפול סימפטומטי ל- pneumothorax במתח על ידי העלאת ריכוז חמצן לאיזון היפוקסיה וטכיקרדיה, להשתמש באקסימטריה כדי לפקח על רוויית החמצן.

מקרה חירום- ניתן לדחוס חזה אוויר במתח למצב של חזה אוויר ללא מתח  על ידי החדרת מחט גדולה (14-מד) בחלל הבין -צלעי השני, קו אמצע הלב על הנגוע צַד. זה מקל על הלחץ ומאוורר את הלחץ החיובי אל סביבה חיצונית. לאחר מכן מוחדר צינור חזה ומחובר אליו יניקה להסרת האוויר והנוזל הנותרים, לשקם את השלילי לחץ, והרחיב מחדש את הריאה. אם הריאה מתרחבת מחדש ודליפת אוויר מעצירות הפרנכימה הריאה, ניקוז נוסף עשוי להיות מיותר. אם דליפת אוויר ממושכת נמשכת למרות ניקוז צינור שבחזה, ייתכן שיהיה צורך בניתוח לסגירת הנזילה.

נקז חזה

thoracentesis

hemothorax

חומרת הפנאומוטורקס הפתוח תלויה בכמות ובשיעור דימום בית החזה וכמות האוויר בחלל הפלורלי. הפלורלית ניתן לקווץ את החלל על ידי שאיפת מחט (thoracentesis) או על ידי ניקוז צינור החזה של הדם או האוויר. לאחר מכן הריאה מסוגלת להתרחב מחדש ולחדש את תפקוד חילופי הגז.

ככלל אצבע, דופן החזה נפתחת בניתוח (בית חזה) אם יש יותר מ -1,500 מ"ל דם בשאיבה בתחילה על ידי thoracentesis (או הוא התפוקה הראשונית של צינור החזה) או אם תפוקת צינור החזה נמשכת יותר מ -200 מ"ל לשעה (שחאני,2015). נקבעת הדחיפות שבה יש לשאוב דם לפי יכולת הנשימתית. חזה חירום עלול להתבצע גם במחלקת החירום אם פגיעה בלב וכלי דם חשוד משני לחזה או לחדורת טראומה.

cardiac tamponade טמפונדה קרדיאלית

טמפונדת לב היא דחיסת הלב הנובעת מנוזלים או דם בתוך השק קרום הלב. זה בדרך כלל נגרם על ידי פגיעה חמורה או טראומה חודרת לחזה. פצע חודר של הלב הוא קשור לשיעור תמותה גבוה. טמפונדת לב עשויה גם להתפרץ לאחר הליך של צנתור לב אבחוני, הליכים אנגיוגרפיים והחדרת קוצב לב, שיכולה לייצר נקבים של הלב ונהדרים כלי. נפיחות קרום הלב עם נוזל הדוחס את הלב עשויה גם לנבואה מהשתרשות של גרורות שהגיעו לקרום הלב מגידולים ממאירים של חזה, ריאה או מדיאסטינום ועלולים להתרחש עם לימפומות ולוקמיה, פגיעה בכליות, שחפת וקרינה במינון גבוה לחזה. (לִרְאוֹת פרק 29 לדיון מפורט על טמפונדת לב.)

B = Big Jugular Vein Distention (JVD) (גודש ורידי צוואר)
E = Extreme Low Blood Pressure (Hypotension) (לחץ דם נמוך)
C = Can't hear heart sounds (muffled) (קולות לב עמומים)

אמפיזמה תת עורית

לא משנה איזה סוג של טראומה בחזה יש לחולה, כשהריאה או האוויר מעברים נפצעים, אוויר עלול להיכנס למישורי הרקמה ולעבור לחלקם מרחק מתחת לעור (למשל, צוואר וחזה). הרקמות נותנות פיצוח תחושה במישוש, והאוויר התת עורי מוביל לדאגה מהמראה אשר נוצר כאשר הפנים, הצוואר, הגוף ושק האשכים הופכים מעוותים. אמפיזמה תת עורית היא כשלעצמה בדרך כלל לא סיבוך רציני. האוויר התת עורי נספג באופן ספונטני אם דליפת האוויר הבסיסית מטופלת או עוצרת באופן ספונטני. במקרים חמורים בשיש אמפיזמה תת עורית נרחבת, טרצ'וסטומיה היא מצוין אם הפטנטיות של דרכי הנשימה מאוימת על ידי לחץ האוויר הכלוא קנה הנשימה.

תרגילים של חשיבה קריטית

1 אישה לבנה בת 25 מדווחת למחלקת החירום בגלל שמאל חד כאבים בחזה צדדי וקוצר נשימה למשך יום אחד. החולה היה במצב בריאותי מצוין עד אתמול. היא התעוררה משנתה מכאבים חדים בצד שמאל. הכאב החמיר בתנועה ונשימה עמוקה. הכאב גדל בהדרגה חומרתה וכעת יש לה כאבים עזים בכתף ​​שמאל. היא מתלוננת על קוצר נשימה והיא חושש מאוד מהמות. היא מכחישה כל שיעול, חום, ייצור כיח או המופטיזה. היא נשואה ועברה לידה רגילה אחת בנרתיק לפני 3 שנים. כרגע היא לוקחת בעל פה אמצעי מניעה. היא מעולם לא אושפזה חוץ מהעבודה והלידה הקודמת שלה. סקירת מערכות היא שלילית. היא מכחישה כל היסטוריה של בעיות ורידיות בעבר. תאר את שלך סדרי עדיפויות של טיפול. אילו מצבי נשימה עשויים להיות קשורים למצגת מסוג זה? איך היית עוזר למטופל הזה להיות נוח יותר ופחות חושש?

2 גבר בן 38 מתמודד עם נזלת של 11 חודשים, ואחריו שיעול, קוצר של נשימה, ומתיחות בחזה. הוא לא לוקח תרופות סביבתיות (עונתיות). הוא מעשן לשעבר עם היסטוריה של 10 חבילות וצריכת מדי פעם מריחואנה. הוא היה רכב צייר במשך 3 שנים. הוא קובע שהתסמינים שלו גרועים יותר בסוף יום העבודה ומשתפרים בסופי שבוע ובחופשות. בדיקת החזה שלו אינה מיוחדת. מה ההתחלה שלך

מחשבות על הסימפטומים של המטופל הזה? אילו שאלות נוספות היית שואל ומדוע?

3 גבר בן 56 מתייצב בפני רצפת הניתוח לאחר כריתת המעי הגס. הוא שמן ומעשנת. יש לו משאבת PCA פועלת ונראה שהוא נוח. הוא מקבל O2 על ידי צינורית אף 2 ליטר לדקה. עם קצת קושי, אתה יכול להעיר אותו והוא יכול להגיד לך את שלו שמו והיכן הוא. הסימנים החיוניים שלו הם BP, 145/92; דופק, 75 פעימות לדקה; קצב נשימה, 16 נשימות/דקה. זמן קצר לאחר שתסיים את הבדיקה לאחר הלידה, הוא נרדם שוב. במהלך סיבובים שעה לאחר מכן, אתה מתקשה להעיר אותו. לחץ הדם שלו הוא 110/78, דופק 70 דקה לדקה; נשימה קצב, 12 נשימות/דקה. אתה מקבל אוקסימטריה של הדופק וזה 62%.

מה הסיבות האפשריות הבעיה הנשימתית שלו ואילו התערבויות סיעודיות חשובות?

4 אתה נמצא ביחידה כירורגית המטפל בגבר בן 66 שעבר זכות כריתת אונה באמצע לסרטן ריאות. החולה מעשן פעיל. כשאתה מעריך את שלו

הנכונות להפסיק לעשן, הוא אומר לך “מה זה משנה עכשיו? כבר יש לי סרטן ריאות." אילו אסטרטגיות היית שוקלת לעודד את המטופל להפסיק לעשן? מהו בסיס הראיות לאסטרטגיות שאתה שוקל? כיצד היית מעריך את חוזק הראיות?

INJRY

בטן ואגן

סרטון הקדמה

פציעות תוך בטן המשך טיפול דחוף עמודים 5667 -5699

פציעות תוך בטן מסווגות כטראומה חודרת או חמורה. פציעות בטן חודרות (כלומר, פצעי ירי, דקירות) הן רציני ולרוב דורש ניתוח. תוצאות חודרות של טראומה בבטן בשכיחות גבוהה של פגיעה באיברים חלולים, במיוחד צרים כמו המעי.

הכבד הוא האיבר המוצק הנפוץ ביותר בשל גודלו ומיקום קדמי ברבע העליון הימני של הבטן. בפצעי ירי, הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר הוא המהירות של הקליע אשר נכנס לגוף. קליעים מהירים (כדורים) מייצרים נזק נרחב לרקמות. כל פצעי הבטן שחוצים את צפק או קשורים לסימנים הצפק דורשים ניתוח לצורך הערכת מצב. לעומת זאת פצעים מנשק קר אשר חודרים מהירות נמוכה עשויים להיות מנוהלים ללא ניתוח (ACS, 2013). טראומה חמורה בבטן עלולה להיגרם כתוצאה מהתנגשות של כלי רכב, נפילות, מכות או פיצוצים. טראומה חמורה קשורה בדרך כלל לפציעות חוץ בבטן בחזה, בראש או בגפיים. חולים עם טראומה חמורה היא אתגר כיוון שקשה לזהות פציעות. שכיחות הסיבוכים המאוחרים והקשורים לטראומה גדולה מ- לפציעות חודרות. הדבר נכון במיוחד לגבי פציעות חמורות הכרוכות בכך הכבד, הכליות, הטחול או כלי הדם, מה שעלול להוביל לאיבוד דם מסיבי אל לחלל הצפק (ACS, 2013).

