הרדמה

סוגי הרדמה types of anesthesia

יש שלושה סוגי הרדמה: מקומית, אזורית וכללית. לעיתים ייתכן שילוב של סוגי הרדמה שונים כמו כללית עם אזורית, אזורית עם מקומית, או שילוב של שתי הרדמות אזוריות (הרדמה אפידורלית וספינלית).

הרדמה מקומית

מתן תרופה המשככת או מבטלת כאבים באזור הניתוח או האבחון. הרדמה זו מתבצעת על ידי הזרקת תכשירים לקרבת האזור המנותח, או הזלפת חומר מאלחש על גבי ריריות. פעולה זו מתבצעת בדרך-כלל על ידי המנתח עצמו, ללא צורך ברופא מרדים. הרדמות מקומיות משמשות לעיתים קרובות גם בטיפולי שיניים.

הרדמה אזורית

מתן תרופה המשככת או מבטלת כאבים באזור הניתוח. הרדמה זו מתבצעת על ידי הזרקת חומרים נרקוטיים אל עצבים או סביבם וגורמת לאלחוש של אזור מסוים בגוף. להרדמה אזורית יכולות להיות תופעות לוואי וסיבוכים אפשרים: תחושת אי-נוחות, לחץ, אי-תחושה, הגבלה בתנועה ושיתוקים חולפים באזור ההזרקה, זיהום מקומי, התפתחות מורסה, כאבי גב, כאבי ראש חדים או ממושכים ובמקרים נדירים – פגיעה קבועה בגפיים ובכיס השתן.

אפידורל (סוג של הרדמה אזורית)

• המושג אפידורל הוא קיצור של הרדמה אפידורלית.
• במהלכה מוזרקים סמים מאלחשים באמצעות קטטר אל החלל האפידורלי.
• הזריקה, הנעשית בשלב הראשון של הלידה (בפתיחה של 3 עד 5 סנטימטר), עשויה לגרום לאובדן תחושה. אובדן התחושה גורם להפחתה ברמת כאבים מהם סובלת האישה, על ידי חסימת מעבר של אותות כאב בעמוד השדרה.
• האזור המדובר נמצא בעמוד השדרה, ברווח שבין חוט השדרה לבין תעלת החוליות שסביבו. רווח זה מחולק ל 3 קרומים/שכבות כאשר הרחוקה ביותר מחוט השדרה נקראת "dura mater" הזריקה מוזרקת לחלל מעל השכבה הזו ומשם השם זריקה אפידורלית. התהליך מתבצע באמצעות הזרקה של משכך כאבים, בדרך כלל לידוקאין.
• המנגנון בנוי ממזרק ובתוכו צינורית דקה, שקצהּ השני נמצא בתוך מכשיר המאפשר הזרקה קבועה של חומר ההרדמה. לחיצה על הכפתור הנמצא בתוך המזרק מביאה להגברה רגעית של ההרדמה.
• מכיוון שמיקום שגוי של המחט עלול להיות מסוכן ביותר, נוקטים צעדי זהירות להבטחת מיקומה מדויק של המחט, בהם: החדרת מנת מבחן קטנה, כדי לוודא שאין תופעות שליליות, לאחריה מוחדר שאר החומר במנות קטנות. כדי למנוע סיבוכים אפשריים, לפחות איש צוות רפואי אחד חייב להיות נוכח במקום במשך כל התהליך.

הרדמה כללית– General anesthesia

גרימת שינוי הפיך ומבוקר של מצב ההכרה, כך שהמטופל אינו מגיב לכאב ולגירויים חיצוניים. הרדמה זו מתבצעת על ידי הזרקת חומרים נרקוטיים למערכת הדם או החדרתם של גזי הרדמה למערכת מנגנון פעולת ההרדמה: תרופות להרדמה מעכבות את הולכת הגירויים העצביים למוח ומדכאות את מרכז העירנות הנמצא במוח. ירידה ברמת ההכרה, הרפיית השרירים והורדת תחושת הכאב.

• הרדמה ניתוחית (המורדם אינו חש בכאב, שרירי השלד רפים, האישונים אינם מגיבים.
• שיתוק המוח לטווח ארוך (נשימה מדוכאת ואינה מצליחה להתקיים בכוחות עצמה, לחץ הדם משתנה
• הנשימה דרך צינור בקנה נשימה (טובוס) או מסכה באמצעות מכונת הרדמה.

