כירורגיה ופתולוגיות רקע

רקמת נון קריאטין סימפל-סקוומוס נהרסת כתוצאה מחומצות קיבה שעוברות ברפלוקס מהקיבה לוושט לאחר הריסתן מוחלפת ברקמת אפיטל עמודי שבקיבה, שאמורה להיות יותר עמידה בחומציות ופחות מותאמת למעבר מזון, יכולה להתפתח לקרצינומה.

גידולי הוושט- Esophagus Tumors

ניתוח להסרת חלק מהוושת והרמת הקיבה מעבר לדיאפרגמה

מחלות קיבה ותריסריון

דלקת קיבה- Gastritis

מחלת כיב פפטי- Peptic Ulcer Disease

הקיבה מצופה ברקמת מוקוזה שאמורה לשמור עליה, הימצאות של אליקובקטר פילורי או נטילה של תרופות ממשפחת NSIDs יכולים לפגום במוקוזה ולנקב אותה ואז אין לקיבה שכבת בידוד מפני החומציות גם תסמונת זולינגר אליסון יכולה להוביל לכיב פפטי-

תסמונת זולינגר אליסון- היא תסמונת המשלבת שלושה מקרים המזיקים לקיבה, ולרוב מופיעים בנפרד. שילוש זה מורכב מייצור יתר של חומצת קיבה, כיב פפטי קשה, וגידול סרטני בלבלב. בתסמונת זו ניתן להבחין ברמות גבוהות מאוד של הורמון מסוג גסטרין (gastrine), שגורם לקיבה לייצר חומצה הידרוכלורית עודפת. לעיתים קרובות הגורם לכך הוא גידול (gastrinoma) בתריסריון או בלבלב הגורם לייצור הורמון הגסטרין, הגורם לייצור יתר של חומצת הקיבה, וחומצה זו עשויה לגרום לכיב פפטי קשה בקיבה. הופעת הכיב הפפטי נפוצה אצל כ-95% מהחולים בתסמונת זולינגר אליסון.

ניתוח כריתת (Vagotomy, Pyloroplasty, Antrectomy (Billroth I,II

Vagotomy

truncal vagotomy – ניתוח של כריתת עצב וואגוס לקיבה ולאיברים נוספים בכדי להפחית הפרשת חומצה,
ניתן לבצע את הניתוח באופן סלקטיבי כך שעצב הוואגוס לא יפגע אלא רק השלוחה של הקיבה,
Selective vagotomy – ניתן לבצע את הניתוח באופן סלקטיבי כך שעצב הוואגוס לא יפגע אלא רק השלוחה של הקיבה,
parietal vagotomy – ככל שחותכים אותו בחלק יותר מרוחק מאזור המוצא העצב מסתעף ניתן גם לחתוך אותו כך שזה ינתק את העצבוב באזורים ספציפיים בקיבה.
Pyloroplasty- לאחר כריתה של עצב הוואגוס לקיבה יכולה להיות הפרעה בעצבוב והתרוקנות הקיבה כסיבוך, לכן ניתוח פילופלסטי מרחיב את הסוגר התחתון של הקיבה על ידי חיתוך לאורך ותפירה לרוחב

ניתוח (Billroth I,II) Antrectomy

Billroth I- כריתת החלק התחתון של הקיבה והשקה שלו לתריסריון
Billroth II- כריתת החלק התחתון של הקיבה והשקה שלו למעי העיוור ג'אוג'נום

השמנת יתר חולנית- Obesity

עד 18.5	תת משקל	סיכון לתת-תזונה
18.5 – 25	משקל תקין	סיכון נמוך באופן יחסי
25 – 29.9	משקל עודף	מוגבר כאשר יש מחלות רקע נלוות
30.0 – 34.9	השמנה דרגה 1	בינוני
35.0 – 39.9	השמנה דרגה 2	חמור
40 ומעלה	השמנה דרגה 3	חמור מאוד

ניתוח בריאטרי ניתוחים בריאטריים- Bariatric Surgery

מספר ניתוחים להורדה במשקל פותחו במהלך 50 השנים האחרונות:

הצרת קיבה בטבעת – בהצרת קיבה מתקינים טבעת מתכווננת סביב חלקה העליון של הקיבה ויוצרים כיס קיבה קטן. את הטבעת ניתן למלא בנוזל וכך לצמצם את קוטר המוצא אל עבר יתרת הקיבה. מושגת הגבלה ביציאת המזון מהכיס הקיבתי והאוכל גורם למתיחה של דופן הכיס הקטן ולתחושה של שובע. (ניתוח זה היה מקובל בעבר אך כיום אינו ניתוח בחירה)
שרוול קיבה – השרוול הוא בעצם מה שנותר מהקיבה לאחר הניתוח, בניתוח שרוול קיבה יוצרים קיבה בצורת שרוול בנפח של כ 50 סמ"ק, כך מגבילים את כמות האוכל לעשירית מנפח ארוחה רגילה. ניתוח זה גם מפחית את רמת הורמון הרעב גרלין שמקורו בקיבה וכך מושגת תחושת שובע.
מעקף קיבה – במעקף קיבה מחלקים את הקיבה ויוצרים כיס קיבה קטן. את כיס הקיבה החדשה מחברים ללולאת מעי דק. מתיחת כיס הקיבה הקטן וירידה של הורמון הרעב גרלין מביאים לתחושה של שובע. המעבר ישירות למעי מביא לתת ספיגה.
מעקף תריסריון – במעקף תריסריון משרים תת-ספיגה משמעותית וגורמים לאובדן משקל על ידי הפחתת ספיגה של קלוריות במעי הדק. ניתוח זה כולל הפחתה של נפח הקיבה וכן מעקף של מרבית המעי הדק.
מיני מעקף קיבה – זהו מעקף קיבה בהשקה אחת, בו יוצרים מהקיבה כיס בצורת צינור דק ומחברים אותו בצדו בהשקה אחת אל לולאת מעי בצורת אומגה באורך של כ-150 ס"מ. לולאת המעי ארוכה יחסית למעקף הקיבה הרגיל. כיוון שההליך הכירורגי פשוט יותר, ניתן להשיג את היתרונות ארוכי הטווח של ניתוח המעקף, ובעת ובעונה אחת להקטין את הסיבוכים בניתוח. צורה זו של השקה מאפשרת גם היפוך של הניתוח ביתר קלות, אם נדרשת פעולה כזאת.

חיבור כיס מרה למיקום חדש BPD – biliary pancreatic diversion

סרטן הקיבה- Gastric Cancer

סרטן הקיבה היא אחת ממחלות הסרטן השכיחות. הגורם העיקרי למחלה הוא חיידק הליקובקטר פילורי שאחראי על כ-60% ממקרי סרטן הקיבה. עישון, כיב קיבה כרוני ואכילת מזון מעושן הם מגורמי הסיכון למחלה.

