פתולוגיה של כליות

(chronic kidney disease) מחלת כליות כרונית

 אי-ספיקת כליות כרונית (באנגלית: chronic kidney disease) הוא מצב בו חלה התדרדרות בתפקוד הכליות וכתוצאה מכך ירידה ברמת הסינון הכלייתי המצריך התחלת דיאליזה או השתלת כליה. בארצות הברית, קיימת הערכה לפיה כ-10% מן האוכלוסייה המבוגרת סובלת מאי-ספיקה כלייתית בדרגה זו או אחרת. הסיבות העיקריות ביותר להתפתחות של אי-ספיקה כלייתית כוללות את מחלת הסוכרת המביאה לנפרופתיה סוכרתית, מחלות יתר לחץ דם, דלקת של הגלומרולוס (הקרויה גם גלומרולונפריטיס) וכן מצבים נוספים כגון מחלת כליות פוליציסטית. אבחון של אי-ספיקת כליות כרונית נעשה על סמך בדיקות דם כגון רמות קריאטינין ואוריאה, וכן הדמיה (אולטראסאונד, המדגימה לרוב כליות מצומקות מהרגיל, אלא אם מדובר בחולה סוכרתי או מצבים אחרים כגון עמילואידוזיס).

כדי לאבחן אי-ספיקת כליות כרונית חשוב להבדיל מצב זה מאי-ספיקת כליות חריפה. זאת מאחר שאי-ספיקת כליות חריפה יכולה להגיב היטב לטיפול מהיר ומכאן חשיבות אבחנה מבדלת זו. מצבים היכולים לרמז על מחלה כרונית כוללים בין היתר אנמיה, רמות קראטינין שאינן בנורמה מזה תקופה, עדות למחלת עצמות מטבולית וכן אבחנה בהדמיה. לרוב, אין צורך בביצוע ביופסיה כלייתית לאישוש האבחנה, אלא אם אין אבחנה קלינית.

הטיפול באי-ספיקת כליות כרונית מתמקד במספר דרכים: האחד, מניעה ככל האפשר של הדרדרות (דרך שמירה על רמת התפקוד הכלייתי באמצעות מתן תרופות כגון מעכבי ACE למשל במקרים של הופעת חלבון בשתן), שמירה על ערכי גלוקוז תקינים אצל חולי סוכרת, ייצוב יתר לחץ דם ובמידת הצורך הכנת החולה לטיפול תחליפי (דיאליזה).

סיווג

את אי ספיקת הכליות הכרונית, נהוג לסווג ולדרג ל-5 שלבים המסווגים לפי רמות החומרה של אי תפקוד הכליה, כאשר שלב 1 הוא הקל ביותר ושלב 5 הוא החמור ביותר. בדרך כלל, השלבים הראשונים הם אסימפטומתטיים ורוב החולים מגיעים לטיפול רק בשלב המאוחרים, כשתפקודי הכליה שלהם כבר פגועים. הדירוג הזה מוכר על ידי מרבית ארגוני הנפרולוגיה בעולם, כולל הגוף המכונה KDIGO (קיצור של Kidney Disease Improving Global Outcomes, מחלת כליה – שיפור בתוצאים גלובליים)[1].

השלבים מסווגים על ידי הקיצור CKD (מחלת כליות כרונית) ולידו המספר המדרג ומציין את דרגת החומרה של מחלת הכליות הכרונית. חמשת השלבים הם:שלב 1 (CKD1)

שלב המאופיין בקצב סינון גלומרולרי מעל 90 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. שלב זה מאופיין בפעילות נורמלית או מעל הנורמה של הכליות, בנוכחות של נזק כלייתי כלשהו (כגון הופעת חלבון בשתן, הופעת דם בשתן ושינויים מבניים בכליה, הנצפים בדרך כלל על ידי סונר)

שלב 2 (CKD2)

שלב המאופיין בקצב סינון גלומרולרי בין 60–89 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. שלב שמאופיין בירידה קלה בקצב הסינון הגלומרולרי עם נוכחות של מחלת כליה כלשהי (כגון הופעת חלבון בשתן, הופעת דם בשתן ושינויים מבניים בכליה, הנצפים בדרך כלל על ידי סונר)

שלב 3 (CKD3)

שלב מתקדם יותר של מחלת כליות כרונית. מאופיין בקצב סינון גלומרולרי בין 30–59 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. שלב זה בדרך כלל מאופיין במחלת כליה מוכחת או על רקע מחלות אחרות הקשורות בפגיעה כלייתית (כגון סוכרת ויתר לחץ דם). נהוג לחלק את השלב הזה גם לשני תתי שלבים:

• שלב CKD 3a: קצב סינון גלומרולרי בין 45–59 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר
• שלב CKD 3b: קצב סינון גלומרולרי בין 30–44 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר
• בשלב 3 מופיעים כבר תסמינים של מחלה, אך הם בדרך כלל כוללים תחושה כללית לא טובה וחולשה.
• שלב 4 (CKD4)

שלב המאופיין בירידה חמורה בקצב סינון גלומרולרי בערכים של 15–29 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. בשלב זה יש כבר תסמינים יותר מהותיים של מחלת כליות כרונית. אנמיה מתפתחת בדרך כלל בשלבים אלו. כמו כן, שינויים ברמות הסידן והזרחן בדם מתחילים להופיע. כמו כן, תיתכן עלייה ברמות אשלגן בדם.

שלב 5 (CKD5)

שלב זה הוא המתקדם ביותר והחמור ביותר של מחלת כליה כרונית. הוא מוגדר גם כמחלה כלייתית סופנית או End stage renal disease – מתאפיין בקצב סינון גלומרולרי מתחת ל-15 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. במצב זה, יש טוקסינים המצטברים בגוף כתוצאה מהפרעה קשה בהפרשתם בשתן. כתוצאה מכך יש פגיעה משמעותית בתפקוד היומיומי והתהוות של תסמונת אורמית. מצב זה בסופו של דבר יביא למוות, אלא אם יינקטו צעדים כגון התחלת דיאליזה או השתלת כליה.

בנוסף למדידת ערכי קצב סינון גלומרולרי GFR הנעשים על ידי נוסחה (קוקרופט-גאולט, נוסחה הלוקחת בחשבון את הגיל, המשקל ורמות הקראטינין) ניתן לערוך מדידות נוספות המצביעות על נזק כלייתי- למשל, מדידת רמות האלבומין (סוג של חלבון) בשתן וכן מדידת יחס החלבון לקראטינין.

פתופיזיולוגיה

הגורמים העיקריים לאי ספיקת כליות כרונית הם סוכרת, יתר לחץ דם וגנטיקה.

התהליך המתרחש בכליה והמביא בסופו של דבר למחלת כליות כרונית כולל גורם המתחיל את הפגיעה כלייתית (למשל, דלקות, חשיפה לטוקסינים, קומפלקסים אימוניים ועוד) ותהליך פרוגרסיבי בו הנפרונים שלא נפגעו מנסים לפצות על המצב החדש על ידי היפרטרופיה והיפרפילטרציה – כלומר גדלים ומבצעים סינון מוגבר, תהליך שלאורך זמן כושל לאור העלייה בלחץ הקיים בנפרונים אלו והפיכתם לסקלרוטיים ויכולת תפקודית מוגבלת, אם בכלל. עליה בפעילות מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון תורמת הן לתהליך האדפטציה של נפרונים שלא נפגעו אולם הן לתהליך הסלקרוזיס שאיננו הפיך.