להרדמה הכללית יכולות להיות תופעות לוואי וסיבוכים: כאבי גרון, אי-נוחות בבליעה בעיקר כתוצאה מהאינטובציה, בחילות והקאות, נזק לשיניים ולקנה הנשימה כתוצאה מהחדרת המיכשור הנחוץ להרדמה (אינטובציה),

תפקידו של רופא מרדים

• רופא רגיל רשאי לתת הרדמות מקומיות לעומתו
• רופא מרדים רשאי לבצע הרדמות כלליות מתוקף התמחות של לפחות חמש שנים בתחום זה בתום לימודי הרפואה.
• רופא זה נחשב למומחה רפואת חרום ובעל ידע נרחב בתחומי רפואה רבים כגון: פולמונולוגיה, קרדיולוגיה, פרמקולוגיה ונפרולוגיה. הרופא המרדים מאייש גם מחלקות טיפול נמרץ וחדרי טראומה בזכות יכולותיו באיבטוח נתיב האוויר ויכולותיו ברפואה דחופה.
• לאחר הכרות עם החולה, העבר הרפואי שלו וסוג הניתוח שהוא עתיד לעבור, קובע הרופא המרדים את סוג ההרדמה וחומרי ההרדמה שיינתנו למטופל.

מניעת סיבוכים

בנוסף למטרות שלשמן מתבצעת ההרדמה, הרופא המרדים אחראי בראש וראשונה על בטיחות המנותח, בדרך כלל הוא יודע למצוא בריד, ועליו מוטלת ההתמודדות המיידית עם מצבי חירום המתרחשים בזמן הניתוח או מיד לאחריו, כמו למשל תסמונת חזה אוויר.

תהליך הרדמה מהיר

תהליך אשר משלב:

• הרדמה פרמקולוגית
• בשיתוק נוירו-מסקולארית
• צנרור קנה הנשימה.

תהליך ההרדמה המהיר (תה"מ – Rapid sequence induction) היא פרוצדורה רפואית המערבת אינדוקציה מהירה של הרדמה כללית ולאחריה צנרור (אינטובציה) של הטרכיאה. שליטה בנתיב אוויר מהווה את אחד מיסודות הטיפול בחירום של איש הרפואה הדחופה, משום שכישלון באבטחת נתיב האוויר יכול במהירות להביא למותו של החולה.

מדד מלמפטי (Mallampati)

 משמש רופאים מרדימים ואחרים כדי לנסות לנבא את מידת קלות האינטובציה על אדם מסוים, בדרך כלל כחלק מהערכה טרום ניתוחית. המדד נקבע על ידי הסתכלות באנטומיה של חלל פה ומורכב מנראות הענבל, הקשתות סביב השקדים והחיך הרך. ניתן לקבוע את המדד עם או בלי השמעת קוליות העיצורים. ציון מלמפטי גבוה (3 או 4) מנבא אינטובציה קשה וכן קשור לשכיחות גבוהה של דום נשימה בשינה.

להלן פירוט מדד מלמפטי המתוקן:

• מלמפטי 1: נראות מלאה של השקדים, הענבל והחיך הרך
• מלמפטי 2: נראות של החיך הקשה והרך, החלק העליון של השקדים והענבל.
• מלמפטי 3: נראות של החיך הקשה והרך ובסיס הענבל.
• מלמפטי 4: נראות של החיך הקשה בלבד.

אסור לבצע את ההליך במקרים בהם יש חשש שלא ניתן יהיה לבצע את תהליך האינטובציה עקב (מפתח פה קטן, צוואר קצר, השמנת יתר חולנית, דפורמציות של אזור הפה ועוד)