המחלה מאופיינת בהתפתחות גוש גידולי בקיבה הניתן לזיהוי בצילום רנטגן או בבדיקת גסטרוסקופיה. בשל הקושי לאבחן את המחלה בשלביה המוקדמים, המחלה מאובחנת לרוב בשלב מתקדם כשהגוש הגידולי גדול או בנוכחות גרורות. לרוב, כאשר המחלה בשלביה הראשונים, מאובחן באופן מוטעה סרטן קיבה כאשר מדובר בפוליפ או בציסטה, ולכן נדרשת בדיקה נוספת על מנת לאבחן האם אכן מדובר בסרטן קיבה. סרטן הקיבה הוא מבין מחלות הסרטן היחידות שיש קושי לאבחן אותן.
טיפול
מחלה בשלביה הראשונים, המאופיינת בגידול ממוקד וקטן, שלא התפשט לבלוטת לימפה או לאיברים סמוכים, תטופל בכריתה ניתוחית. למחלה בשלב מתקדם טרם נמצא טיפול, והמחלה נחשבת לחשוכת מרפא.
כימותרפיה או רדיותרפיה אינן מביאות לריפוי, ומשמשות להקלת הסימפטומים כטיפול פליאטיבי. כיום, שיעור ההישרדות הנמוך המאפיין את המחלה ניתן לשיפור רק על ידי גילוי ואבחון מוקדמים.
תסמינים
תסמיני המחלה אינם ייחודיים ודומים לסימפטומים של כיב קיבה, דבר המקשה על האבחון המוקדם. הסימפטומים והממצאים כוללים:

חוסר תיאבון
מלאות לאחר אכילת כמות מזון קטנה
בחילה
עייפות וחולשה
ירידת חדה במשקל
אנמיה
דם סמוי או גלוי בצואה
כאב ברום הבטן
חום מתמשך מעל 37.5 ועד 38 מעלות צלזיוס
במחלה גרורתית, יופיעו תסמינים נוספים כתלות במיקום הגרורות.

ניתוח כריתת קיבה חלקי/ מלא Total/Subtotal Gastrectomy

Pyloroplasty כריתת החלק העליון – סרטן יותר נפוץ בחלק זה
Antrectomy כריתת החלק התחתון – בדרך כלל בגלל דימומים או קיב.
נוסף יש לטפל להסיק את הרקמה שמספקת דם לאותו חלק בקיבה אשר נכרת, מהדקים את הקיבה ומשאירים פתח ומבצעים ממנו השקה לתריסריון.

תופעות לוואי לאחר כריתת קיבה:

בעיית ספיגה של ויטמין B12 כתוצאה מחוסר בintrinsic factor אשר מיוצר בקיבה
לאחר ניתוח כריתת קיבה יכולה להיות תופעת לוואי המכנה תסמונת ההצפה dumping syndrome

מחלות מעיים- Intestinal Disorders:

תסמונת המעי הרגיז (Irritable Bowel Syndrome (IBS

תסמונת המעי הרגיז (באנגלית IBS – Irritable Bowel Syndrome) היא תסמונת הכוללת כאבי בטן כרוניים, חוסר נוחות ותחושת מלאות במערכת העיכול ושינויים בהרגלי היציאה. כתוצאה מפעילות לא מותאמת של הפריסטלטיקה במעי הגס.
הסיבה המרכזית לקיומה של התסמונת אינה ידועה. קיימות מספר תאוריות, המרכזית ביניהן גורסת כי יש בעיה באינטראקציה שבין המוח למערכת העיכול.
אין סימנים לקיום מחלה דלקתית במעי או הסברים אחרים שניתן להוכיחם בבדיקות שונות. הביטוי של התסמונת בשינויים בהרגלי היציאה יכולים לכלול שלשול או עצירות, והאבחנה של התסמונת נעשית על פי קריטריונים כמתואר בהמשך. למרות שכיום אין תרופה אשר יכולה לרפא את הלוקים בתסמונת זו, קיימים מספר טיפולים שמטרתם להפחית את הסימפטומים. טיפולים אלו כוללים שינוי תזונתי, טיפול תרופתי והתערבות פסיכולוגית.
מספר מחלות יכולות להתייצג כתסמונת המעי הרגיז ויש להתייחס לאפשרות שהן מהוות סיבה לתסמינים ואם כן לטפל בהן: מחלות כגון צליאק, אי סבילות לפרוקטוז, זיהומים לרבות זיהום על ידי פרזיטים (ג'יארדיאזיס), מחלות מעי דלקתיות שונות וכן הלאה. בשונה ממחלות אלו, בדיקות שגרתיות לאיתור בעיות במערכת העיכול לא מניבות תוצאות פתולוגיות בתסמונת המעי הרגיז, אם כי המעי יכול להיות רגיש יותר לגירויים שונים.

הפרעות מעיים דלקתיות חריפות:- Acute Inflammatory

דלקת התוספתן LAP / Open Appendectomy- Appendicitis

דלקת התוספתן (Appendicitis)– היא מחלה דלקתית של התוספתן. זוהי סיבה נפוצה לכאב בטן פתאומי חריף המצריך התערבות כירורגית ומצב ידוע ברפואת חירום, המחייב במקרים רבים כריתה של התוספתן המודלק, בלפרטומיה או בלפרוסקופיה. אם מצב זה לא יטופל, ישנה סבירות גבוהה למוות, בעיקר בגלל דלקת הצפק או בגלל הלם.

כיום מקובל לנתח כמה שיותר בגישה לפרוסקופית- (ניתוח פולשני זעיר) ולא בפתיחה, הידבקויות של הצפק יכולות להפריע לניתוח בגישה לפרוסקופית, שומן יכול להקשות בניתוח פתיחת בטן.

התוספתן יכול להיות אחורי, ארוך ומגיע גבוה, או קדמי ולכן ישנם מבחנים של כאב היכן התוספתן, ישנה חשיבות לנקודת mcburney לבצע מבחן מרפי לבדיקת דלקת צפקית, שיכולה להוביל להדבקויות (Adhesion), בדיקה חשובה בכדי לתכנן את מהלך הניתוח, משום שהידבקות יכולה להפריע להחדרת מכשור בניתוח לפקוסקופי ולאלץ לבצע חתך פנשטיל.

מחלות דיברטיקולריות: דיברטיקולוזיס, דיברטיקוליטיס- Diverticular Disease : Diverticulosis, Diverticulitis

דיברטיקולוזיס Diverticulozis- מחלה סעיפית של המעי הגס (יחיד)- Diverticulum

Diverticulozis יכול להסתבך ולהתפתח לdiverticulitis במידע ואבן צואה יוצרת חסימה בסעיף.

מצב שבו נוצרים סעיפים או מעין כיסים אשר מתהווים בדופן המעי הגס, כתוצאה מהיחלשות השרירים המהווים חלק משכבות המעי הגס. מצב זה נפוץ יותר לאורך המעי העקול (הסיגמא; sigmoid colon) כתוצאה מלחץ מוגבר באזור זה. דיברטיקולוזיס אינה שכיחה לפני גיל 40, ושכיחותה עולה עם הגיל, עד שכמעט בכל אדם כבן 90 ניתן למצוא אותם. סיבוך של דיברטיקולוזיס הוא דיברטיקוליטיס – מחלה שבה נסתם הכיס או הסעיף (כתוצאה מכניסת צואה, לדוגמה), יש התרבות של חיידקים ונוצרת דלקת.

(True Diverticulosis) – כוללים את כל שלוש השכבות של המעי הגס: מוקוזה, סרוזה ומוסקולריס (החלק השרירי). מופיעים בעיקר בצקום (המעי העיוור). מנגנון יצירתם כרוך בהתפתחות מערכת העיכול אצל העובר. הסעיפים הללו לא מתהווים באזורים המאופיינים בחולשה כתוצאה מכניסת כלי דם, בשונה מסעיפים נרכשים, והתנגודת שלהם זהה לזו של יתר המעי, כיוון שהם כוללים את כל שלוש שכבות המעי, ועל כן הסיבוכים הנובעים מהם שונים ודרך הטיפול שונה.