ממצאי הערכה ואבחון

לאחר קבלת ההיסטוריה של האירוע הטראומטי, הבטן נבדקת כחלק מסקר המשני לאיתור סימני פגיעה ברורים, כולל חבלות חדירות, חבלות ושפשופים. הערכת בטן ממשיכה בחיזוק של קולות מעיים כדי לספק נתונים בסיסיים מאילו שינויים ניתן לציין. העדר קולות מעיים עשוי להיות מוקדם סימן למעורבות תוך-צפקית, אם כי מתח יכול גם לרדת או לעצור פריסטלסיס ובכך לצלילי מעיים. הערכה נוספת של הבטן עשויה לחשוף הפרעה מתקדמת בבטן, שמירה בלתי רצונית, רגישות, כאב, קשיחות שרירית או רגישות חוזרת יחד עם שינויים במעי צלילים, כולם סימנים לגירוי הצפק. לחץ דם וכמו כן ניתן לציין סימנים ותסמינים של הלם. בנוסף, החזה ומערכות גוף אחרות מוערכות על פציעות הנלוות לעיתים קרובות פציעות תוך בטניות (ACS, 2013)

Priority Management in Patients With Multiple Injuries

מחקרי מעבדה המסייעים בהערכה כוללים את הדברים הבאים: רמות המוגלובין והמטוקריט סידריות להערכת מגמות המשקפות נוכחות או היעדר דימום.

• שאיבה כדי לקבוע חומציות וצורך בהמשך החייאה.
• גז דם עורקי (ABG) ל- pH (חומצה), גירעון בסיס עבור.
• הערכת החייאה ופרמטרי אוורור (PaCO2, PaO2)
• יחס מנורמל בינלאומי (INR) לזיהוי קואגולופתיה או נוכחות נוגדת קרישה המושרה כימית
• ספירת תאי דם לבנים (WBC) כדי לזהות גובה (בדרך כלל קשור לטראומה)

דימום פנימי

דימום מלווה לעתים קרובות בפגיעה בבטן, במיוחד אם הכבד או הטחול נפגעו. לכן, המטופל מוערך ברציפות לסימנים ותסמינים של דימום חיצוני ופנימי. החלק הקדמי של הגוף, האגפים והגב נבדקים לאדמומיות שינוי צבע, א -סימטריה, שחיקה וחומרה. סריקות CT בבטן לאפשר הערכה מפורטת של תוכן הבטן והרטרו –פריטונאלי. ניתן להשתמש באולטרסאונד בטן להערכת חולים במהירות שאינם יציבים מבחינה המודינמית לזהות דימום תוך -צפוני.

הערכה ממוקדת: עם סאונוגרפיה לטראומה בחינת (FAST) (ACS, 2013). במהלך תקופת החייאה, ניתן לנהל כאב באמצעות מתן מינונים קטנים של אופיואידים (ACS, 2013).

התראת סיעוד איכותית ובטיחותית

מיקום הכאב יכול להצביע על סוגים מסוימים של תוך בטני פציעות. כאב בכתף ​​שמאל שכיח בחולה עם דימום מקרע בטחול, ואילו כאבים בכתף ​​ימין עלולים להיגרם כתוצאה מקרע של הכבד.

פגיעה תוך -עורית

הערכת בטן כוללת: רגישות ריבאונד, שמירה, נוקשות, עווית, הגברת ההתרחבות וכאבים. כאב מופנה הוא ממצא משמעותי מכיוון שהוא מעיד על פגיעה תוך-צפקית. כדי לקבוע אם יש פציעה ודימום תוך-צפקי, החולה בדרך כלל מוכן להליכי אבחון, כגון שטיפה בצפק, בטן אולטרסאונד או בדיקת CT בבטן.

שטיפה פריטונאלית אבחנתית (DPL)

שטיפה פריטונאלית אבחנתית (DPL)הינה האבחון הסטנדרטי המשמש להערכת בטן טראומה, נשאר הליך גיבוי, אך זהו הליך פשוט אשר שימושי מאוד במצבי נפגעים המוניים כאשר סורקי CT עשויים לא להיות זמין. DPL כרוך בהזרקה של 1 ליטר מחומם תמיסת רינגר או תמיסת מלח רגילה לחלל הבטן. לאחר הוחזר מינימום של 400 מ"ל, דגימת נוזלים נשלחת אל מעבדה לניתוח. ממצאי מעבדה חיוביים כוללים דם אדום ספירת תאים גדולה מ- 100,000/mm3; ספירת WBC גדולה מ- 500/mm3; או נוכחות של מרה, צואה או מזון (ACS, 2013). בחולים עם פצעי דקירה, ניתן לבצע סינוגרפיה לאיתור חדירה הצפק; תפר מחרוזת ארנק מונח סביב הפצע וקטטר קטן מוחדר דרך הפצע. חומר ניגוד הוא לאחר מכן מוצג דרך הקטטר, וצילומי רנטגן נלקחים כדי לזהות כל אחד חדירה הצפק.

פגיעה גניטו-רינ-ארית

בדיקה גניטורינרית ממוקדת, הכוללת בדרך כלל רקטל ו/או בדיקת נרתיק, מתבצעת על מנת לקבוע כל פגיעה באגן, שלפוחית ​​השתן, השופכה, הנרתיק או דופן המעי. בחולה הגבר, בלוטת ערמונית גבוהה (מיקום לא תקין) שהתגלתה במהלך פי הטבעת בדיקה מצביעה על פגיעה אפשרית בשופכה. נרתיק: בדיקה מתבצעת על מטופלות כדי לקבוע אם יש שבר אגן פתוח שקרע את הנרתיק.

התראת סיעוד איכותית ובטיחותית

לבדוק את השלפוחית ​​ולפקח על תפוקת השתן בחולה עם פגיעה באברי המין, צנתר מוחדר אל פי הטבעת לאחר שמקור הדימום נחשף. בנוסף, החדרת קטטר בשופכה כאשר פגיעה אפשרית בשופכה ההווה אסור; ייעוץ אורולוגי ועוד יש צורך בהערכה של השופכה.

הניהול טיפול

כפי שמציין מצבו של המטופל, הליכי החייאה הכרחיים  (שחזור דרכי הנשימה, הנשימה ומחזור הדם). עם טראומה חמורה, החולה מוחזק על אלונקה כדי לקבעה את עמוד השדרה. אם המטופל הונח על לוח גב, יש להסירו מוקדם ככל האפשר כדי למנוע נזק לעור. עמוד השדרה הצווארי אימוביליזציה נשמרת עד לקבלת צילומי העורף לשלילת פגיעה בעמוד השדרה הצווארי. באופן דומה, ברגע שהלוח האחורי הוסר, ניתן להשתמש בסד כדי להגן על עמוד השדרה עד לצילומי רנטגן להשיג ולאשר כי אין עדות לפציעות. הכרת מנגנון הפגיעה (למשל, כוח חודר מירי או סכין, כוח מסיבי ממכה) חיוני לקביעת סוג הניהול הדרוש. כל הפצעים נמצאים, נספרים ומתועדים. אם בולטים הקרביים הבטן, האזור מכוסה תחבושות מלוחות סטריליות ולחות כדי למנוע מהחולה להתייבש. בדרך כלל, נוזלי הפה מונעים לקראת הניתוח, תכולת הקיבה נשאבת בעזרת צינורית orogastric כדי להפחית את הסיכון לשאיפה ולפרוק את הקיבה לקראת אבחון נהלים. טראומה מגדירה את החולה לזיהום על ידי הפרעה מכנית מחסומים, חשיפה לחיידקים אקסוגניים מהסביבה באותה תקופה של פציעה, שאיפה של הקאות והליכים אבחוניים וטיפוליים (זיהום שנרכש בבית חולים). טיפול מונע טטנוס ומגוון רחב האנטיביוטיקה ניתנת לפי ההוראות. לאורך כל השהות ב- ED, מצבו של המטופל הוא ברציפות עוקבים אחר שינויים. אם יש עדות מתמשכת להלם, דם אובדן, אוויר חופשי מתחת לסרעפת, סירוק, המטוריה, פגיעת ראש חמורה, פגיעה בשריר ושלד, או חשד או ידועה בבטן, החולה מועבר במהירות לניתוח. ברוב המקרים, כבד קהה ופציעות הטחול מנוהלות ללא ניתוח. המטרה להנהלה מכל החולים שחוו טראומה היא למזער את אורך השהייה ב- ED. יש להעביר את המטופל ליעד הסופי במהירות על מנת שהטיפול והשיקום יוכלו להמשיך

פגיעות בטחול

פדיע זו מהווה אינדיקציה לכריתה במקרים של דימום מסיבי.

