לב אנטומיה ועצבוב וא.ק.ג

אנטומיה- חדרים ועליות

right ventricle ===========	חדר ימין	שואב דם מעליה ימנית ומזריק דם לריאות
right atrium	עליה ימנית	מקבלת מווריד נבוב תחתון ווריד נבוב עליון ומעבירה לחדר ימין
Left ventricle	חדר שמאלי	שואב דם מעליה שמאלית ומזריק לאבי העורקים
left atrium	חדר שמאל	חדר שמאל מקבל דם מממחזור הדם הריאתי
apex	חוד הלב
septum		מחיצה שמפרידה בין חלקי הלב וחשובה לבידוד חשמלי ומסלול זרימה תקין של הדם
semilunar valves	המסתמים הסהרונים	כולל את המסתמים: דו צניפי/פסיגי ותלת צניפי/פסיגי
mitral valve	דו פסיגי- צניפי	מסתם שבין הפרוזדור השמאלי לחדר השמאלי
tricuspid valve	תלת-פסיגי	מסתם שבין הפרוזדור הימני לחדר הימני
pulmonary valve	מסתם הריאות	מסתם שמונע חזרת דם מעורקי הריאה לחדר ימין
aortic valve	מסתם אאורטה	מסתם שמונע חזרת דם מאבי העורקים לחדר שמאל

קוצבים ועצבוב

ההולכה החשמלית בלב מתבצעת בסוגים שונים של "פוטנציאל פעולה" אשר נבדלים בהתאם לתפקידם ומיקומיהם. הם מתחלקים ל2 סוגים עיקריים, פוטנציאל פעולה מהיר תגובה של שרירים ועליות, ופוטנציאל פעולה איטי של צומת (node) הסינוס וצומת העלייה, פוטנציאל פעולה בתגובה מהירה מהיר יותר בשלב 0 השלב של פתיחת תעלות נתרן, אבל שלב 2 שלב הפלאטו שלו קצר יותר ולכן הSA node מגיבים קודם במצב תקין, לכן SA node קובעת את קצב הלב, אם ישנה בעיה גם הAV node יכול להכתיב את הקצב.

קשר הגת והפרוזדור (Nodus sinuatrialis, בראשי תיבות מאנגלית: SA node)

קשר הפרוזדור והחדר (Nodus atrioventricularis, בראשי תיבות מאנגלית: AV node)

אלומת הפרוזדור והחדר (Fasciculus atrioventricularis)

סיבי פורקינייה (Rami subendocardiales fasciculi atrioventricularis)

נוסף על הסיבים ישנם מוקדי אוטונומיה שיכולים להשפיע על קצב הלב, לכל מוקד יש יכולת לאפקט דיכוי גובר: לגבור על מוקדים שהקצב שלהם איטי יותר המוקדים המוקד.

SA-NOD sinus atrial node	100-60 פעימות לדקה
מוקד פרוזדורים	80-60 פעימות לדקה
מוקד צומת	60-40 פעימות לדקה
מוקדי חדרים	40-20 פעימות לדקה

טבלאות אשר משוות בין פוטנציאל פעולה בשרירי הלב לבין פוטנציאל הפעולה בקוצב הלב.

אספקת דם ללב

2 העורקים הכליליים הראשיים הם העורקים הכליליים הראשיים והימניים השמאלי.

• עורק כלילי ראשי שמאלי (LMCA) Left main coronary artery: העורק הכלילי הראשי השמאלי מספק דם לצד השמאלי של שריר הלב (החדר השמאלי והאטריום השמאלי). הכלי השמאלי הראשי מתחלק לענפים:

1. סעיף העורק היורד הקדמי– Left anterior descending artery branches השמאלי מסתעף מהעורק הכלילי השמאלי ומספק דם לקדמת הצד השמאלי של הלב.
2. העורק circumflex מסתעף מהעורק הכלילי השמאלי ומקיף את שריר הלב. עורק זה מספק דם לצד החיצוני והחלק האחורי של הלב.

• עורק כלילי ימני (RCA) Right coronary artery: העורק הכלילי הימני מספק דם לחדר הימני, לפרוזדור הימני ולצמתים SA (sinoatrial) ו-AV (atrioventricular), המווסתים את קצב הלב. העורק הכלילי הימני מתחלק לענפים קטנים יותר, כולל העורק הימני האחורי היורד והעורק השולי החריף. יחד עם העורק היורד הקדמי השמאלי, העורק הכלילי הימני מסייע באספקת דם לאמצע או למחיצה של הלב.

ענפים קטנים יותר של העורקים הכליליים כוללים: שוליים קהים (OM), מחורר מחיצה (SP) ואלכסונים.