תהליך ההכנה

1. ניטור פיזיולוגי רציף בדמות א.ק.ג וקריאת פלאס-אוקסימטר (קריאת רוויון החמצן בדם-סטורציה). לאחר ההכנה הראשונית על הצוות לבחור ולהכין את הציוד והתרופות הנדרשות לביצוע הפעולה, תוך התקנת גישה וורידית דרכה ייתן הצוות את התרופות במהלך הפרוצדורה.
2. חמצון מוקדם – Preoxygenation החמצון המוקדם נועד להחליף את החנקן שמהווה את מרביתו של הנפח השארתי השמיש (Functional residual capacity) בריאות בחמצן. מטרת התהליך היא הגדלת מאגרי החמצן בריאות ולעכב את דלדול החמצן כתוצאה ממחסור באוורור (לאחר שיתוק השרירים) עד לפרק זמן של 8 דקות באדם בוגר בריא. פרק זמן זה מתקצר באופן ניכר בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית, במטופלים חולים וילדים. תהליך החמצון לרוב מתבצע על ידי מתן חמצן ב-100% ריכוז באמצעות מסכת פנים בעלי שסתומים חד כיוונים למשך 8 נשימות עמוקות או 60 שניות.
3. משתקי שרירים והשריית הרדמה – Paralysis with Induction
4. תהליך ההשריה המלא (הרדמה כללית של המטופל המטופל) כולל מתן תרופות היפנוטיות (הרדמה) לווריד, תוך מתן מקביל של אופיאטים (לכאב).

• ייתכן ולמשך זמן קצר בתחילת התהליך יונשם המטופל הנשמה ידנית טרם מתן משתקי השרירים וצנרור המטופל.
• דוגמה לתרופה נוספת היכולה להינתן בשלב זה היא האטרופין במקרים של ברדיקרדיה (קצב לב איטי) כתוצאה מגירוי ווגאלי מוגבר מהלרינגוסקופיה, אפקט הנפוץ בילדים.
• מיקום – Positioning
• מיקום מתייחס למיקום המטופל כך שצירי הפה, לוע (פארינקס) ולארינקס יהיו ישרים.

צנרור

1. תנוחת ההרחה – בכדי להגיע לתנוחה משתמשים במגבת מגולגלת מתחת לראשו וצווארו של המטופל, זה מאפשר (אקסטנציה) של הראש תוך שמירה על כיפוף (פלקציה) של הצוואר.
2. פרוצדורה נוספת הנמצאת בשימוש בשלב זה היא הלחיצה ע"ש סליג (Sellick’s maneuver) שבמהלכה מופעל לחץ על הקריקואיד, כך שהטרכיאה נדחפת פוסטריורית (אחורנית) וגורמת להיצרות הושט ולירידה בכניסת האוויר לקיבה בהנשמה.
3. מיקום הצינור התוך קני – Placement of the Tube במהלך השלב זה, מבצע המטפל לרינגוסקופיה במטרה לזהות את הגלוטיס (Glottis) והצינור התוך כדי מוחדר כך שהוא יעבור בין שני מיתרי הקול.
4. לאחר החדרת הצינור לעומק הנכון, מנופחת בלונית בקצה הצינור במטרה לשמר את מקומה, תוך שהיא משיגה אפקט נוסף של מניעת אספירציות תוכן קיבה שעולה ונכנס לריאות

ניהול לאחר צנרור – Post intubation management

ווידוא מיקום הצינור יכול להיעשות במגוון דרכים כדוגמת: ערכי פחמן דו-חמצני ננשף (ETCO2), אדים בצינור, האזנה לריאות וצילום חזה. ווידוא סופי של מיקום הצינור התוך קני יעשה רק באמצעות צילום חזה. על איש הצוות שמבצעת את הפרוצדורה להיות מנוסה בביצוע צנרור קנה כמו גם בהנשמה באמצעות מפוח ומנשים.

במהלך ביצוע הפרוצדורה על כלי ניהול נתיב אוויר נוספים להיות זמינים (לדוגמה מפוח ומנשם, LMA ועוד) למקרה וישנו כישלון בהחדרת הצינור התוך כדי בדרכים המקובלים (צינרור). יתרה מכך, במקרי קיצון יש אף לשקול אמצעים כדוגמה קריקו-תאירוקוטומי.

יש לוודא שהמטופל צם לפני הטיפול משום שמטופל שאכל עלול להגיע למצב של אספירציה. היות שחמצון מוקדם מעודד הקאה על הפאזה להיות קצרה ככל הניתן.