פגיעות בכבד

ניתן לבדוק בבדיקת (focused assessment with sonography for trauma – FAST)

בטווח יותר ארוך ניתן לעקוב אחר מדדים בדומה למעקב במחלקה פנימית

פגיעות בקיבה

פגיעות לאורך המעיים

החשש מפרפורציה תלוי בעומק הפגיע, הדרך לבדוק באמצעות בדיקה לפרוסקופית או רקטלית

DPL- חבלה במעי הדק

פגיעות בלבלב

עליה בעמילז מעוררת חשד לפגיע בלבלב.

קרישה

פגיעות ראש – מפורטים בנוירו כירורגיה

חבלות ראש, זעזוע מוח, עליה בלחץ תוך גולגלתי, שבר בבסיס הגולגולת, דימומים באתרים בגולגולת מפורטים בנוירו כירורגיה

טראומה אורטופדית

פציעות ריסוק

פגיעות ריסוק מתרחשות כאשר אדם נתפס בין כוחות מנוגדים (למשל, נדרס על ידי רכב נע, נמעך בין שתי מכוניות, מרוסק מתחת לבניין שהתמוטט).

ממצאי הערכה ואבחון

• המטופל נצפה עבור הדברים הבאים:
• הלם היפובולמי הנובע מאיבוד דם ופלזמה לרקמות פצועות לאחר שחרור הדחיסה (ראה פרק
• 14) פגיעה בחוט השדרה אריתמה ושלפוחיות העור שברים (בדרך כלל גבול) (ראה פרק 42) פגיעה חריפה בכליות (נמק צינורי חריף [ATN]) (ראה פרק 54)

פגיע בחוט השידרה- שוק ספינלי

Paraplegia (שיתוק פלג הגוף התחתון)

tetraplegia (שיתוק של כל ארבעת הגפיים; נקרא בעבר quadriplegia) יכול להתרחש, עם טטרפלגיה לא שלמה היא הפגיעה השכיחה ביותר, ואחריו paraplegia מוחלט, tetraplegia מוחלט, ולא שלם paraplegia.

פתופיזיולוגיה

הנזק ב- SCI נע בין זעזוע מוח חולף (שממנו המטופל מתאושש לחלוטין) לחבלה, לקרע ודחיסה של חוט השדרה רקמה (לבד או בשילוב), להשלמת חיתוך (ניתוק) של חוט השדרה (מה שהופך את החולה משותק מתחת לרמה של הפציעה). החוליות המעורבות בתדירות הגבוהה ביותר הן ה -5, ה -6 וה- חוליות צוואר הרחם השביעיות (C5 – C7), חוליה החזה ה -12 (T12), חוליה מותנית ראשונה (L1). חוליות אלו רגישות ביותר מכיוון יש טווח ניידות גדול יותר בעמוד החוליות באזורים אלה (היקי, 2014). ניתן לחלק את ה- SCI לשתי קטגוריות: פציעות ראשוניות ופציעות משניות. פציעות ראשוניות הן תוצאה של פגיעה הראשונית או טראומה והם בדרך כלל קבועים. פציעות משניות כתוצאה מ- SCI

כוללים בצקת ודימום (Bader et al., 2016; Mohit, 2016). פציעה משנית מהווה דאגה מרכזית לאחיות לטיפול קריטי. מוקדם הטיפול חיוני למניעת נזק חלקי מלהיות טוטאלי וקבוע.

ביטויים קליניים

גילויי ה- SCI תלויים בסוג הפגיעה ורמתה . סוג הפגיעה מתייחס למידת הפגיעה בחוט השדרה את עצמו. פגיעה מלאה בחוט השדרה מסמנת אובדן של חושי ותקשורת מוטורית מהמוח לפריפריה, וכתוצאה מכך ב paraplegia או tetraplegia (Bader et al., 2016). חוט השדרה לא שלם הנגע מציין כי היכולת של חוט השדרה להעביר הודעות אל מהמוח לא נעדר לגמרי. סיבים חושיים ו/או מוטוריים הם נשמר מתחת לנגע.

פציעות מסווגות לפי האזור של נזק לחוט השדרה: מרכזי, צדדי, קדמי או היקפי .

איגוד פציעות השדרה האמריקאי (ASIA) מספק סיווג של SCI בהתאם למידת התפקוד החושי והתנועתי הקיים לאחר מכן פגיעה. הרמה הנוירולוגית מתייחסת להרמה הנמוכה ביותר שבה התפקודים החושיים והמנועיים שלמים. מתחת ברמה הנוירולוגית, יכולה להיות מוחלטת או חלקית, חושית ו/או מוטורית שיתוק (תלוי במערכות הנגועות), אובדן שלפוחית ​​השתן והמעיים שליטה (בדרך כלל עם שימור שתן והפחתת שלפוחית ​​השתן), אובדן של הזעה וטונוס כלי דם, והפחתה ניכרת בלחץ הדם מאובדן התנגדות כלי הדם ההיקפיים.

אם הוא בהכרה, החולה בדרך כלל מתלונן על כאבים חריפים בגב או צוואר, שעלול להקרין לאורך העצב המעורב. עם זאת, היעדר כאב אינו שולל פגיעה בעמוד השדרה, והערכה מדוקדקת של עמוד השדרה צריך להתנהל אם היה כוח ומנגנון משמעותי של פגיעה (כלומר, פגיעת ראש נלווית). תפקוד לקוי של הנשימה קשור לרמת הפציעה. השרירים התורמים לנשימה הם הסרעפת (C4), הביניים (T1 – T6), ובטן (T6 – T12). פציעות בגובה C4 ומעלה (גרימת שיתוק של דיאפרגמה) לרוב תדרוש תמיכה במכונת הנשמה, שכן נשימה חריפה כישלון הוא גורם מוות מוביל (Hickey, 2014). פציעות של T12 ו- לעיל תהיה השפעה על תפקוד הנשימה. יכולות תפקודיות על ידי רמת הפציעה מתוארת בטבלה 68-3.

ממצאי הערכה ואבחון

מבוצעת בדיקה נוירולוגית מפורטת. צילומי רנטגן אבחוניים (לרוחב צילומי רנטגן של עמוד השדרה הצווארי) וסריקת CT מבוצעים בדרך כלל בתחילה. ניתן להזמין בדיקת MRI כטיפול נוסף אם יש פגיעה ברצועה על פי החשד, מכיוון שעלולה להתקיים פגיעה משמעותית בחוט השדרה גם בהיעדר פגיעה גרמית (Hickey, 2014). אם בדיקת MRI היא התווית, ניתן להשתמש במיאלוגרמה  די להמחיש את ציר עמוד השדרה. הערכה היא עשוי לפציעות אחרות, מכיוון שטראומה של עמוד השדרה מלווה לעתים קרובות בפציעות נלוות, בדרך כלל בראש ובחזה. רָצִיף ניתן להצביע על ניטור אלקטרוקרדיוגרפי אם יש חשד ל- SCI, מכיוון שברדיקרדיה (קצב לב איטי) ואסיסטול (עצירת לב) הם שכיח בחולים עם פגיעות חריפות בחוט השדרה. ההשפעות של פגיעות בעמוד השדרה

תסמונת כבל מרכזי

מאפיינים: ליקויים מוטוריים (בגפיים העליונות לעומת הגפיים התחתונות; אובדן חושי משתנה אך בולט יותר הגפיים העליונות); תפקוד לקוי של המעי/שלפוחית ​​השתן משתנה, או הפונקציה עשויה להישמר לחלוטין. סיבה: פגיעה או בצקת של החוט המרכזי, בדרך כלל של צוואר הרחם

אֵזוֹר. עלול להיגרם מפציעות יתר לחץ.

תסמונת כבל קדמי

מאפיינים: אובדן כאב, טמפרטורה ותפקוד מוטורי הוא ציין מתחת לרמת הנגע; מגע קל, מיקום ורטט

התחושה נשארת על כנה. סיבה: התסמונת עלולה להיגרם עקב פריצת דיסק חריפה או פגיעות היפרפרקסיה הקשורות לשבר/נקע בחוליה.  זה גם עלול להתרחש כתוצאה מפגיעה בעורק השדרה הקדמי, המספק לקדמי שני שלישים מחוט השדרה.