(False Diverticulosis) – כוללים רק את שכבת המוקוזה והסרוזה ללא שכבת המוסקולריס. זוהי מחלה הנובעת בעיקרה מתזונה דלה בסיבים, האופיינית לעולם המערבי. תזונה דלה בסיבים מביאה לתוכן מועט יחסית בחלל המעי, ומכאן להגדלת הלחץ המופעל כדי להעבירו במורד מערכת העיכול, כלומר לתנועתיות יתר של המעי הגס (פריסטלטיקה). בנוסף מתהווה היפרטרופיה (התעבות) של שכבות השריר החלק, וכל אלו מביאים לעליית הלחץ בתוך המעי וליצירת הרניות (שהן הסעיפים עצמם). סעיפים אלו שכיחים הרבה יותר מאשר True Diverticulosis, והם מתהווים במקומות עם תנגודת נמוכה ( locus minoris resistencia). מבנה המעי הגס כולל שכבות שרירים אורכיים הקרויים teniea coli, אשר ביניהם קיימים אזורים חלשים יותר. כלי דם נכנסים באזורים אלו ושולחים עורקיקים החודרים למעי. בנקודות החדירה הללו יש פתח בשכבת המוסקולריס, וזהו אזור חלש יחסית, שדרכו עושה המעי הרניאציה ויוצר את הסעיפים האמורים.

סעיפים נרכשים מתהווים בעיקר באזור הסיגמא (כ-60%), ולאחר מכן באזור המעי הגס היורד (40%). ישנם מצבים בהם כל המעי הגס כולל סעיפים; מצב זה נקרא פאן-דיברטיקולוזיס, והוא קיים אצל כ-5% עד 10% מהחולים עם דיברטיקולים. יצוין כי ברקטום (החלחולת) אין סעיפים.

ההחמרה מתרחשת כאשר סעיף במעי נחסם על ידי אבן צואה ומתפתחת דלקת, ישנו סולם אשר נקרא סולם Hinche אשר מחלק את החומרה לדרגות.

סוג 1: התהוות אבצס מסביב למעי הגס או במזנטריום (מצע המעי).

סוג 2: walled off pelvic abcess- מצב בו האבצס נדד לאזור מרוחק מהדיברטיקולה עצמה.

סוג 3: פריטוניטיס (דלקת של הפריטוניאום) מפושטת ומוגלתית.

סוג 4: generalaized fecal peritonitis. צואה נשפכת לחלל הבטן (פרפוזיה)

יש צורך באבחנה של מידת החומרה ומיקום הסעיפים

אבחנה

קולונוסקופיה ו-CT בטן הן הבדיקות השכיחות הנעשות על מנת לאבחן דיברטיקולוזיס. במידה והמצב מוחמר בדיקות פולשניות יכולות להזיק ויש צורך בבדיקות אחרות: ניתן בנוסף לעשות תצלום בטן או MRI. במידה שיש חשד לדיברטיקוליטיס, המאופיין במיקרו-פרפורציה של הסעיף לחלל המעי, יש עליה בסיכון להגדלת הפרפורציה על ידי בדיקת קולונוסקופיה, כתוצאה מניפוח המעי על ידי גז והגדלת הלחץ של חלל המעי. במקרים אלו יש להעדיף בדיקת CT עם חומר ניגוד.

פתרון ניתוחי:

כשישנם סיבוכים וטיפול שמרני לא פוטר את הבעיה יש צורך בניתוח.

אפשרות א וסגירת החלק המרוחק מהסטומה (הניתוח ע"ש הרטמן), או לחלופין כריתת המעי העקול וביצוע השקה בין שני חלקי המעי בצד המקורב ובצד המרוחק לחלק שנכרת. ניתן לבצע קודם את הניתוח על שם הרטמן ובינתיים לחבר את החלק המקורב של המעי לColeostomy והמתין שהמצב ישתפר ורק אז לבצע את ההשקה, וניתן לבצע את ההשקה באופן מידי, זהו שיקול דעת של רופא כירורג בהתאם למצב המטופל והיכולת לבצע ניתוח.

דלקת הצפק- Peritonitis

Peritonitis- היא תהליך דלקתי בחלל הצפק (פריטונאום), שבו נוזל עשיר בחלבון פיברין ובתאי דם לבנים חודר לתוך חלל הצפק, בדרך כלל, כתוצאה משנית מזיהום המתפשט מאיבר מזוהם בבטן. מקורות הזיהום הנפוצים, הם: נקב בתוספתן, תריסריון, קיבה, כיס מרה ומעיים, דלקת באיברי המין הנשיים, ודלקת בלבלב.
התפתחות
לרוב, בתחילה הזיהום מקומי והאזור הנגוע מוקף על ידי הפדר הגדול, המעיים וסירכות (הידבקויות) פיברין. אם המוקד הדלקתי הוא חלק מתהליך מתמשך, או שתנגודת המאכסן נמוכה,[דרושה הבהרה] התהליך הממוקם מתקדם לדלקת צפק מפושטת המסכנת את חיי החולה. לתוך חלל הצפק חודרות כמויות גדלות של נוזל דלקתי, תנועת המעי משותקת ומופיעה ירידה בנפח הדם היעיל. במצב זה, מתפתחת לעיתים קרובות טוקסמיה כתוצאה מספיגה של חומרים רעילים מחלל הצפק, וכן אלח דם (ספסיס), אם התפתח זיהום חיידקי. החיידקים השכיחים הגורמים לדלקת הצפק הם E. coli ו-Klebsiella.
תסמינים
סימני דלקת הצפק תלויים במידה רבה במקור התהליך הדלקתי ובקצב התקדמותו. בתחילה, מתפתח לרוב כאב חד באזור שבו התפתח הנקב, מלווה בהרגשת בחילה, הקאות, עליית חום הגוף, רגישות מקומית למגע, ותנגודת של שרירי הבטן למישוש. כאשר הדלקת מתפשטת בחלל הצפק, מצבו הכללי של החולה מורע, מופיע לרוב חום גבוה, סימני צחיחות וכאב מפושט בבטן המוחמר אפילו על ידי תנועות גוף קלות.
אבחון
לאבחון מהיר יש חשיבות מכרעת. מבצעים צילום רנטגן של הבטן בעמידה ובשכיבה כדי להבחין באוויר חופשי בבטן, צילומי טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן ובדיקות דם לעמילאזה, תאי דם לבנים ולבדיקת הפרעה ברמת האלקטרוליטים בדגש על אשלגן נתרן וכלור. עם זאת, ניתוח הוא האמצעי המהימן ביותר לאבחון.
טיפול
ניתוח להפסקת הדליפה לתוך חלל הצפק חיוני ברוב המקרים להצלת חיי החולה, כאשר קיימת סבירות גבוהה לאיבר מנוקב. במקרה של דלקת בלבלב או דלקת האגן הקטן, לא מבצעים בדרך כלל ניתוח חירום. לפני הניתוח, יש לטפל בחולה ולהכינו לניתוח על ידי עירוי נוזלים לווריד לשם תיקון הפרעות במאזן הנוזלים והאלקטרוליטים, טיפול אנטיביוטי רחב-טווח כנגד חיידקים אארוביים ואנארוביים, טיפול נגד הכאב, והכנסת צינור לקיבה (זונדה) לשאיבת נוזלים לשם הפחתת תפיחות הבטן.

יכול להתפתח לאסצס בצפק

מחלת מעי דלקתית (IBD):- Inflammatory Bowel Disease (IBD):

מחלת קרוהן יכולה להופיע במקומות שונים במעיים ובפי הטבעת, לעומתה מחלת אולסרטיב קוליטיס מופיע בעיקר בסיגמה שברביע שמאלי תחתון של הבטן ולכן הסרת חלקים מהמעי הגס יכולים למנוע ממנה לחזור.