התפתחות של אורמיה מהווה את אחד השלבים הסופניים במחלת כליות כרונית. הסיבה להיווצרות אורמיה, כפי שתוסבר ותתואר להלן, קשורה בהצטברות של אוריאה וקראטינין בדם, כתוצאה מירידה בהפרשתם בשתן. הצטברות חומרים אלו איננה כשלעצמה מביאה לתסמונת האורמית, כי אם מלמדת על הצטברות נוספת, של מאות טוקסינים שאינם מפונים בשתן (תרכובות גואנידו, פנולים, בנזואטים, פוליאמינים, מולקולות הידרופוביות וכדומה). מלבד הצטברות זו של טוקסינים, הכליה עצמה מאבדת תפקודים אחרים שלה, הכוללים יצור הורמונים מסוימים (ומכאן, התפתחות אנמיה, תת-תזונה ומטבוליזם לא תקין של פחמימות, חלבונים ושומנים). הורמונים שונים בדם כגון אינסולין, גלוקגון, הורמון בלוטת יותרת התריס, ויטמין D והורמונים הקשורים למערכת הרבייה נפגעים אף הם לאור ירידה ביכולת הסינון הכלייתית, פירוק מוגבר ובקרה שאינה תקינה. בסופו של דבר, כתוצאה מהפגיעה הכלייתית הפרוגרסיבית, נוצרת למעשה דלקת סיסטמית המתבטאת בעליות מוגברות של חלבוני דלקת כגון CRP וירידה באלבומין (שיורד במצבי דלקת). תהליך דלקתי מואץ זה מביא לעליה והאצה בתהליכים אחרים כגון מחלות ווסקולריות או תחלואה נוספת הקיימת חוץ מהמחלה הכלייתית.

הסתמנות קלינית

אי-ספיקת כליות כרונית, במיוחד בשלביה המתקדמים, יכולה לכלול פגיעה בכמעט כל מערכת בגוף. דיאליזה תביא לשיפור של חלק ניכר מהסימפטומים אולם גם טיפול אופטימלי בדיאליזה לא מביא לריפוי מוחלט היות שישנם תפקודי כליה אשר אינם מגיבים לו. על כן, השתלת כליה היא האמצעי היחיד המשמש לריפוי בסופו של דבר.

הפרעות אלקטרוליטריות

הפרעות אלקטרוליטריות הן הפרעות באלקטרוליטים, דהיינו בריכוזם של נתרן, אשלגן, מאזן חומצה ובסיס ומים בגוף.

אצל מרבית החולים, עליה מתונה בריכוז הנתרן והמים בגוף תביא להתהוות יתר לחץ דם ובצקות. הטיפול הוא באמצעות משתנים, הגבלת נוזלים ומלח. קיימת חשיבות לבקרה על מתן משתנים, כדי לא ליצור מצב בו יש ירידה חדה בנוזלים, אשר יכולה להביא להתפתחות אי-ספיקת כליות חריפה על גבי אי הספיקה הכרונית (מצב הידוע כ- acute on chronic kidney failure).

עליה ברמות האשלגן (היפרקלמיה יכולה להתרחש אצל חולים באי-ספיקת כליות כרונית (אולם לא אצל כולם) בעיקר במצבים הכוללים המוליזה, דימומים וחמצת מטבולית לרבות נטילת תרופות המביאות לירידה בהפרשת אשלגן כגון מעכבי ACE וכן משתנים אוגרי אשלגן כגון ספירינולקטון.

חמצת מטבולית- שכיחה יחסית, היות שחולים במחלת כליות כרונית מתקשים להביא את השתן לדרגת חומציות רצויה עקב יצור מופחת של אמוניה. הדבר מוחמר כאשר יש בנוסף היפרקלמיה. אצל מרבית החולים, רמת החמצת המטבולית נמוכה, ולרוב מתוקנת באמצעות נטילת ביקרבונט.

כאשר אין מנוס מביצוע דיאליזה (בהינתן אינדיקציות לביצוע דיאליזה) מרבית ההפרעות הקשורות למאזן אלקטרוליטרי נפתרות.

הפרעות במשק הסידן והזרחן

הפרעות במשק הסידן והזרחן מביאות לפגיעה בשלד ובמערכת הווסקולרית כמו גם ברקמות רכות.

הפרעות בעצם- יכולות לנבוע כתוצאה מהפרעה ברמות ההורמון PTH למשל. הרמות המומלצות אצל חולי כליה הן כיום בין 150–300 פיקוגרם למ"ל. התהליך המביא להפרעה ברמות הורמון זה מתחיל בירידה הדרגתית בשיעור הסינון הכלייתי- ה- GFR, אשר מביא לעליה ברמות הזרחן בדם שאינן מסולקות. העלייה בזרחן כשלעצמה מביאה לעליה בייצור של ההורמון PTH. כמו כן יש ירידה ביצור של סידן, לאור ירידה ביצור של קלציטריול המיוצר בכליה המדגימה ירידה בתפקוד. הירידה ברמות הסידן תורמת אף היא לגירוי בלוטת יותרת התריס להפריש יותר PTH, ומכאן שיש עליה ב-PTH הן כתוצאה מיתר זרחן בדם והן כתוצאה מירידה ברמות הסידן בדם. יתר פעילות של בלוטת יותרת התריס המביאה לעליה בהורמון PTH מביאה לתהליך הקרוי Bone turnover- ולאוסטאיטיס פיברוזה ציסטיקה. כלומר, יצירת של ציסטות בתוך העצם, לעיתים עם מרכיבים דימומיים (לאור המראה זה לעיתים נקרא Brown tumor). התוצאה היא כאבים בעצמות ושבירות שלהן. על מנת לדעת איך ומתי לטפל ניתן לבחון מהן הרמות של גורם גדילה הנקרא FGF-23 ואשר אחראי בין היתר על קידום הפרשת זרחן בשתן. נמצא כי רמות מוגברות של גורם זה קיימות כבר בשלבים המוקדמים של מחלת כליות כרונית, עובדה אשר יכולה לחזק התחלת טיפול על ידי הגבלת זרחן בדיאטה וכן נטילת חומרים קושרי זרחן כגון קלציום אצטט וקלציום קרבונט (גם כשרמות הזרחן בדם עדיין בטווחי הנורמה). תופעת לוואי ידועה של נטילת חומרים קושרי זרחן המבוססים על סידן היא עליה ברמות הסידן בגוף. טיפול במחסור בקלציטריול כולל מתן אנלוגים לקלציטריול.

קיימות הפרעות נוספות בעצם שאינן נובעות מרמות מוגברות של PTH, אלא בנוכחות רמות נורמליות או אף נמוכות שלו. מצב זה נקרא מחלת עצמות א-דינמית (adynamic bone disease) ואוסטאומלציה. באוסטאומלציה, כתוצאה ממחסור בוויטמין D וחמצת מטבולית, יש הצטברות של חומרים שאינם מינרליים בעצם. מחלת עצמות א-דינמית עולה בשכיחותה בשנים האחרונות, בעיקר אצל חולים מבוגרים או חולים בסוכרת- במחלה זו יש ירידה בנפח העצם ותהליך המינרליזציה, ויכול לנבוע מדיכוי מוגבר של ההורמון PTH למשל, על ידי נטילת ויטמין D או תוספי סידן למשל בדיאליזה. כתוצאה מכך יש עליה בסיכון לשברים וכאבי עצמות וכן הסתיידויות בעורקים ובשריר הלב. כאן קיימת דוגמה לכך שטיפול בדיאליזה עלול להביא להתפתחות בעיה אצל חולה עם אי-ספיקת כליות כרונית.