התאוששות

בתום הניתוח מפסיק הרופא המרדים את מתן תרופות ההרדמה. תהליך ההתעוררות נמשך מספר דקות. חלקו הראשון,

• בדרך כלל עד שהמנותח מתחיל לנשום בכוחות עצמו,
• מתקיים בחדר הניתוח וחלקו השני, עד לחזרה למצב ההכרה המלא, מתקיים לרוב ביחידת ההתאוששות.
• במידת הצורך ניתנות לחולה תרופות משככות כאבים או נוגדי הקאה. לאחר ההתאוששות עובר החולה במידת הצורך להמשך השגחה וטיפול במחלקות אחרות.

תרופות

תרופות נפוצות
סדציה
Midazolam  דורמיקום	לטשוטש – ממשפחת בנזודיאזפינים – מתחילה להשפיע בדרך כלל תוך חמש דקות, וכאשר היא מוזרקת לשריר – כחמש עשרה דקות. השפעתה נמשכת בין שעה לשש שעות.
קטמין Ketamine	קטמין פועל כאנטגוניסט של הקולטנים מסוג NMDA של הנוירוטרנסמיטרים המעוררים גלוטמט ואספרטט.
פרופופול
אנלגטיקה -שיכוך כאב
פנטניל
חומרים משתקים
רוקורוניום
פנקרוניום
סקולין
תרופות נוספות
אטרופין

מטראמינול או אפנדרין לטיפול בירידת לחץ דם

חוסר באנזים פסאודוכולינסטראז

חוסר בפסאודוכולינסטראז הוא מצב רפואי הנגרם מפגם גנטי, אשר כתוצאה ממנו הגוף לא מייצר את האנזים פסאודוכולינסטראז.

ככלל, זהו מצב שפיר, אשר אינו משפיע על חיי היום-יום של הסובלים ממנו. עם זאת, הוא גורם לרגישות יתר לתכשירי הרדמה כללית מסוימים, ובעת הליך מסוג זה על הצוות הרפואי להיות מודע לחוסר באנזים.

בנוסף, היעדר האנזים משפיע על יכולת הגוף לפרק סמים כמו קוקאין והרואין. שימוש בסמים אלה על ידי מי שסובל מחוסר בפסאודוכולינסטראז עלול לגרום למוות לבבי.

בעת הרדמה כללית, בנוסף לחומר המטשטש, ניתן למטופל גם חומר משתק שרירים הפועל למשך מספר דקות, לצורך הכנסת צינור לקנה הנשימה המשמש להנשמה מלאכותית. שני חומרים הנמצאים בשימוש נפוץ לצורך זה הם סקסינילכולין (Succinylcholyn, ידוע גם בשם המסחרי Scolyn) ומיבקוריום כלוריד (Mivacurium chloride). כאשר מטופלים הסובלים מחוסר בפסאודוכולינסטראז נחשפים לחומר משתק זה, הם יחוו שיתוק של מערכת הנשימה לזמן ממושך, אשר יחייב המשך הנשמה מלאכותית עד שהחומר יתפוגג מהגוף באופן טבעי. אם המטופל ממשיך להיות מונשם, קיים סיכון מועט בלבד לנזק.

עם זאת, עקב הנדירות של המצב באוכלוסייה הכללית, הצוות הרפואי עשוי להיות לא מודע למצב, מה שעלול להוביל לשני סיבוכים אפשריים. האחד, שהמטופל יישאר משותק למרות שהתעורר מההרדמה, עד שהשפעת החומר תחלוף, בעוד המטפלים מנסים לברר את חוסר התגובה שלו. השני, שצינור ההנשמה יוצא לפני שהמטופל חזק דיו כדי לנשום בכוחות עצמו, מה שעלול להוביל לדום נשימה.

תפוצה

יהודים יוצאי פרס ועיראק חוסר בפסאודוכולינסטראז הוא מצב הנישא על ידי גן רצסיבי, הנפוץ בקרב יהודי פרס ועיראק. בערך אחד מכל עשרה יהודים יוצאי פרס נושא את המוטציה הגורמת למצב זה, ולכן באחד מכל מאה זוגות שני בני הזוג יישאו את הגן, ולכל אחד מילדיהם יהיה סיכוי של 25% לשאת את הגן ולסבול ממצב זה. לכן, אחד מכל 400 יהודים יוצאי פרס סובל ממצב זה.[