מחלת קרוהן- Crohn's Disease

מחלת קרוהן יכולה לפגוע לכל אורך מערכת העיכול, מהפה ועד לפי הטבעת. בין 40% עד ל-55% מן החולים, סובלים ממחלה המערבת הן את המעי הדק והן את המעי הגס כאשר בין 30% ל-40% סובלים ממחלה המערבת את המעי הדק בלבד. מעורבות של המעי הגס בלבד שכיחה במידה נמוכה יותר ומתרחשת רק אצל 15% עד 25% מן החולים. לרוב, אין מעורבות של הרקטום במחלה, וזאת בשונה ממחלת קוליטיס כיבית. מעורבות של פי הטבעת הבאה לידי ביטוי בפיסטולה, פיסורה, אבצסים והיצרות של התעלה האנאלית קיימת אצל כשליש מחולי הקרוהן, בעיקר אלו שאצלם המחלה מערבת את המעי הגס.

מחלת קרוהן מאופיינת בפגיעות סגמנטליות. כלומר, המחלה איננה מתבטאת באופן רציף לכל אורך המעי, אלא במקטעים חולים שביניהם יש רקמת מעי תקינה. מצב זה קרוי Skipped lesions. המקטעים החולים מאופיינים על ידי פגיעה המערבת את כל שכבות דופן המעי, פגיעה הקרויה פגיעה טראנס-מוראלית (transmural). מחלה קלה מתבטאת מבחינה אנדוסקופית בכיבים שטחיים ואפטות על פני שטח המעי, ואילו מחלה פעילה יותר מתבטאת באיחוד של מספר כיבים לאורך ולרוחב הנצפים לצד רקמה בריאה, מראה המתואר כ-"cobblestone appearance" ("רחוב מרוצף אבנים").

פסאודו-פוליפים יכולים להיווצר גם במחלת קרוהן, בדומה לקוליטיס כיבית.

מחלה פעילה מתבטאת באזורים של דלקת מקומית ויצירה של פיסטולות (חיבור לא תקין) בין לולאות מעיים שונות או בין לולאות מעיים לרקמות אחרות בגוף (לרבות שלפוחית השתן, עור וכדומה). פיסטולות אלו לעיתים "נרפאות" על ידי פיברוזיס והיצרות של המעיים. ממצא נוסף האופייני למחלת קרוהן הוא התעבות של המזנטריום העוטף את המעיים ומביא לכך שהם נראים כעטופים על ידי חומר שומני ("creeping fat"). דלקות במזנטריום מביאות להתפתחות נוספת של הידבקויות ופיסטולות, שיכולים להוביל גם לחסימת מעי.

מבחינה מיקרוסופית ניתן לראות מספר מאפיינים של מחלת קרוהן, כגון: כיבים הדומים לאפטות ואבצסים בקריפטות של המעיים עם מצבורים של מקרופאגים, שזהו תהליך המביא ליצירת גרנולומות (noncaseating granulomas) בכל שכבות המעי והן מהוות ממצא פתוגנומוני למחלת קרוהן. כמו כן, ניתן לראות גרנולומות גם בבלוטות לימפה, מזנטריום, פריטונאום, לבלב וכבד.

ממצא מיקרוסקופי נוסף כולל מצבורים של רקמות לימפואידיות, לרוב באזורים המרוחקים מאזורים מכויבים, וכן דלקת טרנסמוראלית הכוללת פיסורות והחודרת עמוק לכל שכבות דופן המעי.

קוליטיס כיבית- Ulcerative Colitis

ויקיפדיה

הניתוח המתבצע אצל חולי קוליטיס כיבית יכלול כריתה מלאה או חלקית של המעי הגס. במקרה של כריתה חלקית (Colectomy), הרקטום נשאר פעיל ולאחר התאוששות פעילות מערכת העיכול תחזור לסדרה.

במקרה שנדרש כריתה מלאה של המעי הגס הניתוח יכלול שלושה שלבים:

הסרת המעי הגס (Total Colectomy) ויצירת סטומה רפואית
יצירת פאוץ' (סוג של רזרבואר, או אזור מאגר) מלולאת המעי הדק הסופי (האילאום הסופי) וחיבור הפאוץ' לתעלה האנלית המובילה לפי הטבעת. בשלב זה הפאוץ' מנותק משאר מערכת העיכול ואינו פעיל, וזאת בכדי לתת לפאוץ' זמן להחלים.
סגירת הסטומה הרפואית וחיבור בין הפאוץ למעי הדק, לאחר שלב זה תפקוד היציאות יחזור לפי הטבעת.
לעיתים (בעיקר בחולים במצב רפואי טוב) שני השלבים הראשונים יבוצעו בניתוח אחד, והשלב השלישי בניתוח שני, ולעיתים כל שלב יבוצע בניתוח נפרד. בין ניתוח לניתוח נדרש זמן המתנה של כמה חודשים להתאוששות. אחר המעבר פאוץ', חולים חווים יציאות בתדירות של בין 6–10 ליום ו 1–2 יציאות בלילה היות שהפאוץ' איננו מהווה תחליף אופטימלי לרקטום.

שלב הסרת המעי הגס נדרש רפואית כדי למנוע סיבוכים רפואיים כמו סרטן, חסימת מעי, פרפורציה (חור) במעי הגס. השלבים הבאים של יצירת פאוץ' וסגירת הסטומה אינם דרישה רפואית אלא אסתטית ונתונה לבחירת המטופל, בביצוע הניתוחים ומעבר לפאוץ' יש סיכון רפואי וסיכון לירידה באיכות חיים. סיכונים אלו כוללים בין היתר:

חסימות מעיים
כישלון של הפאוץ' המשמש כרזרבואר לצואה (במקרים אלו אין מנוס מחזרה לסטומה)
דלקת של הפאוץ' הקרויה פאוצ'יטיס – pouchitis – (אצל שליש עד מחצית מן החולים) – אשר באה לידי ביטוי בתלונות על עלייה בתדירות היציאות, יציאות מימיות, כאבים, כאבי מפרקים, חום ודחיפות ביציאות. במקרים אלו יש ליטול ביופסיה מהפאוץ' על מנת לאשש את האבחנה. לרוב טיפול באנטיביוטיקה מספק לצורך ריפוי הדלקת.
דלקות כרוניות של הפאוץ' (כ-30% מהחולים) במקרים כאלו הטיפול התרופתי יהיה דומה לטיפול בקוליטיס, אך עם אחוז הצלחה גבוה יותר מחולי קוליטיס לפני הניתוח.
לכלל המנותחים נבדק הישארות רקמה דלקתית באזור החיבור בין התעלה האנאלית למעי הדק, אם אכן נותרה רקמה דלקתית יומלץ על בדיקות קולונוסקופיה אחת לשנה – שנתיים מכיוון שרקמה זו עלולה לעיתים לפתח פוליפים המהווים סיכון להתפתחות סרטנית.

חסימת מעיים- Intestinal Obstruction

חסימת מעי דק (SBO)- Small Bowel Obstruction

הסיבות לחסימת מעי דק:

סיבות מכאניות

הידבקויות של לולאות מעי (כתוצאה מניתוחים קודמים),
בקע
גידולים ואבצסים.
סיבות הקשורות לתוכן המעי (intraluminal cause)- למשל אבני מרה, גופים זרים ובזואר (חומרים כגון קליפת אפרסמון, שיער ועוד).
התפשלות מעיים.
Intestine volvulus- פתלת המעי

חסימת מעיים מדומה כתוצאה מבעיה עצבית שמונעת את התקדמות התוכן.