הפרעות נוספות כוללות למשל, יתר זרחן בדם אשר נמצא קשור לעליה בתמותה הלבבית אצל חולים עם אי-ספיקת כליות כרונית בשלביה המתקדמים. אצל חולים עם אי-ספיקה מתקדמת וקשה, עלול להיווצר מצב הקרוי קלציפילקסיס: מצב זה מתרחש לאור חסימה של כלי דם בשילוב עם הסתיידויות נרחבות של כלי הדם עצמו ושל הרקמה הרכה מסביב. טיפול בקומדין נמצא קשור לסיכון בהתפתחות תופעה זו (קומדין מוריד בין היתר את פעילותו של חלבון האחראי למניעת הסתיידויות כלי דם). על כן, מתן קומדין בדיאליזה לצרכים אחרים הוא כשלעצמו גורם סיכון להתפתחות קלציפילקסיס.

הפרעות קרדיו-ווסקולריות

הפרעות קרדיו-ווסקולריות הן הסיבה המובילה לתחלואה ותמותה אצל חולי אי-ספיקת כליות כרונית, לפעמים אף טרם התפתחות אי הספיקה הכלייתית לשלב הסופני שלה.

מחלת לב איסכמית וכן מחלות איסכמיות אחרות כגון התהוות שבץ ומחלות כלי דם פריפריות הן כולן מחלות אשר חולי אי-ספיקת כליות כרונית נמצאים בסיכון מוגבר לחלות בהן. הסיבות להתפתחות סיכון מוגבר למחלות קרדיווסקולריות נעוצות הן בסיבות קלאסיות- כגון יתר לחץ דם, עליה בנפח הדם, דיסליפידמיה ועוד (אשר מהווים כשלעצמם גורמי סיכון להתפתחות מחלת כליות כרונית), וכן סיבות הנעוצות בתפקוד ירוד של הכליה המביא לאנמיה (שמביאה לעליה בעומס על הלב כתוצאה ממחזור היפרדינמי והצורך להזרים דם בקצב מהיר יותר), יתר זרחן בדם, יתר פעילות של בלוטת יותר התריס ותהליכים דלקתיים מפושטים אשר קיימים במחלת כליות כרונית כאמור וכמפורט לעיל. התהליך הדלקתי מאיץ התפתחות של מחלות ווסקולריות חסימתיות (כלומר, מאיץ מצבים בהם נוצרת חסימה של כלי דם כלשהם). המודיאליזה עלולה להחמיר איסכמיה של כלי דם קורונריים, כתוצאה מאפיזודות של תת-לחץ דם המאפיינות טיפול זה. רמות טרופונין יהיו מוגברות אצל חולי אי-ספיקת כליות כרונית, ויכולות לעיתים לבלבל באבחנה של אוטם שריר הלב- על כן, נדרשת מדידה סדרתית של רמות אלו.

יתר לחץ דם הוא אחד מהסיבוכים העיקריים הקיימים במחלת כליות כרונית. יתר לחץ דם עלול להביא להתפתחות של קרדיומיופתיה והיפרטרופיה של החדר השמאלי המהווים גורמי סיכון רציניים לתחלואה ותמותה אצל חולים אלו. הטיפול ביתר לחץ דם כולל שמירה על ערכים נמוכים של לחץ דם (לעיתים עד רמה של 125/75), וכן הגבלת מלח בתזונה. שימוש בתרופות כגון מעכבי ACE או ARB ידוע כמעכב את מידת ההתדרדרות הכלייתית, אולם לעיתים עלול להביא להתפתחות אי-ספיקת כליות חריפה או להתפתחות היפרקלמיה.

מחלות פריקרדיאליות- דהיינו, של השק העוטף את הלב (פריקרד) – אופייניות במצבים של אורמיה. התהוות פריקרדיטיס מהווה אינדיקציה מוחלטת להתחלה של דיאליזה דחופה.

אי-ספיקת לב- יכולה להתפתח כתוצאה מסיבות שונות אצל חולי אי-ספיקת כליות כרונית- לרבות איסכמיה של שריר הלב, היפרטרופיה של החדר השמאלי בתגובה לעומס הנפח המופעל עליו, וכן קרדיומיופתיה. בצקת ריאות יכולה להתפתח במצב מתקדם של אי-ספיקת כליות.

הפרעות המטולוגיות

הפרעות המטולוגיות כוללות בראש ובראשונה אנמיה, אולם גם הפרעות במנגנון קרישת הדם.

אנמיה מופיעה כמעט אצל כל החולים בשלב 4, ומתחילה כבר אצל חולים הנמצאים בשלב 3 של המחלה. המנגנון העיקרי להיווצרות האנמיה הוא הפחתה ביצור של ההורמון אריתרופוייטין, או- EPO- המיוצר בכליה, כתוצאה מפגיעה בתפקוד הכליה ומכאן פגיעה וירידה בייצור הורמון זה. סיבות נוספות לאנמיה הן רבות וכוללות אנמיה כתוצאה ממחלה כרונית (מחלה כרונית כשלעצמה ורמות הדלקת הקיימות במחלה כרונית כמו מחלת אי-ספיקת כליות כרונית, מביאה להיווצרות אנמיה כתוצאה מחוסר ברזל), פיברוזיס של מח העצם כתוצאה מפעילות מוגברת וחמורה של בלוטת יותרת התריס (היפר-פרא-תיירואידיזים), מחסור או ירידה בוויטמין B12 וחומצה פולית וכן נטייה לדימום מוגבר. הטיפול באנמיה אצל חולי אי-ספיקת כליות כולל מתן תחליפי EPO אשר החליפו באופן דרמטי את הצורך במתן עירויי דם לחולים המצויים באי-ספיקה כרונית קשה. טרם הטיפול ב-EPO יש לדאוג לקיומם של מאגרי ברזל מספקים, על ידי מתן ברזל בכדורים או תוך ורידית (במקרה של דיאליזה). לעיתים יש עמידות ל- EOP, כלומר החולה לא מגיב בעליה מספקת של רמות ההמוגלובין לטיפול ב-EPO. בכל אופן, מחקרים מצאו עליה מסוימת בשכיחות לשבץ ולאירועים תרומבואמבוליים אצל חולים אשר נוטלים EPO ולכן יש לשקול נטילת EPO אצל חולים המבטאים סימפטומים כתוצאה מן האנמיה, כנגד הסיכון המעט מוגבר למחלות קרדיווסקולריות.

הפרעות בקרישת הדם- חולים עם מחלת כליות מתקדמת לרוב נוטים להציג זמן דימום ממושך יותר, ירידה ביכולת של הטסיות להיצמד אחת לשנייה ולעבור אגרגציה, ומנד נטייה מוגברת לאירועים תרומבואמבוליים. הסיבה לאירועים תרומבואמבוליים קשורה לאיבוד של חומרים נוגדי קרישה דרך הכליה. הטיפול במצבים אלו יכול לכלול מתן דסמופרסין (DDAVP), קריופרציפיטט, אסטרוגנים, עירויי דם ומתן EPO.