פוטנציאל פעולה ואלקטרוליטים

• נתרן דרוש להולכת מסרים גם בסיבים איטיי תגובה שבקוצב וגם בתאי שריר הלב ולכן חסימת תעלות נתרן משפיעות על הפרעות חדריות ועל חדריות בולמת דחפים עצמוניים.
• סידן מגביר את הפעילות של סיבים איטיי תגובה של בשלב הדפולריזציה בתעלות של Slow calcium channels Slow calcium channels ועל ידי כך מפעיל את הAV NOD וSA NOD, חסימת התעלות יכולה לטפל בבעיות שמקורן מעל לחדרים.
• סידן מגביר את כווץ השרירים ומעכב רפולריזציה בחדרים.
• אשלגן דרוש להרפיית שרירים, שינויים ברמת האשלגן יכולים ליצור הפרעות ממקור חדרי.

לפירות נרחב יותר אציג את תהליך של פוטנציאל פעולה ב2 מסלולים בלב, בעלומת עצבים של SA-NOD לעומת תהליך פוטנציאל פעולה ברקמת השריר של הלב.

	פוטנציאל פעולה ב- SA node (סיבים איטיי תגובה)
0	הפעלת תעלות שמכניסות נתרן אל התאים באופן החורג מן המקובל ולכן נקראות תעלות "Funny" ביעות את התא עד ערך הסף 40MV- לאחר הגעהה לערך נפתחות תעלות סידן תלויות מתח מסוג L שנקראות Slow calcium channels
1	לאחר סדירת תעלות נתרן וסידן ישנה פתיחת תעלות אשלגן, יציאתו מובילה לרפולריזציה
3	רפולריזציה סופית אשר נחלקת לשלב בו יציאת האשלגן עולה על כניסת הסידן ,הרפולריזציה מאיצה את הולכת האשלגן ומביאה לסיום
4	פוטנציאל מנוחה פחות אלקטרו שלילי מאשר זה שבשרירי עליות וחדרים 60MV- במהלכו ישנן תעלות נתרן שנפתחות ומובילות לדפולריזציה איטית

תאי קוצב לב מעבירים סידן לתאים הסמוכים שהם תאי שריר ולכן מאתחלים את פעולתם.

	שלבים לפוטנציאל פעולה בשריר הלב (סיבים מהירי תגובה)
0	דפולריזציה על ידי הפעלת תעלות נתרן תלויות מתח מהירות שנקראות fast channels ומגיעות לערך סף 30Mv+,פוטנציאל ערך הסף בחדרים הוא 75mv-
1	רפולריזציה חלקית, תעלות נתרן במצב אינאקטיבציה ותעלות אשלגן נפתחות המושגת באמצעות יציאת אשלגן מן התא. הדבר נראה כמו שפיץ על עקומת המתח.
2	שלב "פלאטו: איזון בין כניסת סידן דרך תעלות לבין יציאת אשלגן דרך תעלות מכמה סוגים יוצר מצב של התארכות משך כווץ הלב. בנוסף הסידן שנכנס מנוזל חוץ תאי מגביר את שחרורו מהמאגרים ומשמר רמת סידן גבוה לאורך זמן.
3	רפולריזציה סופית אשר נחלקת לשלב בו יציאת האשלגן עולה על כניסת הסידן עקב סגירה הדרגתית של תעלות סידן ,הרפולריזציה מאיצה את הולכת האשלגן ומביאה לסיום.
4	חזרה לפוטנציאל מנוחה, בשרירים הוא 90MV- ובעליות 80VM-, תקופה רפרקטורית של אינאקטיבציה של תעלות נתרן, אשלגן, אורכו נקבע על פי חדירות הממברנה לאשלגן.

א.ק.ג ויקיפדיה

מוניטור רפואי ויקיפדיה

מוניטור וקצב לב

מוניטור יכול למדוד קצב לב ומרווחים בין פעימות.

(normal sinus rhythm (NSR

הוא הכינוי להתכווצות והתרחבות קצבית של עורק באמצעות זרימת דם על ידי הלב. באמצעות הדופק ניתן לבדוק את מספר פעימות הלב בדקה, כלומר את קצב הלב.

ניתן להרגיש את הדופק בעורקים הקרובים לעור. הדופק הסטנדרטי של ילדים גדולים ומבוגרים (גיל 10+) במצב מנוחה הוא 60-100 פעימות לדקה.

הדופק מושפע מנפח הפעימה של הלב – כמות הדם שמזרים הלב בכל פעימה; ומכמות הדם שהלב צריך להזרים בדקה – תפוקת לב. במצב מנוחה, על הלב להזרים בדקה אחת את כל כמות הדם שבגוף, בממוצע – 4.5 ליטרים אצל אישה ו-5.5 אצל גבר. בזמן מאמץ, פעילות גופנית, התרגשות או פחד, על הלב להזרים יותר דם על מנת לספק יותר חמצן לשרירים, ולפיכך הדופק עולה.

אצל ספורטאים, אשר מתאמנים דרך קבע במצב של דופק מהיר, שריר הלב מתפתח וגדל, וכך גם גדל נפח הפעימה של הלב ובהתאם יורד קצב פעימות הלב במצב מנוחה. ערכי דופק במצב מנוחה לספורטאים הם 40-60 לדקה, וכך גם לאנשים אשר שומרים על כושר גופני גבוה. במאמץ אצל אדם ממוצע תפוקת הלב גדלה עד פי 6 מהתפוקה הרגילה.