הירשפרונג- Hirschsprung's disease – מחלה מולדת אשר משפיעה על החלק המרוחק של המעי.
נוירופטיה- עצבוב מעי לא תקין.

חסימת מעי גס (LBO)- Large bowel Obstruction

סרטן המעי הגס – גידולי מעי ורקטום- Colorectal Cancer – גידולי מעי ורקטום

ניתוחים:- ניתוחים:

כריתה מלאה או חלקית של המעי הגס Total/Subtotal/Segmental Colectomy

כריתת בטן-ניתוחית (מייל)- (Abdominoperineal resection (Miles

ניתוחי כריתת מעי גס: הנוהל של הרטמן, שקית קוק, שקית J- Hartmann's , Kock pouch, J- pouch

ניתוח על שם הרטמן – הוצאת חלק המעי המזוהם לסטומה (קולוסטומי) ותפירת החלק הדיסטלי לסיגמא (ניתוח ע"ש הרטמן).
J- pouch- הוא הליך של הסרה מלאה של המעי הגס חוץ מחתיכה ממנה מייצרים פי טבעת והלחמתו למעי דק מקופל, הדבר מאפשר להתאפק זמן מה למי שאין רקטום.
Kock pouch- יצירת פאווץ שמתחבר לIleostomy

סרטון

קולוסטומיה, אילוסטומיה – עקרונות הרגילים בסטומה- Colostomy, Ileostomy – עקרונות הטיפול בסטומה

מחלות פי הטבעת:- מחלות פי הטבעת:

Anorectal abscess – מורסה/ אבצס אנורקטית

התסמינים תלויים במיקום של הופעת המורסה, היא יכולה להתפתח בין הסוגרים (חיצוני ופנימי) המיקום השכיח ביותר הוא בעור, אזור רגיש ומוביל לגרד, לרוב מקורו הראשוני של הבסצס שבאזור פי הטבעת בזיהום של רקמות ריריות, יכול להתפתח לפיסטולה.

Anal Fistula- פיסטולה אנאלית

היא חיבור או מעבר לא רגיל בין שני איברים המכוסים בשכבת תאי אפיתל, שבדרך כלל אין ביניהם קשר. פיסטולה נגרמת בדרך כלל כתוצאה מזיהום חריג או מפציעה, אך לעיתים נוצרת באופן מכוון בתהליך ניתוחי.
הטיפול בפיסטולה משתנה בהתאם לסוגה, למצבה ולמצב החולה. דרכי הטיפול העיקריות הן טיפול תרופתי וטיפול ניתוחי, ולעיתים הטיפול הוא שילוב של שתיהן.
טיפולים תרופתיים מקובלים הם למשל תרופות אנטיביוטיות (כגון ציפרוקסין ופלג'יל), שבאפשרותן להביא לשיפור משמעותי במצב הפיסטולות אך לרוב לא לריפוי מוחלט שלהן.
טיפולים ניתוחיים הם בעיקר ניתוחים שמטרתם כריתת הפיסטולה, אך לאחרונה מופיעות שיטות חדשות כגון שימוש בדבק פיברין לריפוי פיסטולות, אשר נמצאות עדיין תחת שלבי מחקר.

Anal Fissure- סדק אנאלי

פיסורה אנאלית

מאפייני פיסורה- ניתן להבחין בסימנים אפשריים לקיומה של פיסורה, בכמה דרכים. בין השאר הופעת דימום בצבע אדום מבריק על נייר הטואלט (הדימום מופיע באזור האנאלי), הופעת הדימום לפעמים בשירותים, ואם הסדק אקוטי הוא יכול לגרום גם לכאב מחזורי חמור, בעיקר אחרי הפרשת צואה.

רוב הסדקים האנאליים נגרמים על ידי מתיחת השריר מעבר ליכולת שלו, או אחרי תנועות מעיים חריגות, על ידי הצואה, או במקרים כגון עצירות. לעיתים, פיסורה אנאלית נגרמת על ידי דלקות מעיים.

הפיסורה שכיחה אצל נשים לאחר הריון, פיסורה אנאלית מתרחשת מאזור הפתיחה האנאלי וממוקמת לרוב בקו המרכזי, בגלל המבנה של האזור. פיסורה לא עמוקה נראית כמו חתך מנייר, ולרוב תחלים מעצמה, אך יש מצבים שהפיסורה מחמירה והסדקים מעמיקים, הדימום אינו מפסיק, והטיפול הופך כמעט בלתי אפשרי. בפיסורה כרונית, הכאב מופיע בתדירות גבוהה.

טיפול בפיסורה- בעבר מקובל היה לנתח במקרי פיסורה רבים. בסוג אחד של ניתוח חותכים חלק מהשריר, דבר שאינו בר תיקון. בסוג אחר, מורידים את כל הרקמה הפצועה והמצולקת ומאפשרים לרקמה חדשה להיווצר במקום. ישנו סיכון וסיכוי לא מבוטל לנזק..

כיום רוב הפרוקטולוגים מנסים קודם לניתוח טיפול שמרני הכולל משחות שונות, שתפקידן להחליש את השריר זמנית, דבר שיגרום בעקיפין לריפוי ללא ניתוח. שיטה אחרת היא שימוש בקצף רקטלי קורטיפואם, אשר התווייתו המקורית היא לטיפול קורטיקוסטרואידי מקומי בדלקת כיבית של החלחולת (רקטום), אך הוא משמש לעיתים גם לטיפול בפיסורה אנאלית ובהתוויה זו הוא לעיתים קו ההגנה הראשון וגם האחרון בטרם ניתוח

Hemorrhoids- טחורים

הם מבנים אנטומיים המכילים רקמת חיבור וכלי דם הממוקמים באזור פי הטבעת, ומהווים חלק תקין של פי הטבעת. תפקידם הוא לסייע בשליטה על איטום של פי הטבעת. במצב פתולוגי הם מתנפחים, מודלקים ואף כואבים, ולעיתים הם באים לידי ביטוי כדימום אדום מבריק על משטח צואה, על נייר טואלט או באסלה.

החלוקה העיקרית של הטחורים היא בין חיצוניים (בליטה בדופן פי הטבעת) לבין טחורים פנימיים, בחלק התחתון של החלחולת (רקטום). לרוב הכאב נגרם בשל סדק בפי הטבעת (פיסורה) הנגרם בשל הטחורים, או בשל קריש דם הנוצר בטחור וגורם לו להתנפח.

סימנים ואבחון

ניתן בקלות לאבחן פתולוגיה של טחורים, הן על ידי התבוננות, והן על ידי מישוש. במקרה של דימום קל, אף שרוב הסיכויים שמדובר בדימום הנובע מטחורים, רופאים ירצו לבצע בדיקה של אנוסקופיה וסיגמואידוסקופיה כדי לשלול גידול באזור של המעי הגס התחתון.

אתיולוגיה

מחלות טחורים נפוצות מאוד בארצות המתועשות, אצל רוב האנשים מתחילים הטחורים להתפתח בשנות העשרים לחייהם, אך הסימפטומים אינם מובהקים עד העשור הרביעי לחיים. על פי הערכות שונות, כמחצית מהאנשים מעל גיל 50 סובלים ממחלת טחורים סימפטומטית, ועד שליש מכלל אוכלוסיית ארצות הברית, כשיקוף למצב במדינות העולם המודרני, סובלים במידה מסוימת מטחורים.

הטחורים נפוצים אצל נשים יותר מגברים. לפי אחת ההשערות אפיון זה נובע בשל ההריון והלידה היוצרים לחץ מוגבר על אזור החלחולת ופי הטבעת.