תסמונת חבל לרוחב (בראון – סקארד תִסמוֹנֶת)

מאפיינים: יש לציין שיתוק או ניוון Ipsilateral אובדן מגע ipsilateral, לחץ ורטט ואובדן נגדי של כאב וטמפרטורה. סיבה: הנגע נגרם על ידי חציית רוחב של הכבל (חצי מהכבל נחתך מצפון לדרום), בדרך כלל כתוצאה מכך של פגיעה בסכין או בטיל, שבר/פריקה של מפרק חד צדדי תהליך, או אולי פריצת דיסק חריפה. מעובד מאת היקי, ג'יי (2014). הפרקטיקה הקלינית של נוירולוגיות וסיעוד נוירוכירורגי (מהדורה 7). פילדלפיה, הרשות הפלסטינית: ליפינקוט וויליאמס ווילקינס. ניהול חירום ההנהלה המיידית בזירת הפציעה היא קריטית, מכיוון טיפול לא תקין במטופל יכול לגרום לנזק נוסף ואובדן תפקוד נוירולוגי. כל מטופל המעורב בתאונת דרכים, פגיעה בספורט צלילה או מגע, נפילה או כל טראומה ישירה בראש וצוואר חייב להיחשב כבעלי SCI עד שלא נשלול פגיעה כזו. הטיפול הראשוני חייב לכלול הערכה מהירה, ניתוק, חילוץ, וייצוב או שליטה על פציעות מסכנות חיים ותחבורה

למתקן הרפואי המתאים ביותר. הסעה מיידית אל מרכז טראומה עם היכולת לנהל טראומה נוירולוגית גדולה הוא אז נחוץ (היקי, 2014). בזירת הפציעה, החולה חייב סד לקיבוע של עמוד השדרה לוח (גב), כשהראש והצוואר נשמרים במצב ניטרלי, כדי למנוע פגיעה לא שלמה מלהיות שלמה. חבר אחד על הצוות להשתלט על ראש המטופל כדי למנוע כיפוף, סיבוב, או הרחבה; זה נעשה על ידי הנחת הידיים משני צדי הכף ראש המטופל בערך בגובה האוזן כדי להגביל את התנועה ולשמור על היישור כאשר מוחל לוח עמוד השדרה ו/או התקן לשבת צוואר הרחם. אם אפשרי, לפחות ארבעה אנשים צריכים להחליק את המטופל בזהירות על לוח להעברה לבית החולים. כמו כן יש לשקול בלוקים של ראש יגביל עוד יותר את כל תנועת הצוואר. כל תנועה מתפתלת עשויה לפגוע באופן בלתי הפיך בחוט השדרה על ידי גרימת שבר או דיסק תנועה או החמרה בפגיעה ברצועות, וגורמת לחוסר יציבות נוספת (באדר ואח ', 2016).

איור 68-5 • דף עבודה עבור

המטופל מופנה למרכז פציעה או טראומה אזורית בעמוד השדרה בגלל כוח האדם הרב -תחומי ושירותי התמיכה הנדרשים לנטרל את השינויים ההרסניים המתרחשים ב -24 השעות הראשונות לאחר מכן פציעה. במהלך הטיפול במחלקות החירום והרנטגן, המטופל מוחזק על לוח ההעברות. החולה חייב לשמר תפקוד מערכות למרות הגבלות. אסור לסובב אף חלק בגוף או פנה, ולחולה אסור לשבת. פעם ההיקף של נקבעה פציעה, החולה עשוי להיות מונח על סיבוב מיטה מיוחדת או בצווארון צוואר הרחם (ראו איור 68-6). מאוחר יותר, אם SCI ועצם נשללה חוסר יציבות, החולה יכול לעבור למקובל ניתן להסיר את המיטה או את הצווארון ללא פגיעה. אם מיטה מיוחדת היא נחוץ אך אינו זמין, יש להניח את החולה בצווארון צוואר הרחם

שברים אורטופדיים

שבר אגן, שבר בצוואר הירך, פגיעות הדף, תסמונת המדור הסגור, פגיעות מעיכה מצריכים התייחסות נרחבת בתחום האורטופדיה

קווים כלליים לניהול טיפול

תחילה שמירה על דרכי הנשימה, הנשימה ומחזור הדם, המטופל נצפה בשל פגיעה כלייתית חריפה (AKI). פגיעה בגב יכולה לגרום לטראומה כלייתית (ראה פרק 54). נזק חמור לשרירים עלול לגרום רבדומיוליזה, תסמונת רעילה הנגרמת על ידי שחרור של מיוגלובין משריר שלד איסכמי, וכתוצאה מכך ATN. Rhabdomyolyis עשוי לנבוע גם ממגמה כוויות , שבץ חום והתעללות בסמים אסורים, בנוסף למעוך פציעות (ראה דיונים מאוחרים יותר). השלישייה הקלאסית של הקליניקה ביטויים המרמזים על רבדומיוליזה כוללים מיאלגיה (שרירים התכווצויות), חולשת שרירים כללית ושתן כהה. הסרום קריאטין קינאז (CK) מנוטרת כאינדיקטור הרגיש ביותר של rhabdomyolyis; רמות העולות על 6000 IU/L נחשבות לאבחנה (Muscal & DeGuzman, 2016). בנוסף לטיפול שמטרתו מניעה או בטיפול ב- ATN, פציעות גדולות של רקמות רכות נלקחות מיד לשליטה דימום וכאבים. מעקב אחר רמת חומצת החלב בסרום; ירידה לפחות מ- 2.5 ממול/ליטר מהווה אינדיקציה לשיפור במצב. (מכה,Magliore, Claridge, et al., 1999).

אם הפציעה באזור מרוחק הוא מוגבה כדי להקל על נפיחות ולחץ. אם מתפתחת תסמונת תא, הרופא עשוי לבצע א- פאסיוטומיה (כלומר, חתך כירורגי לרמה של הפאסיה) לשחזור תפקוד עצבי תרופות נגד כאבים וחרדות ניתנים לאחר מכן כפי שנקבע, והחולה מועבר במהירות אל מכלול של ניתוחים למניעת פציעות ותיקון שברים. היפרברי תא חמצן (אם זמין) עשוי לשמש להפרת חמצן כתוש רקמות, אם מצוין.

שברים

ניהול מיידי מתאים של שבר עשוי לקבוע את התוצאה הסופית של המטופל ועשויה להיות ההבדל בין החלמה ונכות. כאשר המטופל נבדק על שבר, הגוף החלק מטופל בעדינות וכמה שפחות. הלבוש מנותק עד לדמיין את חלק הגוף המושפע. הערכה מתבצעת על כאבים מעל או ליד עצם, נפיחות (מדם, לימפה ואקסודאט החודר לרקמות) והפרעות במחזור הדם. החולה מוערך עבור כתי דם, (ראה פרק 42). האחות חייבת זכור כי לחולה יתכנו שברים מרובים המלווים בפגיעות ראש, חזה, עמוד שדרה או בטן

ניהול טיפול

תשומת לב מיידית ניתנת למצבו הכללי של המטופל. הערכה של דרכי הנשימה, הנשימה ומחזור הדם (הכולל דפקים בגפיים) מתנהל. החולה מוערך גם לגבי נוירולוגיות או פציעות בטן לפני הטיפול בגפיים, אלא אם כן ללא דופק קצוות מזוהים. אם מזוהה קצה חסר דופק, מיקום מחדש של הגבול לנדרש יישור נכון. אם הקצה חסר הדופק כרוך בא עצם הירך שבורה, מתיחת הארנבת (מכשיר משיכה נייד בתוך הקו) עשויה להיות מיושם כדי לסייע ביישור. אם מיקום מחדש אינו יעיל בשחזור הדופק, יש לבצע הערכה מהירה של הגוף הכולל, ואחריו העברת המטופל לחדר הניתוח לצורך ארטריוגרפיה ואפשר תיקון עורקים מול קטיעה. לאחר השלמת ההערכה הראשונית, כל הפציעות שזוהו הן מוערך ומטופל. חלק הגוף השבור נבדק.

באמצעות א- בגישה שיטתית מכף רגל ועד ראש, האחות בודקת את כל הגוף, התבוננות אחר נגעים, נפיחות ועיוותים, כולל זווית (כיפוף), קיצור, סיבוב ואסימטריה. כל הדפקים ההיקפיים, במיוחד אלה המרוחקים לגפיים השבורות מוחשות. הגבול מוערך גם לגבי טמפרטורה קרירה, גוון וירידה בתחושה ותפקוד מוטורי, המעידים על פגיעה בגפיים אספקה ​​עצבית. סד מוחל לפני הזזת המטופל. סד משתק המפרק באתר מרוחק וקרוב לשבר, מקל על הכאב, משחזר או משפר את זרימת הדם, מונע פגיעה נוספת ברקמות ומונע שבר סגור מלהיות אחד פתוח. כדי לסד קיצוניות, כאשר קיבוע אחד מונח דיסטלית לשבר ויוצר מתיחה ופשיטה מלאה והשני מונחת מתחת לשבר לתמיכה. הסדים צריכים להשתרע מעבר למפרקים הסמוכים לשבר. אם השבר פתוח, יש לחבוש באופן הרמטי ולשמר לחות וסטריליות. לאחר הסד, מצב כלי הדם של הגפיים נבדק על ידי הערכת צבע, טמפרטורה, דופק והלבנה של מיטת הציפורן.

ב- יש לבדוק שהטיפול עצמו לא עוצר דם ולמנוע פגיעה נוירו –וסקולרית, לשים לב לכאב או מדווח על לחץ.