הפרעות אנדוקריניות

הפרעות אנדוקריניות שונות נצפות אצל חולים באי-ספיקת כליות כרונית. כך למשל, מטבוליזם של גלוקוז מופחת אצל חולים אלו, אולם לרוב רמות הסוכר בצום נורמליות. רמות האינסולין בפלסמה עולות מעט היות שהכליה באופן נורמלי מביאה לסילוק חלק מן האינסולין ועל כן במצב של אי-ספיקה כאמור יש עליה ברמות האינסולין בסירקולציה. עובדה זו מביאה לכך שלעיתים חולים סוכרתיים נזקקים לרמות נמוכות יותר של אינסולין ככל שהתפקוד הכלייתי שלהם מתדרדר. בלי כל קשר לכך, חולים הסובלים מאי-ספיקת כליות בשלביה המוקדמים והסובלים בנוסף מסוכרת, צריכים להיות מודעים לחשיבות איזון רמות הסוכר בדמם, היות שאיזון קפדני נמצא כמפחית את הסיכון להתדרדרות כלייתית. רמות הסוכר אצל חולים אלו צריכות להישמר בין 90–130 מ"ג לד"ל. חשוב לציין, כי חלק מן התרופות הפומיות לטיפול תרופתי בסוכרת יכולות להיות בעלות השפעות בעייתיות על חולי אי-ספיקת כליות. כך למשל, מטפורמין אסורה בשימוש אם התפקוד הכלייתי מתדרדר מעבר לרמה מסוימת, תרופות מסוג רוזיגליטזון מעלות את צבירת המלחים והמים בגוף ומעמיסות על הכליה וכן הלאה. רמות ההורמון טסטוסטרון אצל גברים יורדות, דבר היכול להביא לבעיות בתפקוד מיני ולמיעוט בייצור זרע. אצל נשים, רמות האסטרוגן נמוכות יותר ומביאות לירידה ביכולת הפוריות. נשים צעירות הסובלות מאי-ספיקת כליות בשלב 3, בעיקר אלו שרמות ה- GFR שלהן נמוכות מ-40, נמצאות בסיכון מוגבר להפלות ספונטניות במהלך ההריון. חשוב לציין כי מרבית ההפרעות המצוינות לעיל משתפרות או הופכות להפיכות עם דיאליזה אינטנסיבית או יותר מכך- לאחר השתלת כליה.

הפרעות במערכת העיכול

חולים הסובלים מהתסמונת האורמית המתרחשת בשלבים מתקדמים של המחלה, חווים תופעות כגון גסטריטיס, כיב פפטי וכיבים בדרכי העיכול אשר מביאים לכאבי בטן, בחילות, הקאות ודימום ממערכת העיכול. התפרקות של אוריאה לאמוניה ברוק מביאה לרוב לתחושת טעם מתכתי ולא נעים בפה. ככל שהמחלה מתקדמת כך התיאבון יורד ומלווה בבחילות והקאות. לעיתים הגבלת חלבונים בתזונה יכולה לעזור בהפחתת הבחילות וההקאות וגם נמצא כי הפחתת או הגבלת חלבונים בתזונה מביאה להאטה בקצב התקדמות המחלה, בעיקר בשלביה המוקדמים. אולם מנגד, הפחתת צריכת החלבונים מציבה בפני החולה סיכון לתת תזונה, על כן יש להיוועץ בדיאטן/דיאטנית המומחים בניהול הטיפול בחולים עם אי-ספיקת כליות כרונית.

הפרעות עוריות

חולים הסובלים מאי-ספיקת כליות כרונית מתלוננים לעיתים על גרד מציק, המהווה עדות להתהוות של תסמונת אורמית. הטיפול בגרד נע ממתן EPO שעוזר בחלק מן המקרים, וכן משחות שונות הכוללות סטרואידים, אנטיהיסטמינים וכן קרינה אולטרא סגולה נמצאו כעוזרים. על חולים באי-ספיקת כליות (החל משלב 2) להביא למינימום ואף לא להיחשף כלל לקרינה לחומר הנקרא גדוליניום המשמש בבדיקות MRI. זאת מאחר שחומר זה מביא להתפתחות תופעה עורית פרוגרסיבית הקרויה דרמטופתיה פיברוזית נפרוגנית והאופיינית באופן ייחודי לחולי אי-ספיקת כליות.

(primary glomerular disease) מחלה גלומרולרית ראשונית

דלקת פקעיות הכליה, נקראת גם גלומרולונפריטיס (Glomerulonephritis, וכן GN), הוא מונח המשמש לתיאור מספר מחלות כליה. רוב המחלות מאופיינות בדלקת של הגלומרולוס, ומכאן שם המונח. לא לכל המחלות יש בהכרח מרכיב דלקתי.

כיוון שלא מדובר במחלה אחת, הגדרתו תלויה בסוג המחלה הספציפית: התסמינים יכולים לכלול המטוריה בלבד, פרוטאינוריה בלבד, או שניהם גם יחדיו. מחלה זו מסווגת לכמה דפוסים פתולוגיים שונים, שמחולקים לשניים עיקריים: גלומרולונפריטיס עם שגשוג תאים, או ללא שגשוג. אבחון דפוס המחלה חשוב לבחירת הטיפול. גלומרולונפריטיס ראשוני נובע ממחלות בכליה עצמה. גלומרולונפריטיס שניוני נובע מזיהומים, תרופות, הפרעות מערכתיות שונות כמו זאבת או בעקבות סוכרת.

(acute nephritic syndrome) תסמונת נפריטית חריפה

תסמונת נפריטית (Nephritic syndrome) היא הפרעה כלייתית לא ספציפית, שכוללת אוסף של תסמינים הקשורים שמקורם בהפרעות בגלומרולוס. בתסמונת זו נפגעים הגלומרולוס מה שמביא לכך שחלבונים ותאי דם אדומים חודרים אל השתן (מצבים שנקראים פרוטאינוריה והמטוריה בהתאמה), למרות שבמצב תקין הם אינם אמורים כלל להופיע שם. בבדיקת השתן ימצאו תאים אדומים, גלילים אדומים, וכן פרוטאינוריה קלה. בשונה מתסמונת נפריטית, תסמונת נפרוטית מאופיינת בחלבונים בשתן בלבד המופיעים ברמות גבוהות יותר מאשר בתסמונת הנפריטית. כמו בתסמונת נפרוטית, בתסמונת נפריטית תיתכן היפואלבומניה בעקבות מעבר אלבומין מהדם אל השתן.

המטוריה יכולה להיגרם על ידי דימום במקומות שונים בדרכי השתן. אולם, במידה ומופיעים גלילים אדומים, סביר יותר להניח שמקור הדימום הוא בנפרון ושמדובר בתסמונת נפריטית.

התסמונת אינה מחלה כשלעצמה אלא מכלול של סימפטומים. לפיכך, הטיפול בתסמונת תלוי בגורמים להופעתם של אותם סימפטומים והוא יכלול בדרך כלל מעכבי ACE ואנטיביוטיקה וכן איזון רמות אשלגן בשל נטייה להיפרקלמיה.

כיום החלוקה לתסמונת הנפרוטית והתסמונת הנפריטית מפנה את מקומה להבנה כי לרוב אין חלוקה מדויקת בין השתיים וכי רוב החולים יציגו הסתמנויות שישלבו בין התסמינים של שתי התסמונות.

סימנים וסימפטומים

• המטוריה – דם בשתן, יחד עם נוכחות של גלילים אדומים.
• פרוטאינוריה – עד 3.5 גרם חלבון באיסוף שתן של 24 שעות (בילדים מקובל ערך נמוך יותר של 50 מ"ג לק"ג משקל גוף באיסוף של 24 שעות).
• יתר לחץ דם – ברמה קלה.

• אורמיה – בעקבות הצטברות חומרי פסולת בגוף.
• לפעמים תתפתח גם אי ספיקת כליות שתכלול:
• אוליגוריה – מיעוט מתן שתן.
• אזוטמיה – רמות חנקן גבוהות בדם.