בעת הריון עולה קצב הלב אצל האשה בממוצע ב-15 פעימות לדקה, עקב תפוקת לב גבוהה יותר.

ערכי דופק תקינים
גיל	דופק
ילוד-שנתיים	100-190
שנתייים-עשר	60-140
עשר +	60-100

א.ק.ג – Electrocardiography (ECG/EKG)

א.ק.ג כולל 3 חיבורי גפיים + חיבור להארקה, ו6 חיבורי חזה.

בחיבור לא.ק.ג יש צורך בהולכה חשמלית לכן מורחים את המטופל בתמיסת סייליין ממקמים את האלקטרודות כך שהחיבור האדום ביד ימין, צהוב ביד שמאל, שחור ברגל ימין וירוק ברגל שמעל ואז מניחים את האלקטרודות שיכולות לבוא מראש עם חיבור חזה או שיש למקמן כך שהחיבור הראשון והשני משני צידי הסטרנום בגובה הלב (מרווח בין צלעי רביעי), והחיבורים העוקרים ממשיכים לכוון שמאל, החיבורים משדרים למחשיר שממיר גירוי חשמלי לקו, הקו מציין את כוון הזרם החשמלי ומושפע ממיקומן של האלקטרודות.

4 חיבורי גפיים
I	האלקטרודה על זרוע שמאל הוגדרה כחיובית וזו על זרוע ימין שלילית
II	האלקטרודה על רגל שמאל הוגדרה כחיובית וזו על זרוע ימין שלילית
III	האלקטרודה על זרוע שמאל הוגדרה כשלילית וזו על רגל שמאל חיובית
aVL	זרוע שמאל
aVR	זרוע ימין
aVF	רגל שמאל

6 חיבורי חזה
V1	בגובה מרווח בין-צלעי רביעי, מימין לעצם החזה
V2	בגובה מרווח בין-צלעי רביעי, משמאל לעצם החזה
V3	בין V2 ל-V4
V4	בגובה מרווח בין-צלעי חמישי, בקו היורד מאמצע עצם הבריח
V5	בגובה V4, בקו השחי הקדמי
V6	בגובה V4, בקו השחי האמצעי

פענוח א.ק.ג

תרשים האק"ג, כאמור, מציג את המתח החשמלי הנוצר בלב לאורך זמן.

ציר הזמן האופקי

• משבצת קטנה = 0.04 שניה = 40 מילישניות
• משבצת גדולה = 0.2 שניה = 200 מילישניות.
• 5 משבתות זאת שניה
• מעל קו איזו אלקטרי חיובי מתחת שלילי מתאר את כוון החשמל ביחס לאלקטרודה

ציר המתח האנכי

בציר המתח השנתות הקטנות הן של 0.1 מיליוולט, ואילו הגדולות הן של 0.5 מיליוולט.

התרשים שנוצר

• גל P מייצג את התפשטות הדפולריזציה בעליות
• מרווח PR מוגדר כפרק הזמן מתחילת גל P לתחילת מכלול QRS
• מכלול QRS מייצג את התפשטות הדפולריזציה בחדרים.
• Q- נקודת שפל שלפני תחילת הגל
• R- נקודת השיא של הגל
• S- נקודת השפל של הגל
• מקטע ST הוא מקטע הנמשך מתום מכלול QRS עד לתחילת גל T.
• גל T, המשקף את רפולריזציית החדרים.

בירור מיקום איסכמיה בא.ק.ג

צניחת מקטע ST מעידה על איסכמיה ניתן לאבחן את מיקום החסימה של העורקים הכליליים על ידי השוואת מקטעי ST במקטעי א.ק.ג השונים בהתהם לטבלה הבאה

V1+V2	ספטום	סעיף העורק היורד הקדמי Left anterior descending artery branches
V3+V4	קיר קדמי	סעיף העורק היורד הקדמי Left anterior descending artery branches
V5+V6	קיר צדדי	העורק circumflex
II, III, aVF	קיר ימני תחתון	עורק כלילי ימני (RCA) Right coronary artery

במידה ומקטע ST בעליות בכל המקטעים ניתן להסיק על בעיה רחבה בלב של פגיע בשכבות השונות (שריר, פנים, מעטפת), במידה ויש עליות גם במקטעים V3+V4 וגם במקטעים V5+V6 ניתן להסיק שיש חסימה בעורק השמאלי קורונרי ראשי (LMCA) Left main coronary artery כי הסיכוי שתהיה חסימה גם בסעיף יורד קדמי שמאלי וגם בסירקומפלקס אינו סביר.

אבחון בין התקף לב לבין איסכמיה

בדיקות של סמנים כימים- מורחב בעמוד של בדיקות דם

לפגיע בלב כאשר CPK הוא הסמן הכי אמין משום שהוא מתפרק מהר לעומתו טרופונים נשאר שבועיים, מיוגלובין איננו ספציפי