כוויות, השתלת עור- מופיעים בכירורגיה פלסטית

פגיעות אקלים

מכת חום

מחלות הנגרמות על ידי חום

מחלות הנגרמות על ידי חום עשויות לנוע בחומרתן בין קלה ומגבילה את עצמה ל מצבי חירום מסכני חיים. החמור מאלה – מכת חום – הוא מקרה חירום רפואי חריף הנגרם כתוצאה מכישלון ויסות החום מנגנוני הגוף. זהו חוסר היכולת לשמור על תפוקת הלב מול טמפרטורות גוף גבוהות למדי וקשור התייבשות. הגורם השכיח ביותר למכת חום הוא בלתי -נסיוני, חשיפה ממושכת לטמפרטורה סביבתית גדולה מ- 39.2 ° C (102.5 ° F), אם כי מדד חום גבוה מ- 35 ° C (95 ° F) הוא קשור לתמותה מוגברת (Auerbach, 2017). בדרך כלל זה קורה במהלך גלי חום ממושכים, במיוחד כאשר הם מלווים על ידי לחות גבוהה. מכת חום מאומצת נגרמת כתוצאה פיזית מאומצת פעילות המתרחשת בסביבה חמה (Auerbach, 2017; ENA, 2013). אנשים הנמצאים בסיכון למכת חום בלתי ממוצעת הם אלה שלא התאקלמו אליהם חום, אלה מבוגרים או צעירים מאוד, אלה שאינם מסוגלים לטפל בהם עצמם, אלו הסובלים ממחלות כרוניות ומתישות, ואלו הנוטלים תרופות מסוימות (למשל, תרופות הרגעה מרכזיות, אנטיכולינרגיות, משתנים, חוסמי בטא) (Tintinalli, Stapcyznski, Ma, et al., 2016; ENA, 2013). במחקר של פגיעה המושרה מחום בין 2006 ל -2010, התמותה הייתה גדולה יותר בקרב מבוגרים, גברים וחולים עם מחלות כרוניות קיימות. אירועים הקשורים לחום התרחשו לרוב באזורים הכפריים (הס, סאהא, &לובר, 2014). מכת חום מאומצת מתרחשת אצל אנשים בריאים במהלך פעילויות ספורט או עבודה (למשל, פעילות גופנית בחום ולחות קיצוניים). היפרתרמיה נובעת בגלל אובדן חום לא מספק. אסטרטגיות רגילות מניעת מכת חום נבדקות בתרשים 72-6.

תרשים 72-6 קידום בריאות

מניעת מחלות הנגרמות על ידי חום האחות מספקת את העצות הבאות למטופל המטופל במחלות הנגרמות מחום:

• הימנע מחשיפה מיידית לטמפרטורות גבוהות; רגישות יתר לטמפרטורות גבוהות עשויות להישאר זמן רב.
• שמור על צריכת נוזלים נאותה,
• לבש בגדים רופפים והפחת פעילות במזג אוויר חם.
• עקוב אחר ירידות נוזלים וירידה במשקל במהלך פעילויות אימון או להתעמל ולהחליף נוזלים ואלקטרוליטים.
• השתמש בגישה הדרגתית להתניה גופנית, המאפשר מספיק זמן לחזור לטמפרטורה הבסיסית. תכנן פעילויות חוץ כדי להימנע מהחלק החם ביותר של היום (בין 10 AM ו- 14:00). לחולים מבוגרים החיים במסגרות עירוניות עם סביבה גבוהה טמפרטורות:
• האחות מפנה מטופלים אלה למקומות בהם יש מיזוג אוויר זמין (למשל, קניון, ספרייה, כנסיה) ומייעץ להם לכך מעריצים בלבד אינם מספיקים למניעת מחלות הנגרמות על ידי חום.

צורות פחות חמורות של מחלות הנגרמות על ידי חום כוללות תשישות חום והתכווצויות חום או מחלות חום. הגורמים שינויים בוויסות החום זהים למכת חום. מחלת חום נגרמת בדרך כלל מאובדן אלקטרוליטים במהלך פעילות גופנית מאומצת בסביבה חמה (ENA, 2013). שיקולים ג'רונטולוגיים רוב מקרי המוות הקשורים לחום מתרחשים אצל מבוגרים בגלל מחזור הדם שלהם מערכות אינן מסוגלות לפצות על לחץ הנגרם על ידי חום. מבוגרים יותר בעלי ירידה ביכולת הזעה וכן ירידה ביכולת vasodilate ו vasoconstrict. יש להם פחות רקמה תת עורית, א מנגנון צמא מופחת ויכולת ריכוז שתן מופחתת כדי לפצות על החום. מבוגרים רבים אינם שותים כמות מספקת של נוזלים, בין היתר בגלל החשש מבריחת שתן, ובכך יש סיכון גבוה יותר של מכת חום. בנוסף, מבוגרים רבים חוששים להיות קורבנות לפשע ולכן נוטים לשמור חלונות סגורים גם אם חסר מיזוג אוויר במקום מגוריהם ולמרות טמפרטורות גבוהות ורמות לחות (ENA, 2013).

ממצאי הערכה ואבחון

מכת חום, בין אם הסיבה לכך היא מאמץ ובין אם לא, גורמת לכך פגיעה תרמית ברמה התאית, וכתוצאה מכך קרישת דם ופגיעה נרחבת בלב, בכבד ובכליות. היסטוריה של המטופל לאחרונה חושף חשיפה לטמפרטורת סביבה מוגברת או פעילות גופנית מוגזמת בזמן חום קיצוני. בעת הערכת המטופל, האחות מציינת את התסמינים הבאים:

תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית (מתבטא בבלבול, הזיות, התנהגות מוזרה, תרדמת, התקפים (טמפרטורת גוף מוגברת (40.6 ° C [105 ° F] ומעלה);

עור חם ויבש; נגרם בדרך כלל בספסיס ,(היעדר הזעה), tachypnea, תת לחץ דם וכן טכיקרדיה. החולה עם תשישות חום לעומת זאת, מתאפיין בכאבי ראש, חרדה, סינקופה, דיאפורזה שופעת, צמרמורת ואורטוסטזיס. הביטויים הקרדינליים של התכווצויות חום כוללים התכווצויות שרירים, במיוחד בכתפיים, בבטן ובגפיים התחתונות; דיאפורזה עמוקה; וצמא עמוק (ENA, 2013).

ניהול טיפול

המטרה העיקרית היא להפחית את טמפרטורת הגוף הגבוהה במהירות אפשרי, כי תמותה במכת חום או התקדמות חולנית לחום שבץ עם צורות פחות חמורות של מחלות הנגרמות על ידי חום קשור ישירות למשך היפרתרמיה. למטופל עם מכת חום, טיפול סימולטני מתמקד בייצוב חמצון באמצעות CABs (מחזור הדם, דרכי הנשימה והנשימה) (שכונה בעבר ABC) של תמיכה בסיסית בחיים. זה כולל הקמת גישה IV לנוזלים. לאחר הסרת בגדי המטופל, הטמפרטורה המרכזית (הפנימית) היא מופחת ל 39 ° C (102 ° F) במהירות האפשרית, רצוי תוך שעה אחת (אורבך, 2017). ניתן להשתמש באחת או יותר מהשיטות הבאות כנקבע (Auerbach, 2017):

• מצננים ומגבות מצננים או ספוג מתמשך עם מים קרירים
• נוזל לצינון הצוואר, המפשעה, החזה והשחיות תוך כדי ריסוס עם מים פושרים
• קירור שמיכות
• טבילה של המטופל באמבט מים קרים היא השיטה האופטימלית לקירור (אם קיים)

במהלך הליכי הקירור, מאוורר חשמלי ממוקם כך שהוא נושף על המטופל להגדיל את פיזור החום על ידי הסעה והתאדות. הטמפרטורה של המטופל מנוטרת כל הזמן בעזרת מד חום בפי הטבעת, בשלפוחית ​​השתן או בוושט כדי להעריך את טמפרטורת הליבה. משמש למניעת היפותרמיה ולמניעת היפרתרמיה, מה שעלול חוזרים על עצמם באופן ספונטני תוך 3 עד 4 שעות. תהליך הקירור אמור להיפסק ב 38 ° C (100.4 ° F) על מנת להימנע מהיפותרמיה איאטרוגנית (ENA, 2013).

לאורך כל הטיפול, מצבו של המטופל מנוטר בקפידה, כולל סימנים חיוניים, ממצאי א.ק.ג. (לאסכמיה של שריר הלב האפשרי, אוטם בשריר הלב ותופעות קצב), לחץ ורידי מרכזי (CVP), ורמת ההיענות, שכולם עשויים להשתנות עם שינויים מהירים בטמפרטורת הגוף. התקף עשוי להיות ואחריו הישנות של היפרתרמיה. כדי לענות על צרכי רקמות המוגזמים על ידי ההיפר –מטבוליים במצב, ניתן 100% חמצן. אינטובציה אנדוטראקית ומכנית ייתכן שיהיה צורך באוורור לתמיכה במערכות לב ריאתיות. טיפול עירוי IV של תמיסת מלח רגילה או מניקת רינגר היא יזום בהתאם להוראות ולשמור על מחזור נוזלים. נוזלים ניתנים בזהירות בגלל הסכנות של פגיעה בשריר הלב מטמפרטורת גוף גבוהה ותפקוד כלייתי לקוי. הקירור מחלק מחדש את נפח הנוזלים מהפריפריה אל הליבה. תפוקת השתן נמדדת גם היא לעתים קרובות, מכיוון ש- ATN עשוי להתרחש כ- סיבוך של מכת חום כתוצאה מרבדומיוליזה (ראה הקודם דִיוּן). דגימות דם מתקבלות לבדיקה סדרתית לאיתור הפרעות דימום, כגון קרישה תוך וסקולרית מופצת, וכן מחקרי אנזים סדרתיים להערכת פגיעה היפוקסית טרמית בכבד, בלב, ורקמת שריר. פגיעה קבועה בכבד, בלב וב- CNS עלולה להתרחש. טיפול תומך נוסף עשוי לכלול דיאליזה ל- AKI, תרופות נוגדות פרכוסים לשלוט בהתקפים, אשלגן להיפוקלמיה ונתרן ביקרבונט לתיקון החמצת המטבולית. בנזודיאזפינים כגון ניתן לרשום דיאזפם (וליום) לדיכוי פעילות התקפים, בעוד ניתן לרשום phenothiazine כגון chlorpromazine (Thorazine) לדכא רעד (Auerbach 2017; Tintinalli et al., 2016). חולים עם תשישות חום או התכווצויות חום עשויים להיות מטופלים פחות באגרסיביות. חולים אלה צריכים לשכב על שכיבה בסביבה קרירה. חולים עם תשישות חום עשויים להזדקק לנוזלים IV, אך הם יכולים לקחת גם דרך הפה נוזלים, אם הם נסבלים. חולים עם התכווצויות חום ניתנים דרך הפה תוספי נתרן ותמיסות אלקטרוליט אוראלי (ENA, 2013). חולים שחוו מחלה הנגרמת על ידי חום צריכים לקבל חינוך למנוע מחלה נוספת הקשורה לחום .