גורמים התסמונת הנפריטית מופיעה בדרך כלל על רקע תגובה דלקתית התוקפת את הכליה. תגובה דלקתית זו נוצרת כתוצאה מזיהום או בעקבות מחלות דלקתיות, מחלות אוטואימוניות וכן מחלות תורשתיות. התגובה החיסונית גורמת לקישור נוגדנים לחלבונים בגלומרולוס או לשקיעה של קומפלקסים אימונים, דבר שגורם להרס כלי הדם הקטנים ולפגיעה כלייתית שמתבטאת בתסמונת נפריטית.

(nephrotic syndrome) תסמונת נפרוטית

 תסמונת נפרוטית היא הפרעה כלייתית לא ספציפית שמאופיינת בשלוש הסתמנויות: פרוטאינוריה מסיבית, בצקת, היפרליפידמיה.

פרוטאינוריה מסיבית – כאשר בשתן ניתן למצוא מעל ל-3.5 גרם של חלבון (ליממה ל-1.75מ').

בצקת פריפרית ומיימת – עקב הפרשת החלבונים המוגברת ובייחוד אלבומין, הלחץ האונקוטי בתוך כלי הדם יורד ולכן נוזלים עוברים מתוך כלי הדם אל הרקמה הבין תאית.

היפרליפידמיה – כדי להעלות את הלחץ האונקוטי, הכבד מנסה לייצר יותר אלבומין ועקב מסלולים משותפים לאלבומין ולליפופרוטאינים ישנו ייצור מוגבר של ליפופרוטאינים ולכן עליה בדם של כולסטרול.

כיום החלוקה לתסמונת הנפרוטית והתסמונת הנפריטית מפנה את מקומה להבנה כי לרוב אין חלוקה מדויקת בין השתיים וכי רוב החולים יציגו הסתמנויות שישלבו בין התסמינים של שתי התסמונות.

אטיולוגיה

המנגנון להיווצרות של התסמונת הזו הוא עליה בחדירות של הממברנה הבזאלית עקב פגיעה בה, והסתננות של חלבונים אל השתן. ישנם מגוון רחב של גורמים לתסמונת הנפרוטית:

מחלות ראשוניות

מחלה עם שינויים מינימליים (Minimal Change Disease – MCD)

מחלה האופיינית בעיקר בילדים (מהווה כ-80% ממחלות הכליה בילדים) ומבחינה קלינית היא מאופיינת בתסמונת הנפרוטית עם סלקטיביות לאלבומין (כלומר, החלבון העיקרי בשתן אשר מופרש הוא אלבומין). ללא סימנים להמטוריה, אי ספיקת כליות או יתר לחץ דם- למעשה התמונה הקלינית השכיחה היא בצקת המתפתחת תוך מספר שבועות. המחלה נקראת כך משום שבמיקרוסקופ אור קשה לגלות שינויים – הגלומרולי נראים תקינים לחלוטין, אולם במיקרוסקופ אלקטרוני ניתן לזהות פודוציטים שטוחים לחלוטין במעל 90% מהגלומרולוס. הסברה היא כי מדובר במחלה הנגרמת מהפרעה בתפקוד תאי T. התאים החולים מפרישים לימפוקינים אשר מנטרלים את המטען החשמלי השלילי על פני הממברנה וגורמים לפגיעה ביכולת הסינון החשמלית שלה וכך אלבומין יכול להסתנן ולהופיע בכמויות גדולות בשתן. אצל מבוגרים, קיומה של המחלה יכול להצביע על ממאירות למשל לימפומה (הודג'קין או לא הודג'קין) או כתוצאה משימוש בתרופות מסוימות. הטיפול המקובל יהיה סטרואידים. כאשר בילדים התגובה היא טובה מאוד וחלק גדול מהילדים יעברו רמיסיה של המחלה לאחר הטיפול בעוד חלקם יעברו רמיסיה רק לאחר כמה טיפולים חוזרים. באחוז קטן מהילדים החולים אין רמיסיה מהמחלה והם מפתחים תלות בסטרואידים. במבוגרים הטיפול בסטרואידים פחות מוצלח ולפעמים דורש שימוש בתרופות ציטוטוקסיות (כגון ציקלוספורין).

טרשת פקעיתית מוקדית מקטעית (Focal Segmental Glomerulosclerosis – FSGS)

כפי שהשם מרמז, זוהי מחלה גלומרולרית, הפוגעת רק בחלק מהגלומרולים, ורק בחלק מהגלומרולוס הפגוע. המחלה יכולה להיות ראשונית אולם היא שכיחה יותר בצורתה השניונית. היא מאופיינת בפרוטאינוריה ובתסמונת הנפרוטית, כאשר לכך יכולות להתלוות פגיעה ב-GFR, המטוריה ויתר לחץ דם. מחלה זו נבדלת ממחלת ה- Minimal Change Disease בכך שרבים מחולים אלה סובלים מיתר לחץ דם והמטוריה, הפרוטאינוריה איננה סלקטיבית, החולים אינם מגיבים היטב לטיפול בסטרואידים, רבים מהחולים יכולים להגיע למצב של גלומרולונפריטיס כרונית במשך מספר שנים, וניתן לראות משקים של IgM ומרכיב המשלים C3. הסיבות למחלה מגוונות – היא יכולה להיות אידיופתית, גנטית, כתוצאה מהרעלת תרופות, במסגרת מחלת האיידס, או משנית למחלת הזאבת הכלייתית. במיקרוסקופ אור ניתן לראות כי הממברנה הבזאלית מצטברת ליצירת גוש מטריקס כאשר לעיתים נתקעים בקפילרות חלבונים ליצירת נגעים היאלינים, ובמקרים מסוימים ניתן לראות תאי קצף השקועים בסגמנט הסקלרוטי. הממברנה הבזאלית מקומטת, ולעיתים הפודוציטים מופרשים ממנה והיא נדבקת אל הקופסית ע"ש באומן. במקרים אחרים יכולה להיות היפרטרופיה והיפרפלסיה של הפודוציטים, למשל בווריאנט ספציפי של המחלה שנקרא collapsing FSGS אצל חולי איידס.

idiopathic membranous glomerulonephritis

מכונה גם "נפרופתיה ממברנוזית". זוהי מחלה גלומרולרית המהווה כיום את הגורם השכיח ביותר לתסמונת הנפרוטית אצל מבוגרים. המחלה היא לרוב על רקע אימוני אשר יכולה ללוות מחלות שונות – למשל גידולים או מחלות סיסטמיות כגון סוכרת, עגבת, הפטיטיס B, מלריה, או חשיפה לתרופות מסוימות כגון קפטופריל ופניצילין, או חשיפה לכספית ולזהב. עם זאת, אצל 85% מהחולים, הסיבה למחלה אינה ידועה ומכאן שמה. המחלה פוגעת לרוב במבוגרים (העשור החמישי). ההסתמנות היא של פרוטאינוריה קשה שלא מוגבלת לאלבומין, היפרליפידמיה, ובצקת. שתי הכליות מוגדלות וחיוורות, והפגיעה היא בשתיהן באופן דיפוזי וכללי בכל הגלומרולים. המחלה מתאפיינת בהתעבות ממברנת הבסיס כתוצאה מיצירת משקעים סאב-אפיתליאליים. במקרים מסוימים תיתכן התפתחות של סגמנטים סקלרוטיים. ניתן לראות בהיסטולוגיה מעין שערות קטנות על הממברנה הבזאלית – אלו הן התרחבויות של הממברנה הבזאלית סביב המשקעים. בשלב מאוחר יותר ניתן לראות את המשקעים בתוך הממברנה עצמה ולאחר מכן יצירה של רווחים לבנים בתוך הממברנה כתוצאה מספיגה של המשקעים. המחלה אינה נפרוטית טהורה וכוללת בתוכה גם מרכיבים של התסמונת הנפריטית ולכן ניתן לראות באימונופלרוסנציה שקיעה מסיבית של IgG ו-c3, בעיקר בממברנה הבזאלית.