הגורמים למחלת טחורים:

האטה בניקוז הדם עקב לחץ תוך בטני גבוה, הגורמים אשר יכולים להוביל לעליה בלחץ תוך בטני:
תזונה לקויה – מחוסר בסיבים תזונתיים ומים. אכילה מרובה של סוכרים וסידן. ,ישיבה ממושכת ואי פעילות ספורטיבית.
מאמץ בזמן יציאה – עצירות או שלשול הגורמים לעליה בלחץ הורידי.
הריון – נפח הדם עולה והפרוגסטרון מחליש את השרירים, הרחם כבד, ויש לחץ על הווריד הנבוב התחתון בשכיבה על הגב.
יתר לחץ דם פורטלי – מנקז את הטחורים, יכול להיגרם מצירוזיס.
שיעול, הקאה – מאמץ שמגדיל את הלחץ התוך-בטני – כל לחץ תוך-בטני יוצר לחץ על הוורידים שבהם לחץ הדם נמוך מאוד והדבר עוצר את הזרימה.
פעילות גופנית מאומצת
מצב של דחק נפשי עלול לגרום להתעוררות של טחורים.
אי ספיקת לב משמעותית יכולה להגביר טחורים בגלל בעיה בכלי דם, בעיה בניקוז של הדם הוורידי.
מחלת כבד שמעלה את לחץ הדם בווריד השער.

4 שלבים לטחורים פנימיים

טחורים פנימיים לא מורגשים
יוצאים בזמן היציאה ונכנסים לבד
יוצאים ולא נכנסים לבד, דוחפים פנימה
יוצאים ולא ניתן להכניס אותם

כל שלב יכול לדמם, הכאבים במיוחד בשלב האחרון.

טחורים פנימיים נוצרים מעל הקו האנו-רקטאלי. לעיתים טחור פנימי יגדל עד לדרגה בה יעבור תמת וירד מתחת לספינקסטר האנאלי.

טיפול ומניעה: לטחורים קיימים טיפולים להקלה וטיפולי מניעה מסוגים למיניהם. בחלק מהטיפולים קיים הבדל באופן הטיפול בטחורים פנימיים וחיצוניים:

הקלה זמנית: אצל רוב הסובלים מטחורים, המחלה אינה קריטית וניתנת להקלה באותם אמצעים המומלצים גם כגורמי מניעה, לנהוג בעדינות באזור הכואב, שימוש במשככי כאבים מקומיים ובחומרים שמכווצים כלי דם

מניעה

שמירה על היגיינה באזור פי הטבעת באמצעות שטיפתו מספר פעמים ביום, מניעת תנוחות היוצרות לחץ מקומי, שיפור היציבה ומתח השרירים (טונוס) באזור האגן, הימנעות מעצירות באמצעות שתיית נוזלים מרובה, תזונה עשירה בסיבים תזונתיים, כמו סובין ופסיליום, כמו בליעת חומרים המרככים את הצואה, החלפת מאכלים עתירים בסוכר בכאלו שאינם (לדוגמה במקום לחם לבן צריכת לחם מלא), פעילות גופנית מספקת, וכן הימנעות מצריכת מאכלים חריפים או משקאות אלכוהוליים, מקלות על היציאות ובכך מפחיתות את הכאבים.

הימנעות מישיבה מרובה על האסלה והרמת משאות כבדים. ,ירידה במשקל לאנשים בעלי עודף משקל.

טיפול רפואי קונבנציונלי

שימוש בסטרואידים (לתקופה מוגבלת, עקב תופעות הלוואי).
הרחבת שריר פי הטבעת (Dilation) – טיפול הנחשב יעיל במקרים רבים אולם אינו פופולרי עוד עקב תופעות לוואי לא רצויות.
ניוון כלי הדם הטחוריים באמצעות קשירתם בגומיה. לאחר מספר שבועות כלי הדם המנוונים מופרשים עם הצואה באופן טבעי. טיפול זה אינו כרוך בניתוח והוא נפוץ יחסית. (טחורים פנימיים)
כריתת טחורים באמצעות מכלב. סגירת אספקת הדם לעורקי הטחורים, וקיבוע בסיס הטחורים בעזרת סיכות, שנעשה בהרדמה מקומית/אזורית או כללית. זמן החלמה ממוצע הוא כשבוע.
קשירת טחורים מודרכת דופלר. זיהוי של עורקים המספקים דם לטחורים באמצעות דופלר וקשירתם בהרדמה מקומית.
ניתוח כירורגי להסרת הטחורים (Hemorrhoidectomy). ניתוח זה כרוך בהחלמה ממושכת ובכאב רב שנמשכים בדרך כלל לפחות כחודש.

מחלת אנורקטיקה המועברת במגע מיני, סינוס פילונידלי- Sexually transmitted anorectal disease, Pilonidal Sinus

בקע – Hernia

הוא מעבר של איבר או רקמה אחרת ממקומם הטבעי בגוף במחיצה שרירית או אחרת

נדרשת התערבות כירורגית. הניתוח לתיקון הבקע ידוע כניתוח שבר, והוא אחד הניתוחים השכיחים ביותר ברפואה. הניתוח פשוט, ובדרך כלל נעשה בהרדמה מלאה. ההחלמה מהניתוח תהיה בדרך כלל מהירה, ואינה מצריכה שינויים מיוחדים באורח החיים למעט הגבלה על הרמת משאות במשך חודשים אחדים לאחר הניתוח. סיבוכים בניתוח כוללים דימום העשוי לגרום להמטומה, זיהום, פגיעה בעצבים באזור, פגיעה בכלי הדם של האשך או השחלה, פגיעה בצינור הזרע בזכרים (בבקע מפשעתי) וחזרה של הבקע. סיבוכים אלה אינם שכיחים אך רובם לא מאוד נדירים. שכיחות הסיבוכים עולה כשהבקע כלוא.

כשיש הרניה יש אפשרות לתפור וישנה אפשרות לשתול רשת, במצב בו יש זיהום רשת יכולה להיות גוף זר שאוגר בתוכו זיהום (מזדהם) ולכן יה התווית נגד.

סוגי בקעים
הבקע השכיח ביותר מתרחש באזור הבטן, והוא נגרם בעקבות חולשה של שריר בדופן הבטן, המאפשרת ללולאת מעי לצאת ממקומה הטבעי. בקע מעין זה יכול להיות בקע סרעפתי, טבורי, מפשעתי או פוסט-ניתוחי.

בקע סרעפתי
מצב בו נכלאת לולאת מעי או חלק מן הקיבה מעל הסרעפת עקב התרחבות הפתח בשריר הסרעפת שבו עובר הוושט. מאפיין נוסף של בקע זה הוא צרבת.
בקע מפשעתי
שכיח יותר אצל גברים. בבקע זה יוצאת לולאת מעי ממקומה ונכנסת לתעלה האינגווינלית – דרכה, בחיים העובריים, ירדו האשכים למקומם מחוץ לגוף.
בקע טבורי
שכיח יותר אצל נשים, ונוצר פעמים רבות לאחר הריונות. וזאת עקב חולשת שרירי הבטן האורכיים והרוחביים לאחר התרחבותם בזמן ההריון. שכיח גם בקרב תינוקות.
בקע פוסט-ניתוחי
עשוי להיווצר באזור צלקת ניתוחית בבטן עקב חולשת השרירים באזור.
בקע כלוא
מצב שבו הבקע נכלא בתוך השריר, ומתחיל להיווצר בו נמק. יכול להיווצר בכל סוגי הבקע. מצב זה, המאופיין בכאבי בטן, בעליית חום ובסימנים נוספים, הוא מצב חירום והוא דורש ניתוח דחוף. בקע שאינו כלוא אינו דורש ניתוח דחוף.