פגיעות קור מקומיות

כוויות קור היא טראומה מחשיפה לטמפרטורות הקפאה והקפאה של הנוזל התוך -תאי והנוזלים בחללים הבין -תאיים. זה מביא נזק תאי וכלי דם. כוויות קור עלולות לגרום לקיפאון ופקקת רידים. חלקי הגוף הנפגעים ביותר מכוויות קור כוללים את רגליים, ידיים, אף ואוזניים. כוויות קור נעות בין מדרגה ראשונה (אדמומיות ואריתמה) עד הרמה הרביעית (הרס רקמות בעומק מלא).

ממצאי הערכה ואבחון

קצה קפוא עשוי להיות קשה, קר וחסר רגישות למגע ועשוי נראה לבן או כחול-לבן מנומר. היקף הפגיעה מחשיפה לקור לא תמיד ידוע בתחילה. ההיסטוריה של המטופל צריכה לכלול טמפרטורה סביבתית, משך החשיפה, בגדים שחוקים, לחות, ונוכחות תנאים רטובים. ביגוד מגן עשוי חלקית למנוע חשיפה לסביבות קור; עם זאת, לובש גרביים רטובות ופעילות גופנית/תנועה עשויה להפחית את השפעות ההגנה של הבידוד על ידי 45% (Auerbach 2017; Zafren, 2013).

ניהול טיפול

מטרת הניהול היא לשחזר את חום הגוף התקין. יש להסיר בגדים ותכשיטים מצמצמים העלולים לפגוע במחזור הדם. בגדים רטובים מוסרים במהירות האפשרית. אם התחתון גפיים מעורבות, אסור לתת למטופל להסתובב. נערכת חימום מחדש מבוקר אך מהיר. קצוות קפואים הם בדרך כלל ממוקמים באמבט במחזור של 37 ° C עד 40 ° C (98.6 ° F עד 104 ° F) למשך 30- לטווחים של 40 דקות. טיפול זה חוזר על עצמו עד למחזור הדם משוחזר ביעילות. נראה כי חימום מוקדם מקטין באופן כמותי את אובדן הרקמות הכולל. במהלך חימום מחדש ניתן חומר משכך כאבים כנקבע, כי תהליך החימום מחדש עשוי להיות כואב מאוד. להתחמק פגיעה מכנית נוספת, חלק הגוף אינו מטופל. ישנה בעיה לביצוע עיסויי. לאחר החימום מחדש, החלק מוגן מפני פגיעה נוספת והוא מוגבה כדי לעזור לשלוט בנפיחות. גזה או כותנה סטרילית ממוקמים בין המושפעים אצבעות או בהונות כדי למנוע התקרחות, וחבישה מגושמת מונחת על קָצֶה. ניתן להשתמש בעריסת רגליים למניעת מגע עם מצעים אם הרגליים מעורבות. דימומים דימום, שעשויים להתפתח שעה עד מספר ימים לאחר חימום מחדש, נותרים שלמים ואינם נקרעים.

שלפוחיות (יבלות) לא המורגיות מבוקעות כדי להפחית את הדלקות מתווכים שנמצאו בנוזל השלפוחיות. הערכה פיזית מתבצעת עם חימום מחודשת שיש להתבונן בה פגיעה במקביל, כגון פגיעה ברקמות רכות, התייבשות, אלכוהול שיכרון, או תסחיף שומן. בעיות כגון היפרקלמיה (למשל, שחרור אשלגן בתאים הפגומים) והיפובולמיה, המתרחשות לעתים קרובות אצל אנשים עם כוויות קור, מתוקנים. הסיכון לזיהום הוא גם כן גדול; לכן, נעשה שימוש בטכניקה אספטית במהלך החלפות ההלבשה, וכן מניעת טטנוס ניתנת כמצוין. אנטי דלקתיות לא סטרואידיות תרופות (NSAIDs) נקבעות להשפעות האנטי דלקתיות שלהן וכן לשלוט בכאב. אמצעים נוספים שאפשר לבצע כאשר הדבר מתאים לאחר אמצעי ייצוב חירום הותקנו כוללים הבא

• אמבט עיסוי לחלקי הגוף המושפעים כדי לסייע למחזור הדם הפחתת רקמות נמק כדי לסייע במניעת זיהום
• Escharotomy (חתך דרך הכדור) למניעת נזק לרקמות נוספות, לאפשר זרימה תקינה, ולאפשר תנועה משותפת
• פאסיוטומיה (פרוצדורה ניתוחית) לטיפול בתסמונת תא

לאחר חימום מחדש, התנועה הפעילה לפי שעה של כל הספרות המושפעות היא עודד לקדם שיקום תפקודי מרבי ולמנוע חוזים. הוראות השחרור כוללות גם עידוד המטופל הימנע מטבק, אלכוהול וקפאין בגלל התכווצותם כלי הדם ההשפעות, אשר מפחיתות עוד יותר את אספקת הדם החסרה כבר לפצועים רקמות.

היפותרמיה

היפותרמיה היא מצב בו טמפרטורת הליבה (הפנימית) היא 35 ° C (95 ° F) או פחות כתוצאה מחשיפה לקור או חוסר יכולת לשמור על חום הגוף בהיעדר טמפרטורות סביבה נמוכות. היפותרמיה עירונית (חשיפה קיצונית לקור בסביבה עירונית) קשורה לשיעור תמותה גבוה; מבוגרים, תינוקות, אנשים עם מחלות במקביל, בעיקר הומלסים. צריכת אלכוהול מגבירה את הרגישות מכיוון שהיא גורמת הרחבת כלי דם. תרופות מסוימות (למשל פנוטיאזינים) או רפואיות מצבים (למשל, בלוטת התריס, פגיעה בחוט השדרה) מפחיתים את היכולת להעלות לוויסות חום גוף, פוגעת ביכולת המולדת של הגוף לייצר חום גוף. עייפות וחוסר שינה קשורים גם להתפתחות של היפותרמיה. אובדן חום של 2% הוא נורמלי אך ככל ששטח הפנים החשוף גדל וישנה רטיבות של בגדים כך  אובדן החום גדל, וטבילה במים קרים מגדילה את שיעור אובדן החום ב25% (ENA, 2013). גם קורבנות טראומה נמצאים בסיכון היפותרמיה הנובעת מטיפול בנוזלים קרים, חמצן לא חם, וחשיפה במהלך הבדיקה. לחולה יכול להיות גם כוויות קור, אבל היפותרמיה עדיפה בטיפול.

ממצאי הערכה ואבחון

היפותרמיה מובילה לשינויים פיזיולוגיים בכל מערכות האיברים. יש הידרדרות הדרגתית, עם אדישות, שיפוט לקוי, אטקסיה, דיסארטריה, נמנום, בצקת ריאות, הפרעות בבסיס חומצה, קואגולופתיה ועוד.

תרדמת בסופו של דבר. צמרמורת עשויה להיות מדוכאת בטמפרטורה של פחות מ32.2 ° C (90 ° F), מכיוון שמנגנוני החימום העצמי של הגוף הופכים לֹא יעילים. פעימות הלב ולחץ הדם עלולות להיות חלשות עד כדי כך דפקים היקפיים הופכים לבלתי ניתנים לגילוי. הפרעות קצב לב עשויות גם הן להתרחש. הפרעות פיזיולוגיות אחרות כוללות היפוקסמיה וחמצת.

ניהול טיפול

הניהול מורכב מהסרת בגדים רטובים, ניטור רציף, טיפול מחמם ותומך.