Mesangiocapillary Glomerulonephritis

קרויה גם membranoproliferative glomerulonephritis. זוהי מחלה גלומרולרית דיפוזית אשר מאופיינת בגלומרולים מוגדלים בעלי ריבוי תאים. מחלה זו שכיחה יחסית אצל ילדים ומרבית החולים בה סובלים מהתסמונת הנפרוטית וגם מהתסמונת הנפריטית. למחלה שלוש צורות שונות. type 1 שכיח מאד, ושני הסוגים האחרים פחות. המחלה מאופיינת בחוסר קשה של מרכיבי מערכת המשלים בדם. לרוב מופיעה מחלה זו לאחר זיהום של דרכי הנשימה העליונות. מבחינה מורפולוגית, המחלה מאופיינת בהיפרצלולריות (שגשוג של תאים), ולאחר מכן היעלמות התאים וריבוי של מטריקס המאופיין בצורה נודולרית. מאפיין מורפולוגי של מחלה מתקדמת הוא הפרדה בין הלובולים של הגלומרולוס. גם מחלה זו מקיימת בצואה מרכיבים של תסמונת נפריטית וניתן לראות באימונופלואורסצנציה שקיעה של IgG ושל C3, בממברנה הבזאלית או במזנגיום, וניתן לזהות מבנה של double contour של הממברנה. המחלה מתאפיינת במשקעים גדולים מאד שמזכירים wire loops, עם ממברנה מעובה מאוד.

Finnish Type

בשמו המלא- Finnish type of congenital nephritic syndrome- זוהי מחלה המורשת בצורה אוטוזומלית רצסיבית ושכיחה יחסית בארצות סקנדינביה (ומכאן שמה). המחלה קשורה למוטציה בגן NPHS1 הממוקם על כרומוזום 19 ומקודד לחלבון בשם נפרין. הנפרין הוא מרכיב חשוב של ה- slit diaphragm (ראה- היסטולוגיה של הכליה) וחיוני לתפקוד התקין של המסננת הגלומרולית. הפרוטאינוריה קיימת מלידה, הולכת ומתגברת, עם בצרת קשה ביותר. הממצא הפתולוגי האופייני הוא התרחבות ציסטית של הטובול הפרוקסימלי. מבחינה הסטולוגית, יש השטחה משמעותית ואיחוי של הפודוציטים.

Diffuse mesangial sclerosis

מחלה זו היא מחלה מולדת אשר נובעת מפגיעה בגן WT1 אשר משחק תפקיד חשוב בהתפתחות החיים העובריים ובהתפתחות הכליות. התמונה ההיסטולוגית מאופיינת בגלומרולי סגורים וסקלרוטיים (מכאן השם) וניתן לראות גלילים של חלבון והתרחבות של האבובית. הפגיעה יכולה להיווצר גם כתוצאה מזיהום בלידה- עגבת, הפטיטיס, או מלריה למשל.

מחלות שניוניות

סוכרת

• Postscript-viewer-shaded.png ערך מורחב – סוכרת
• הסוכרת גוררת מגוון בעיות, כגון עליה בלחץ הדם וטרשת כלי דם, שההסתמנות הכלייתית שלהם מתבטאת בעיקר כ-Memranous Nephropathy אך יכולה להתבטא גם כ-FSGS.

עמילואידוזיס

. העמילואידוזיס היא הצטברות של משקעי עמילואיד באיברים המובילה לתפקוד לקוי שלהן.

מיאלומה נפוצה

זאבת

ההסתמנות הכלייתית של זאבת מאופיינת בנוכחות של אנטיגנים עצמיים הנקראים Anti-PhosphoLipid A) APLA). יש אקטיבציה של תאי B אשר מפרישים את הנוגדנים העצמיים ומביאים להופעה של קומפלקסים אימוניים. ההסתמנות הכלייתית מחולקת למחלה אקטיבית המאופיינת בשגשוג של התאים המזנגיאליים והאנדותל, נוכחות של תסנין תאים פולימורפונוקליאריים, מצבורים היאלניים שיכולים ליצור משקע ענקי בשם wire loop, וכן נמק פיברינואידי והופעת סהרונים תאיים. לעומת זאת, המחלה הכרונית מאופיינת בסקלרוזיס של הגלומרולי, הופעת סהרונים פיברוטיים, אטרופיה של האבובית ופיברוזיס של האינטרסטיציום. ארגון הבריאות העולמי חילק את המחלה על פי סיווג היסטולוגי ל-6 דרגות:

1. minimal mesangial lupus nephritis. זהו מצב בו קיימת מחלה בכליה וניתן לראות משקעים מזנגיאליים. לרוב של המשלים C3 ושל IgG.
2. mesangial proliferative lupus nephritis. במיקרוסקופ אור ניתן לראות שגשוג של תאים מזנגיאליים. מוגדר כיותר מ-3 תאים כאלו לסגמנט אחד.
3. focal lupus nephritis. קיימת פגיעה בפחות ממחצית הגלומרולי. המחלה מתחלקת למחלה אקטיבית, כרונית, וכרונית/אקטיבית. במיקרוסקופ ניתן לראות סגמנטים היפרצלולריים, וכן משקעים מזנגיאליים. ניתן לראות משקעים של קומפלקסים אימוניים בכל מיני מיקומים. דפוס של fingerprints.
4. diffuse lupus nephritis. קיימת פגיעה במעל מחצית מהגלומרולי. גם כאן יש חלוקה למחלה אקטיבית, כרונית, וכרונית/אקטיבית. ניתן לראות ממברנה במורפולוגיה של double contour: מופיעות שתי שכבות כתוצאה מהמשקעים הסאב-אנדותליאליים שיוצרים ממברנה חדשה. ניתן לראות היפרצלולריות- ועיבוי של הממברנות בפריפריה של הגלומרולוס. קיימים סהרונים, וניתן לראות משקעים היאלינים- wire loop. ניתן לראות באימונופלואורסצנציה שקיעה של כל מרכיבי המשלים וכן של IgG ו- IgA. במיקרוסקופיה האלקטרונית ניתן לראות משקעים אפורים-כהים של קומפלקסים אימוניים כמעט לאורך כל הממברנה ובתוך תאי האנדותל ניתן לראות משקע דמוי רשת – viral like inclusion.
5. membranous lupus nephritis. קיימת שקיעה מסיבית של קומפלקסים אימוניים, עם התרחבות של המזנגיום ומשקעים בו. המשקעים מופיעים לפחות ב-50% מהיקף הנימים.
6. advanced sclerosing lupus nephritis. זהו המצב הסופני של הכליה, בו יותר מ-90% מהגלומרולי הם סקלרוטיים.

• זיהומים ויראליים
• כגון HBV, HCV ו-HIV היכולים לגרום ל-Mesangiocapillary glomerulonephritis.
• נאופלזיות
• גידולים לימפטיים יגרמו בעיקר ל-MCD בעוד גידולים מוצקים לרוב יסתמנו עם Membranous Nephropathy.
• סמים הרואין.