כבד

דרכי אבחון: תפקודי כבד, ניקור כבד, בדיקות הדמיה –

צַהֶבֶת -Jaundice הפטיטיס נגיפית: A, B, C, D, E, G.
הפטיטיס לא ויראלי -Non-viral Hepatitis –

מורחב במחלות זיהומיות

שחמת כבד -Hepatic Cirrhosis

גידולי כבד)

מורחב במחלות זיהומיות

השתלת כבד

סרטון על השטלת כבד

אבנים בדרכי המרה gallstones- סיבוכים וטיפול

Lit=אבן Chole=דרכי מרה cyst=דלקת CO=שיתוף

דרגות חומרה מהקל לכבד בטבלה הבאה אשר מסייעת לאבחן היכן מיקום האבן ומה הוא הסיבוך.

אבן בתוך כיס מרה- כאבים חולפים קשורים במזון שומני מאובחן בUS שמראה אבנים ברביע עליון ימני, עדיין איננו מצב חירום, אבני כולסטרול ואבנים שחורות של המוליזה.	Cholelithiasis
חסימה של צינור המרה (אבן שגלשה החוצה או ציסטה (נפיחות מדלקת), ניתן גם לזהות לויקוציטוזיס ועליית חום, סימן מרפי חיובי וכאב קבוע. הטיפול הוא Choledochotomy למרות כל הסימנים נדרשת בדיקה, הבדיקה: A hebobiliary iminodiacetic חומצה (HIDA) סריקה, אשר נקרא גם cholescintigraphy או hepatobiliary scintigraphy, הוא סוג של בדיקת הדמיה גרעינית זה נעשה כדי להציג את הצינורות המרה, כיס המרה, וכבד.	Cholecystitis
חסימה של דרכי מרה משותפות (עוד פעם מופיע CO לציון השיתוף) ללא דלקת אך ישנה צהבת חסימתית בגלל חסימת הכבד והצטברות בילירובין הוא לא מגיע למעי ולכן צואה בהירה, הטיפול – ERCP לאבחון ותיקון P.T.B.D נועד לתיקון	Choleedocolothiasis
חסימה של דרכי מרה שמובילה גם לזיהום, זיהום שעולה מ העץ הביליארי, גם סימטומים של דלקת וגם של חסימה לכן מחלה זו מאופיינת בטריאדה של Charcot, הכוללת חום, צמרמורות וצהבת. ובנוסף היא מתקדם לכל האזורים הסמוכים לעץ הבילארי ויכולה להוביל לשוק היפווולמי.	Cholelangitis

Cholelithiasis מתפתח ל Cholecystitis

Cholecystitis זהו מצב שבו אחת, או יותר, מהאבנים בכיס המרה, יוצאות מהכיס אל עבר צינור המרה הראשי ונתקעות בו. מצב כזה יכול לגרום לאותם כאבים שבאים והולכים בבטן ימנית עליונה, אך בנוסף יכול לגרום לצהבת ולהפרעה בתפקודי כבד בבדיקות הדם. את האבנים שנמצאות בצינור המרה ניתן להוציא בעזרת פעולה שנקראת: שבה הגסטרואנטרולוגים, בדומה לגסטרוסקופיה, מגיעים דרך הפה

E.R.C.P (endoscopic retrograde cholangiopancreatographe)

טיפול באבני מרה: המשלבת שימוש באנדוסקופיה ופלואורוסקופיה לאבחון וטיפול בבעיות מסוימות של מערכות דרכי המרה או הלבלב. זה מבוצע בעיקר על ידי גסטרואנטרולוגים מיומנים ומומחים מאוד. באמצעות האנדוסקופ הרופא יכול לראות את פנים הקיבה והתריסריון, ולהזריק אמצעי ניגודי לתעלות בעץ המרה והלבלב כך שניתן יהיה לראותם ברדיוגרפים. משמש בעיקר לאבחון וטיפול במצבים של דרכי המרה ודרכי הלבלב הראשי, כולל אבני מרה, עם צינור לאזור דרכי המרה ומוציאים את האבן או האבנים.

cholecystectomy– ניתוח לכריתת כיס מרה מודלק

כל אחד מהמקרים שמתוארים לפניכם הם סיבוכים של אבנים אשר נוצרות בכיס המרה. בגלל שכיס המרה הוא בעצם האשם בכל אחת מהבעיות הללו, מקובל לבצע ניתוח כריתה של כיס המרה.

כיס המרה סופג חזר חומצות מרה יש לו צינורית משלו אשר נקראת cystic duct, מתחברת לצינור ראשי שאוסף נוזל מרה מן האניות בכבד ונקרא: common hepatic duct, יותר נמוך יש נקודה שמשותפת על הלבלב common bile duct – או בראשי תיבות .CBD

אבנים בדרכי מרה יכולות להתפתח לבעיות הבאות:

(ascending cholangitis) דלקת בדרכי מרה עולות

כאשר האבן ממוקמת בצינור משותף בין כיס המרה לכבד למטה ב common bile duct

או יותר גבוה ב common hepatic duct, וזה משפיע על הכבד, מפריע להנקז בילירובין ומוביל לצהבת, עלית הלחץ בצינורות מוביל להגדלת החדירות של הצינור וחיידקי מעיים מצליחים לצאת ממנו למחזור הדם מה שמוביל לספסיס של הדם שמוביל להזעה קרה וצמרמורת.

זיהום של דרכי המרה (cholangitis)

גם זהו מצב שבו אבן נתקעת בצינור המרה הראשי, אך כאן אותה האבן גם גורמת לזיהום של דרכי המרה. וכך, מעבר לכאבים ולצהבת, המטופל יחווה גם חום ואף צמרמורות. במקרים הקיצוניים, מצב שכזה יכול להיות מסכן חיים. יש צורך באשפוז וטיפול אנטיביוט

דלקת לבלב- Pancreatitis Acute/Chronic

ויקיפדיה

המדד הבא מאפשר הערכה על אחוזי התמותה על פי הופעת ערכים גבוהים מהערך הנקוב או סידן נמוך ממנו: לפי מדד המכונה ranson criteria

תוך 48 שעות		באשפוז
Hemtoctit drop >	10%	Age >	55 Yrs
bun rise >	5 mg/dl	WBC >	16,000/mm^3
Calium <	8 mg/dl	Glucose >	200 mg/dl
po2 >	60 mm hg	LDH >	350 IU/L
base deficit >	4 mEq/L	AST >	250 IU/L
fluid deficit >	6 L

אחוזי תמותה
1-2 סימנים	1%
3-4 סימנים	15%
5-6 סימנים	40%
מעל 6 סימנים	100%

פגיע בלבלב יכולה להוביל למצב של עיכול עצמי של הפרנכימה (הרקמה התפקודית), יכול להתפתח לנקרוזה, במצב חמור האנזימים יכולים להוביל לכשל רב מערכתי, הפגיע הראשונית יכולה להיגרם מסיבות שונות:

סיבות חסימתיות– חוסמות את הצינוריות ומאיצות עיכול עצמי
אבני מרה – גם זהו מצב שבו אבן יצאה מכיס המרה לצינור המרה, אך המקום שבו היא נתקעה גרם לסתימה של צינור הלבלב הראשי. מצב כזה גורם לדלקת כימית ולא זיהומית בלבלב, שנגרמת על ידי מיצי העיכול שהלבלב מייצר שלא מצליחים להתנקז למערכת העיכול. דלקת בלבלב לרב תתבטא בכאבים ברום הבטן שיכולים להקרין בצורת חגורה לגב, הם גם יכולים להיות מלווים בבחילות או הקאות. דלקת בלבלב יכולה להיות מחלה קלה שחולפת תוך ימים בודדים, אך במקרים קיצוניים היא יכולה גם לסכן חיים. הטיפול במקרה זה הוא לרב צום ותמיכה של נוזלים ונוגדי כאבים בלבד. הטיפול מהווים 45% מהסיבות להתפתחות דלקת לבלב חריפה
גידולים – גידול בלבלב או גידול אמפולרי
טפילים – כגון התולעת השטוחה Clonorchis sinensis
אנומליות התפתחותיות
דיברטיקולה דואודנלית פרי-אמפולרית
היפרטנסיביות של השריר הסוגר על שם אודי (Sphincter of Odi)

סיבות רעלניות- כל פגיע בתאים יכולה להפעיל את האנזימים של הלבלב נגד עצמו
אלכוהול – מהווה 35% מכלל הסיבות להתפתחות דלקת לבלב חריפה, סמים.
סיבות אחרות
תרופות – למשל סטטינים, חומצה ואלפרואית, ותרופות להורדת לחץ דם מסוג Ace Inhibitors אסטרוגנים, חוסמי ביטא ועוד…. עקיצה של עקרב.
זיהומים – זיהומים נגיפיים כגון חזרת, נגיף הקוקסאקי, הנגיף הגורם לדלקת כבד נגיפית מסוג B; זיהומים חידקיים כגון ליגיונלה וסלמונלה; זיהומים פטריתיים כגון אספרגילוס; זיהומים טפיליים כגון טוקסופלזמה.
סיבות מטבוליות – היפרגטריגליצרידמיה (יתר טריגליצרידים בדם), היפרקלצמיה (יתר סידן בדם) או אי-ספיקה כלייתית מתקדמת.
טראומה – פגיעה קהה בבטן פחות שכיחה, אך פגיע במהלך טיפול של פרוצדורות פולשניות כגון ERCP יכולה להוביל ב3% לדלקת לבלב חריפה, ניתן להפחית את השיעור עם מיומנות.
בשלב יותר מתקדם מתפתחת גם בעיה וסקולרית.
נטיה גנטית- כמו בציסטיקפיברוזיס או דלקת לבלב תורשתית.
אידיופטי- לפעמים הסיבה לא ידועה (10–20% מכלל המקרים)

תסמינים ואבחנה

תסמינים ואבחנה של דלקת לבלב חריפה: הקאות בחילות כאב ברעיב עימני העליון, ייתכן שהכאב מוחמר בזמן אכילה, ערכי עמילז וטריפסין גבוהים בדם שלא המקום הטבעי שלהם, והפחתה שלהם במיצי העיכול, בצקת סביב הלבלב יכולה לחסום דרכי מרה ולהוביל לצבהת חסימתית.
תסמינים של מחלה כרונית: יכול להתפתח דימום מסיבי, כתמי דם באזור התבור, הלבלב דרוש גם לספיגת ויטמינים מסיסי שומן ולכן ירידה בויטמין K יכולה להחמיר את הדימומים, התרכובת של סידן וחלבון מופרעת ולכן ייתכן שתהיה ירידה בסידן בדם, והתפתחות של סוכרת.

הטיפול בבעיה חריפה בסימפטומים, חלק מהטיפול זה צום והזנה אינטרלית.
טיפול בבעיה כרונית בשיפור באורחות החיים וטיפול בסיבות.

סרטן הלבלב -Cancer of the Pancreas

אבחון בעיות בלבלב: סרטן בראש הלבלב יכול ללחוץ על biliary common duct, הלבלב עצמו אנזימי עיכול אל ה pancreatic duct שמחובר לדרכי המרה והכבד, תאי לנגרהנס מפרישים הורמונים ולכן אבחון הבעיות בלבלב יכול לכלול שיבושים בעיכול ובהפרשת הורמונים שמשפיעים על רמות הסוכר. אם הסרטן בראש הלבלב קיים ניתוח מסובך להסרתו יחד עם חלקים מאיברים סמוכים.

כריתת לבלב-(הליך ויפל) Pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure)

ניתוח כריתת לבלב Pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure) מסובך בגלל מיקומו הבעיתי של הלבלב בסמיכות לאיברים רבים, מיקום הלבלב: הלבלב צמוד לכלי דם ראשיים (וונה קבה ואורטה) צמוד לקיבה וכבד, ראש הלבלב צמוד לדאודנום הזנב צמוד לטחול.

ניתוח שלוקח בממוצע 5-6 שעות, ההליך המקובל של ניתוח ויפל כולל:

הפרדות:

הפרדת דרכי המרה, חלק מהקיבה והראש של הלבלב מהזנב

כריתות:

ההליך הקלאסי כולל לר קר הפרדה מהקיבה אלא גם כריתה של החלק הדיסטלי של הקיבה
החלק הראשון והשני של התריסריון
ראש הלבלב
החלק דיסטלי של צינור המרה המשותף
המעי הריק Jejunum הפרוקסימלי (חלק מהמעי הדק)
בלוטות הלימפה באזור הניתוח
וכיס המרה.

השקות: לאחר סיום צריך השקה של הקיבה ושל צינורות המרה biliary common duct וחיבור של pancreatic duct מהזנב שנותר למעי הריק Jejunum וחיבור צינור המרה למעי הריק, כדי לאפשר למיצי העיכול ומיצי המרה לזרום לדרכי העיכול וכן חיבור של הקיבה אל המעי הריק כדי לאפשר מעבר מזון.

הממוצע של התאוששות הוא 8 ימים, יש צורך בחזרה הדרגתית במשך אותם ימים לשתות ולאכול.

Pancreaticojejunostomy – השקת זנב לבלב למעי

בעיות בשד וסרטן שד

Nipple discharge, Fissure -הפרשות פטמות

Mastitis, Lactational Abscess -דלקת השד, מורסה לקטית

Cysts breast-ציסטות

breast Fibrocystic Changes -שינויים פיברוציסטיים

breast Fibro Adenoma -פיברו אדנומה

Benign Proliferative Breast Changes -שינויים בשד שגשוג שפיר

Malignant conditions of the breast -מצבים ממאירים של השד

סרטן שד טיפול כירורגי: –

Breast conservation treatment -טיפול בשימור חזה
Breast Lumpectomy, Wide Excision – כריתה רחבה
Breast Partial/Segmental Mastectomy, Quadrantectomy -כריתת שד חלקית / מגזרית, כריתת ריבוע

כריתות מעבר לשד

Breast Sentinel/ Auxiliary Lymph Node Dissection – סימון בלוטות לימפה שמנקזות את האזור הנגוע והסרתן
Breast Total Mastectomy – כריתת שד כוללת ללא הסרת בלוטות לימפה
Breast Modified Radical Mastectomy -כריתת שד רדיקלית עם שריר פקטורליס ועם בלוטת לימפה (נדיר)

ניתוח הקפה / כריתת שריר פתוח, כולדוכוטומיה -ניתוחי Lap/Open Cholecystectomy,

טיפול הורמונלי, כימי, קרינתי –

חוזרים של מנהל הסיעוד לאיתור סרטן שד

משרד הבריאות, התוכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד. –

חוזר מנהל הרפואה 22/2016 תוכנית סקר לאומית לגילוי סרטן השד. –