ניטור

רכבי תמיכה בסיסית לחיים הם בראש סדר העדיפויות. הסימנים החיוניים של המטופל, CVP, תפוקת שתן, רמות גז עורקים, כימיה בדם קביעות (חנקן אוריאה בדם, קריאטינין, גלוקוז, אלקטרוליטים) וכן צילומי חזה נבדקים באופן תדיר. מעקב אחר טמפרטורת הגוף עם תרמיסטור ושט, שלפוחית ​​השתן או רקטלי. א.ק.ג מתמשך הניטור מתבצע, מכיוון שהפרעות בשריר הלב נגרמת כתוצאה מקור מוביל להפרעות הולכה, במיוחד פרפור חדרים. קו העורק מוכנס ומתוחזק כדי לרשום לחץ דם ולהקל על דגימת דם.

חימום מחדש

שיטות חימום מחדש כוללות חימום פנימי פעיל (ליבה) ופסיבי חימום חיצוני (ספונטני) או פעיל. שיטות לחימום פנימי פעיל (ליבה) משמשות לבינוני עד היפותרמיה חמורה (פחות מ 28 ° C עד 32.2 ° C [82.5 ° F עד 90 ° F]) ו- כוללים מעקף לב ריאתי, מתן נוזלים חמים, התחמם חמצן מועשר על ידי מאוורר, ושטיפה מחוממת של הצפק. מעקב אחר פרפור החדרים כטמפרטורת החולה עליות מ 31 ° C עד 32 ° C (88 ° F עד 90 ° F) חיוניות. חימום חיצוני פסיבי או פעיל משמש להיפותרמיה קלה (32.2 ° C עד 35 ° C [90 ° F עד 95 ° F]). חימום פסיבי חיצוני מחדש מעל תנורי המיטה לגפיים ומגביר את זרימת הדם לחומציות, גפיים אנאירוביות. הדם הקר מרקמות היקפיות גבוה רמות חומצת חלב. מכיוון שדם זה חוזר לגרעין, הוא גורם לעלייה משמעותית ירידה בטמפרטורת הליבה (כלומר, אחרי טמפרטורת הליבה) ויכולה עלול לגרום לבעיות קצב לב והפרעות אלקטרוליט. פָּעִיל חימום חיצוני משתמש בשמיכות לחימום אוויר מאולץ. יש להקפיד כדי למנוע צריבה בגפיים ממכשירים אלה, מכיוון שהמטופל לא יכול בעלי תחושה יעילה לחוש את הכוויה.

טיפול תומך– (מערכות נוספות כמו לב ריאה)

טיפול תומך במהלך חימום מחדש כולל את ההוראות הבאות:

• דחיסת לב חיצונית (מבוצעת בדרך כלל רק לפי ההנחיות חולים עם טמפרטורות גבוהות מ- 31 ° C [88 ° F])
• דפיברילציה של פרפור חדרית. חולה שהטמפרטורה שלו הוא פחות מ 32 ° C [90 ° F] חווה חדרית ספונטנית פרפור אם נעים או נוגעים בו. דפיברילציה אינה יעילה ב חולים עם טמפרטורות נמוכות מ 31 ° C (88 ° F); לכן,יש לחמם את המטופל תחילה.
• אוורור מכני עם לחץ חיובי בסוף הנשיפה (PEEP) וחמצן לחות מחומם כדי לשמור על חמצון רקמות
• מתן נוזלים IV מחוממים לתיקון לחץ דם ולשמור על תפוקת השתן ולחמם את הליבה, כפי שתואר לעיל
• מתן נתרן ביקרבונט לתיקון החמצת המטבולית אם נחוץ
• מתן תרופות אנטי אריתמיות
• הכנסת צנתר שתן שוכן למעקב אחר תפוקת השתן ותפקוד כליות

פגיעות בעלי חיים

נשיכות נחש

נחשים ארסיים (רעילים) גרמו ליותר מ -2000 מתוך 6000 הכשות נחש בארצות הברית מדי שנה (Tintinalli et al., 2016). מעבר בעולם, יותר מ -400,000 הכשות נחש מתרחשות מדי שנה עם תמותה בשיעור של 5% (Smith, Sammons, Carr, et al. 2014). ילדים בגיל שנה עד 9 שנים בגיל הם הקורבנות הסבירים ביותר. המספר הגדול ביותר של הכשות מתרחש במהלך שעות היום וערב מוקדם של חודשי הקיץ. הכשת הנחש הרעילה השכיחה ביותר בארצות הברית מתרחשת מCrotalidae, המכונים אחרת צפענים בור, כגון מוקסינים של מים, ראשי נחושת, ורעשנים. האתר הנפוץ ביותר הוא החלק העליון קיצוניות (ENA, 2013). מתוך עקיצות צפע בור, 75% עד 80% מביאים לכך עיצוב (הזרקה של חומר רעיל על ידי עקיצה, עמוד שדרה, נשיכה או אמצעים אחרים); שאר התוצאה מה שמכונה עקיצות יבשות (Tintinalli et al.,2016). עקיצות נחש ארסיות הן מצבי חירום רפואיים. 19 מינים שונים של נחשים ארסיים מצויים במגוון סוגים אזורים בארצות הברית. האחיות צריכות להכיר את הסוגים של נחשים המשותפים לאזור הגיאוגרפי בו הם מתרגלים. עם זאת, תעשיית חיות המחמד האקזוטית מוכרת נחשים לא טיפוסיים כ"חיות מחמד , נחשים ארסיים כמו קוברות ואספנים עשויים למצוא את המקום אזור מולדתם.

• אם הנחש היה ארסי או לא ארסי; לדכא להביא את הנחש לזיהוי – אפילו ארס של נחש מת הוא רעיל. אין לטפל בנחש שהובא למערכת העורקים. אם הנחש הוא מועבר ל- ED, יש לנקוט משנה זהירות מכיוון שהנחש הוא לעתים קרובות במצב המום, לא מת. רפלקס הנשיכה יכול להישאר שלם עד 90 דקות לאחר מותו של הנחש (אורבך,2017).
• היכן ומתי אירעה הנשיכה ונסיבות העקיצה.
• רצף אירועים, סימנים ותסמינים (ניקוב ניבים, כאבים, בצקת ואריתמה של הנשיכה והרקמות הסמוכות).
• חומרת ההשפעות הרעילות. התקשר לטלפון המקומי לבקרת רעל מספר כדי לקבל גישה למידע על עקיצת נחש אקזוטית הצגה וניהול, לפי הצורך. בקרת הרעל מרכז עשוי גם לסייע באחזור של antivenin עבור אלה מינים מסוימים (Smith et al., 2014).
• סימנים חיוניים.
• היקף הגפה או האזור הנשוך במספר נקודות. היקף הגפיים שננשכו מושווה עם היקף הקצה הנגדי.
• נתוני מעבדה (ספירת דם מלאה, ניתוח שתן וקרישה לימודים)

מהלך הפרוגנוזה של פגיעות הכשת נחש תלויות בסוג וכמות הארס שהוזרק; היכן על הגוף העקיצה התרחשה; והבריאות כללית, גיל וגודל המטופל. אין אף אחד ספציפי פרוטוקול לטיפול בנשיכות נחש. באופן כללי, קרח, חוסם עורקים, הפרין, וקורטיקוסטרואידים אינם משמשים בשלב החריף. קורטיקוסטרואידים הם התווית ב -6 עד 8 השעות הראשונות לאחר העקיצה מכיוון שהם עשויים לדכא את ייצור הנוגדנים ולמנוע את פעולתו של האנטיבנין (אנטי –רעלן מיוצר מארס הנחש ומשמש לטיפול בעקיצות נחש). ניתן להשתמש בנוזלים פרנטרליים לטיפול ביתר לחץ דם. אם יש תרופות מדכא בשימוש לטיפול ביתר לחץ דם, השימוש בהם צריך להיות לטווח קצר. כִּירוּרגִי חקר העקיצה אינו מצביע לעיתים רחוקות. בדרך כלל, המטופל נצפה צמוד לפחות 6 שעות. החולה לעולם לא נשאר ללא השגחה.

ניהול Antivenin (Antitoxin)

יש לחשוד בהכשות נחש גם כאשר הדבר אינו ברור. הערכה של סימנים מתקדמים והסימפטומים חיוניים לפני בחינת מתן נסיוב, שהוא היעיל ביותר אם ניתן תוך 4 שעות ולא יעלה על 12 שעות לאחר הכשת הנחש. ההחלטה על מתן אנטי -נסיוב תלויה ב החמרה בפגיעה ברקמות ועדויות למערכות מערכתיות וקואגולופתיות סימפטומים. סבירות גבוהה יותר של נחש רעשים לגרום להפרעות קרישה כמו גם השפעות מערכתיות יותר. הפרעות קרישה אינן כך מוגבל לעיבוד חמור (Auerbach, 2017). האנטיבנין הזמין ביותר בארצות הברית הוא Crotalidae antivenom Fab חיסוני רב -valent (FabAV או CroFab) (Auerbach, 2017). המינון תלוי בסוג הנחש ובחומרתו המשוערת של הנשיכה. אינדיקציות לאנטיבנין תלויות בהתקדמות הסימפטומים, כולל קואגולופתיה ותגובה מערכתית. Crotalidae polyvalent חיסון Fab אינו דורש בדיקה מוקדמת (כלומר, בדיקת רגישות העור לתגובה אלרגית; ראה פרק 37), אם כי המעקב אחר תגובת רגישות יתר עדיין נחוץ. עם זאת, מחוץ לארצות הברית, נוסחאות אחרות נגד אנטיב שעשוי להיות זמין מסחרית עדיין עלול לגרום לסרום חמור מחלה. אם המינון עולה על 10 בקבוקונים, סביר להניח שמחלת הסרום תתרחש. מחלת סרום היא סוג של תגובה רגישות יתר המביאה לכך חום, ארתרלגיה, גירוד, לימפדנופתיה ופרוטאינוריה ויכולים התקדמות לנוירופתיה (Auerbach, 2017). עם זאת, FabAV חייב להיות ניתנת בזהירות לחולים המקבלים טיפול נוגד קרישה. מתן FabAV עלול לגרום לקואגולופתיה חוזרת. המינון והניהול של FabAV שונים מבעבר סוגים מיוצרים של antivenin ויש לבחון זאת היטב לפני התרופה ניתנת.

לפני מתן antivenin וכל 15 דקות לאחר מכן, ה- היקף החלק המושפע נמדד. תרופה מוקדמת עם diphenhydramine (Benadryl) או cimetidine (Tagamet) עשויים להיות מסומנים, מכיוון שאנטי -היסטמינים אלה עשויים להקטין את התגובה האלרגית ל antivenin. Antivenin ניתן כעירוי IV בכל הזדמנות אפשרית, למרות שניתן להשתמש במתן תוך שרירי. בהתאם לחומרת עקיצת הנחש, האנטי -וינין מדולל פנימה 500 עד 1000 מ"ל של תמיסת מלח רגילה. העירוי מתחיל לאט,

והשיעור עולה לאחר 10 דקות אם אין תגובה. סך הכל יש להחדיר את המינון במהלך 4 עד 6 השעות הראשונות לאחר הנשיכה. המינון ההתחלתי חוזר על עצמו עד לירידה בסימפטומים, לאחר מכן יש למדוד את היקף החלק המושפע כל 30 עד 60 דקות במשך 48 השעות הבאות לאיתור תסמינים של תא תסמונת (נפיחות, איבוד דופק, כאבים מוגברים ופארתזיות). אין הגבלה על מספר בקבוקוני הנסיוב שניתן לתת. ההחלטה להמשיך ולתת בקבוקונים מבוססת על תסמיני החולה. התייעצות עם מומחה לנשיכת נחשים היא חיונית בשלב זה;  באמצעות יצירת קשר עם הרעל מרכז הבקרה (ראה סעיף משאבים) או מרכז זוחלים בגן החיות המקומי. הסיבה השכיחה ביותר לתגובה אלרגית לאנטיבנין היא התפשטותו בגוף. התגובות עשויות להיות מורכבות מתחושת מלאות בפנים, אורטיקריה, גירוד, חולשה וחשש. תסמינים אלה עשויים להיות ואחריו טכיקרדיה, קוצר נשימה, תת לחץ דם והלם. במצב זה, יש לעצור את האינפוזיה באופן מיידי ו IV ניתנת דיפנהידרמין. Vasopressors משמשים לחולים בהלם, וציוד החייאה חייב להיות במצב המתנה בזמן שה antivenin מחלחל. זה חשוב לציין כי מחלת סרום (רגישות יתר) יכולה להתרחש בפנים השבועות הראשונים לאחר השחרור. החולה ומשפחת החולה יש לחנך את החברים לגבי הביטויים הקליניים של הסרום מחלה (כלומר, חום; פריחה המתחילה על החזה ומתפשטת לגב; ארתרלגיה; הפרעות במערכת העיכול [למשל, בחילות, הקאות, שלשולים, בטן כאב] וכאבי ראש) וחוזרים ל- מחלקת חירום אם הם מתרחשים.

עקיצת עכביש

ישנם שני עכבישים ארסיים בארצות הברית שעשויים אינטראקציה עם בני אדם: המתבודד החום והאלמנה השחורה. שניהם נמצא בדרך כלל גם במקומות חשוכים כמו ארונות, ערימות עץ ועליית גג כמו בנעליים (ENA, 2013). עקיצות עכביש בודדות חומות אינן כואבות. השפעות מערכתיות כגון חום וצמרמורות, בחילות והקאות, חולשה וכאבי פרקים מתפתחים בתוך 24 עד 72 שעות. צבע העקיצה עשוי להיראות בצבע אדמדם עד סגול תוך 2 עד 8 שעות לאחר הנשיכה. נמק מתרחש ביומיים -ארבעה הקרובים בערך 10% מהמקרים. מרכז הנשיכה עלול להפוך לנמק, ודרוש הפחתה כירורגית. טיפול בפצע מורכב מניקוי במים וסבון, וטיפולי חמצן היפרבריים עשויים להיות מוֹעִיל. רוב הפצעים נרפאים תוך 2-3 חודשים (ENA, 2013; Tintinalli et al., 2016). עקיצות עכביש של אלמנה שחורה מרגישות כמו חבטות. השפעות מערכתיות בדרך כלל להתרחש תוך 30 דקות – הרבה יותר מהר מאשר עם מתבודד חום עקיצת עכביש. הסימנים והתסמינים כוללים נוקשות בטן, בחילות והקאות, יתר לחץ דם, טכיקרדיה ופרתזיה. גם כאבים עזים מתפתח תוך 60 דקות ועולה על פני יום עד יומיים. יחב כולל יישום של קרח לאתר כדי להפחית נפיחות ואי נוחות, יחד עם הגבהה והערכת מצב החיסון של טטנוס. חומרים משככי כאבים ובנזודיאזפינים עשויים להקל על התכווצויות שרירים. ניטור לב ריאתי הוא חיוני. Antivenin יעיל לחמורים עקיצת עכביש של האלמנה השחורה. תרופה זו היא מבוססת סרום סוסים; לָכֵן, יש לבצע בדיקת רגישות לפני הניהול (אורבך, 2017; ENA 2013).

עקיצות קרציות

עקיצות קרציות נפוצות באזורים רבים בארצות הברית, והן בדרך כלל מופיעים באזורים דשאיים או מיוערים. חשוב ללמוד את המקום היכן התרחשה העקיצה וכן את מיקומה של הנשיכה על הגוף. עקיצת קרציות עצמה אינה בדרך כלל הבעיה; במקום זאת, הוא הפתוגן מועבר על ידי הקרציה שעלולה לגרום למחלות קשות. קרציות יכולות לשאת מחלות כמו קדחת ההר הרוקי, טולרמיה, וירוס הנילוס המערבי, ומחלת ליים.

איור 72-4 • הסרת קרציות עם פינצטה באמצעות משיכה ישר כלפי מעלה.

קרציות מעבירות פתוגנים דרך הרוק שלהם; לכן, ככל שה- קרציה מוסרת, כך הפרוגנוזה טובה יותר. יש להסיר את הקרציה עם פינצטה באמצעות משיכה ישר כלפי מעלה , והחולה יש ליידע את הסימנים והתסמינים של מחלות הנישאות על ידי קרציות, במיוחד אם המטופל גר או ביקר באזור אנדמי למחלות הקשורות לקרציות (למשל מחלת ליים) (Auerbach 2017; ENA, 2013).

למחלת ליים שלושה שלבים:

1. שלב ראשון עשוי להציג עם קלאסיקה פריחה של "עין שוורים" (כלומר, אריתמה מיגרנס) שבדרך כלל ניתן למצוא באזור בית השחי, המפשעה או הירך וזה מופיע תוך 4 שבועות לאחר הקרציה נשיכה, עם זמן ביטוי שיא של 7 ימים לאחר הנשיכה.  באופן קלאסי, קוטר פריחה זה לפחות 5 ס"מ עם גבולות אדומים בוהקים. זה מלווה בסימפטומים ותסמינים שעלולים לכלול צמרמורות, חום, מיאלגיה, עייפות וכאבי ראש. ללא טיפול הפריחה שוככת תוך 3 עד 4 שבועות. עם זאת, התופעות הפריחות והפרעות יכולות להיות מופחת באופן משמעותי תוך ימים אם טיפול מהיר באנטיביוטיקה (למשל, דוקסיציקלין [ויברמיצין]). אם אין אנטיביוטיקה נתון, מחלת ליים
2. בשלב II עשויה להופיע תוך 4 עד 10 שבועות לאחר מכן עקיצת הקרציות ועלולה להתבטא בכאבי פרקים, אובדן זיכרון, מוטוריות ירודה תיאום, אדנופתיה וחריגות לב. שיתוק עצבי הפנים הוא הביטוי השכיח ביותר למחלת ליים בשלב II (Tintinalli et al., 2016).
3. שלב III יכול להתחיל בכל מקום משבועות ועד יותר משנה לאחר מכן הנשיכה ויש לה המשכים כרוניים ארוכי טווח, כולל דלקת פרקים, נוירופתיה, מיאלגיה ודלקת בשריר הלב. גם לאחר טיפול מתאים עם אנטיביוטיקה, 10% עד 20% מהחולים עלולים לחוות השפעות ארוכות טווח כולל עייפות ופרקים; חלקם חווים סימפטומים נוירולוגיים שעשויות להימשך יותר מ -10 שנים (Tintinalli et al., 2016

דימום מהאף

הרעלות סמים

DIC