(chronic glomerulonephritis) גלומרולונפריטיס כרונית

דלקת פקעיות הכליה, נקראת גם גלומרולונפריטיס (Glomerulonephritis, וכן GN), הוא מונח המשמש לתיאור מספר מחלות כליה. רוב המחלות מאופיינות בדלקת של הגלומרולוס, ומכאן שם המונח. לא לכל המחלות יש בהכרח מרכיב דלקתי.

כיוון שלא מדובר במחלה אחת, הגדרתו תלויה בסוג המחלה הספציפית: התסמינים יכולים לכלול המטוריה בלבד, פרוטאינוריה בלבד, או שניהם גם יחדיו. מחלה זו מסווגת לכמה דפוסים פתולוגיים שונים, שמחולקים לשניים עיקריים: גלומרולונפריטיס עם שגשוג תאים, או ללא שגשוג. אבחון דפוס המחלה חשוב לבחירת הטיפול. גלומרולונפריטיס ראשוני נובע ממחלות בכליה עצמה. גלומרולונפריטיס שניוני נובע מזיהומים, תרופות, הפרעות מערכתיות שונות כמו זאבת או בעקבות סוכרת.

(renal failure- acute kidney injury) אי ספיקת כליות – פגיעה חריפה בכליות

אי-ספיקת כליות חריפה (באנגלית: Acute Renal Failure,‏ ARF) או בשמה החדש יותר- פגיעה כלייתית חריפה (Acute Kidney Injury,‏ AKI) היא מצב של אובדן מהיר של תפקוד הכליה. הסיבות לכך יכולות להיות רבות, כגון מחסור באספקת דם לכליה, הגורמת לנזק איסכמי לכליה, חשיפה לרעלנים שונים ופגיעות נוספות.

דיאגנוזה של אי-ספיקת כליות חריפה נעשית על בסיס התמונה הקלינית של החולה: דהיינו, האם ובכמה ירדה תפוקת השתן, עלייה בשתנן (אוּרֵאָה) בדם ועלייה בקריאטינין. ההגדרה המדויקת היא עליה בקראטינין של לפחות 0.3 מ"ג לדציליטר או עליה במעל 50% מרמת הבסיס בתוך 24-48 שעות, או ירידה בתפוקת השתן ל-0.5 מ"ל לק"ג לשעה, לתקופה מעל 6 שעות.

בהתחשב בחומרה של האי-ספיקה כאמור, מתרחשים סיבוכים נוספים הנגרמים על ידי מצב זה, בהן בין היתר: היווצרות חמצת מטבולית, יתר אשלגן בדם, שינוי במאזן הנוזלים בגוף והשפעה על איברים נוספים. באופן כללי, סובלים ממצב זה כ-5% מהחולים המאושפזים, וכ-30% מהחולים המאושפזים בטיפול נמרץ.

סיבות לאי-ספיקת כליות חריפה

• קיימת חלוקה קלאסית של אי-ספיקת כליות חריפה:
• אי-ספיקת כליות המודינמית (פרה-רנאלית, pre-renal) – מצב שבו הכליה תקינה אך אינה מקבלת מספיק זרימת דם.
• אי-ספיקת כליות פרנכימטית (כלייתית) – מצב בו האי-ספיקה נוצר כתוצאה ממחלת כליה, לרוב כתוצאה מפגיעה באבוביות הכליה.
• אי-ספיקת כליות חסימתית (פוסט-רנאלית, post renal) – מצב שבו נפגעת הכליה כתוצאה מחסימה בצינור השתן, הגורם למעבר של שתן בחזרה לכליה.

אי-ספיקת כליות פרה-רנאלית

• אי ספיקת כליות פרה-רנלית נקראת גם Prerenal azothemia- כלומר, מהמילה- azo שמשמעותה חנקן, ו- emia- בדם, עליה של חנקן בדם שהיא פרה-רנאלית. זוהי הצורה הנפוצה ביותר של אי ספיקת כליות חריפה. אי-ספיקת כליות פרה רנאלית יכולה להיגרם ממצבים שונים, בהם ירידה בנפח הדם כתוצאה מאובדן דם או התייבשות, מצבים כגון תסמונת כבד-כלייתית (hepatorenal syndrome), בהם זורם פחות דם לכליה כתוצאה מעודף דם הזורם למערכת העיכול (כתוצאה מכשל של הכבד), היצרות העורק הכלייתי (כתוצאה מטרשת עורקים או כתוצאה מדיספלסיה פיברומוסקולרית) ועוד. אי-ספיקת לב עשויה גם היא לגרום לאי-ספיקת כליות פרה-רנאלית; למעשה, כיום נזקקים יותר ויותר מטופלים לדיאליזה עקב אי-ספיקת לב. סיבות נוספות הן נטילת תרופות המפחיתות את זרימת הדם לכליה, תרופות קלאסיות בהקשר זה הן נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, ומעכבי ACE.
• האבחנה של אי-ספיקת כליות פרה-רנאלית מתבססת בין היתר על ירידה בקצב הסינון בפקעית GFR, כאשר מצד שני הכליה מפעילה מנגנוני פיצוי אחרים – קיימת ספיגה מוגברת של מים ונתרן (השתן מועט ומרוכז יחסית, עם נתרן נמוך בשתן), עלייה בספיגת השתנן וחומצת השתן.
• חשוב לציין, כי אי ספיקת כליות חריפה אינה גורמת נזק לפרנכימת הכליה, אולם מצב שאיננו מטופל עלול להביא לנקרוזיס חריף של הטובולים (האבוביות המובילות את השתן)- תופעה הידועה כ- Acute tubular necrosis. במידה והטיפול נעשה בהקדם, אי ספיקה זו היא הפיכה.
• הטיפול באי ספיקה פרה-רנאלית נעשה על ידי החזרת נוזלים כדי לשמר את זרימת הדם לכליה. במידה ויש אובדן דם שגרם לכך, יש לתת מנות דם וכן קריסטלואידים ותמיסות המיועדות למצבי דימום חריף. במידה והסיבה היא תפקוד ירוד של הלב, למשל כתוצאה מאי ספיקת לב, יש לתת חומרים אינוטרופיים, תרופות המורידות את העומס על שריר הלב, תרופות אנטי-אריתמיות ואמצעים נוספים במטרה לשפר את תפוקת הלב וכתוצאה מכך- את שיפור הזרימה לכליות.

אי-ספיקת כליות פרנכימטית (כלייתית)

• אי-ספיקת כליות פרנכימטית היא אי-ספיקה בכליה עצמה, והסיבות הנפוצות ביותר הן זיהום (ספסיס), איסכמיה, ונפרוטוקסינים (הן אנדוגניים והן אקסוגניים).
• ניתן לחלק את הפגיעה התוך כלייתית בהתאם למיקום הפגיעה:
• פגיעה באבוביות הכליה, היא הסיבה העיקרית לאי ספיקת כליות פרנכימטית, והאבחנה מתבצעת בין היתר על ידי גלילים גרגיריים שנמצאים בשתן, כתוצאה משברי תאים של האבוביות. ניתן לחלקה לשני

סוגים עיקריים:

• פגיעה המודינמית (איסכמית) – כתוצאה מאי-ספיקה פרה-רנאלית שלא טופלה, אין אספקה טובה של חמצן לאבוביות הכליה, בעיקר האבובית המקורבת ולולאת הנלה, אשר צורכות חמצן רב כתוצאה מספיגת נתרן מרובה באזורים אלו.
• פגיעה נפרוטוקסית (פגיעה של תרופות כגון ציקלוספורין, אמפוטריצין B, נוגדי דלקת שאינם סטרואידיים, אמינוגליקוזידים, ציספלטין ועוד. פגיעה נפרוטוקסית יכולה להיגרם גם מחומרי ניגוד הניתנים בדימות של הכליות, או גם כתוצאה מרבדומיוליזיס- תופעה של נזק לרקמת השריר המביא לאי ספיקת כליות).
• פגיעה בכלי דם קטנים תוך כלייתים יכולה להיווצר למשל מדלקת של הגלומרולוס (גלומרולונפריטיס), כתוצאה מווסקוליטיס, קרישה תוך כלית מפושטת, יתר לחץ דם חריף או מליגננטי, תרופות כגון ציקלוספורין, ספסיס והפרעות כגון תסמונת המוליטית אורמית ותרומבוס (פקיק).
• פגיעה באינטרסטיציום- כלומר פגיעה בחומר הבין-רקמתי של הכליה, אשר יכול לנבוע כתוצאה מאלרגיה (למשל, לפניצילין, ריפמפין ועוד), זיהום (למשל, פיילונפריטיס חריף, לגיונלה, ספסיס, וכן זיהומים המפעילים את מערכת החיסון (בעיקר זיהומים ויראליים כגון נגיף הציטומגלו או וירוס אפשטיין בר (EBV), תרופות שונות כגון מתיצילין, נוגדי דלקת שאינם סטרואידיים (NSAIDs), תהליכים תסניניים כגון לימפומה, לויקמיה, מחלות כגון סרקואידוזיס, זאבת, Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome ותסמונת שיוגרן (Sjögren's syndrome).
• האבחנה מתבצעת בין היתר על ידי ספירת אאוזינופילים גבוהה, לויקוציטים בשתן, ובאולטראסאונד ניתן לראות כליה גדולה מלאה בתאים המסנינים אותה.

אי-ספיקת כליות פוסט רנאלית

אי-ספיקת כליות פוסט-רנאלית יכולה לנבוע מחסימה דו-צדדית או חסימה במערכת השתן התחתונה (שלפוחית השתן או השופכה). הסימן האבחנתי הוא הידרונפרוזיס – אגן הכליה מתמלא בנוזלים. אי-ספיקה כאמור יכולה לנבוע למשל מערמונית מוגדלת, אבנים בכליות או חסימת צינור השתן.

אבחנה

על מנת לאבחן את הסיבה לאי ספיקת הכליות, יש לקחת בדיקות דם ובדיקות שתן כאשר במרבית המקרים, על סמך הבדיקות, ניתן יהיה להעריך ממה נבעה הפגיעה הכלייתית. דוגמאות למספר סוגים של פגיעה כלייתית ניתנות להלן:

אי ספיקה פרה-רנאלית תתבטא ביחס BUN/creatinin מעל 20, כלומר יש ערך BUN בדם שהוא גבוה משמעותית לעומת ערך הקראטינין. בנוסף, הפרשת הנתרן היחסית בשתן נמוכה מ-1%, ויש נוכחות של גלילים היאליניים. על פי רוב, האוסמולליות של השתן היא מעל 500- כלומר יש יכולת ריכוז שתן של הכליה. במידה והחשד הוא לאי ספיקה פרה-רנאלית, תגובה טובה לנוזלים תעיד על נכונות האבחנה.

באי ספיקה המקושרת עם ספסיס, ניתן לראות לרוב בתחילת המחלה הפרשת נתרן הנמוכה מ-1% אולם לאחר מכן יש עליה בהפרשת הנתרן בשתן, לאור הצטברות פגיעה כלייתית. כמו כן ניתן לראות בשתן גלילים גרנולריים ואפיתליאליים. תרבית השתן במקרה של ספסיס תהיה חיובית.

• אי ספיקה איסכמית, כתוצאה מחוסר הגעת דם וחמצן לכליה, לרוב תתבטא בהימצאות גלילים גרנולריים בשתן. כמו כן במקרים אלו לרוב יחס ההפרשה של נתרן לשתן עולה על 1%.
• אי ספיקה כתוצאה מחומר ניגוד- לרוב התמונה הקלאסית תהיה עליה בקראטינין בתוך 1-2 ימים, שיא בקראטינין ביום ה-3-5, והתאוששות ביום ה-7.
• אי ספיקה על רקע אלרגי יכולה להביא לאאוזינופילים בשתן, ללא חיידקים.
• אי ספיקה על רקע TTP או HUS- למשל, על רקע של זיהום לאחרונה במערכת העיכול או שימוש בציקלוספורין- יכול להביא לתמונה בדם של שברי תאים- שיסטוציטים, עליה ב- LDH, אנמיה ותרומבוציטופניה.
• הימצאות קריסטלים בשתן יכול לרמז על נפרופתיה כתוצאה מהתגבשות חומצה אורית בכליה, הרעלה של אתילן גליקול המביאה לעליה בקלציום אוקסלט, וכן תרופות או טוקסינים כגון אציקלוביר, אינדינביר, אמוקסיצילין ועוד.

יחס ההפרשה של נתרן- FeNa- הוא היחס של הפרשת נתרן בשתן המשמש מדד ליכולת של הכליה לספוג מחדש נתרן אולם גם תלוי בגורמים נוספים כגון כמות נתרן שיש בגוף, נפח בכלי דם, שיעור הסינון הכלייתי וכמובן יכולת פונקציונלית של האבוביות. כך למשל-

במצבים של יחס הנמוך מ-1%, יש פחות מדי נתרן המופרש לשתן, כתוצאה מפעילות מוגברת של ספיגה מחדש של האבוביות. לרוב יחס זה קשור לאי ספיקה פרה-רנאלית, אולם קיים גם במצבים אחרים כגון גלומרולונפריטיס ולכן לא משמש להחלטה על סוג הבעיה הקיימת לבדו- ופעמים רבות טיפול באמצעות מתן נוזלים ובחינה האם יש שיפור במתן שתן עושים את האבחנה.

במצבים של נזק איסכמי, לרוב היחס יהיה מעל 1% מאחר שהנזק הנגרם לאבוביות מונע מהן את היכולת לספוג מחדש נתרן ויש עודף נתרן המופרש לשתן.

קיימים כיום ביומרקרים שיכולים להעיד על נזק כלייתי ולעזור באבחנה. שני מרקרים משמעותיים הם:

• KIM-1 – זהו חלבון המבוטא באבובית המקורבת, במצבים של פגיעה כתוצאה מאיסכמיה או נפרוטוקסינים כגון ציספלטין. ניתן לגלותו מעט אחרי שנוצר נזק כאמור.
• NGAL- – חלבון הנמצא בגרנולות של תאי דם לבנים (נויטרופילים). חלבון זה עולה במצבי דלקת ונזק לכליה וניתן לגלותו בתוך שעתיים מהתהוות נזק כלייתי אשר לרוב מקושר לנזק כתוצאה ממכונת לב ריאה.
• קביעת שלב (Staging)
• הקריטריון הקליני שלפיו מסווגת חומרת האי-ספיקה נקרא קריטריון RIFLE, והמדרג הוא על פי ראשי התיבות:
• Risk (סיכון) – ייצור השתן נמוך מ-0.5 מ"ל לק"ג במשך 6 שעות, והקריאטינין בדם גדל פי 1.5 במהלך 6 השעות הראשונות.
• injury (פגיעה) – הכפלת רמת הקריאטינין או ירידה בתפוקת השתן מתחת ל-0.5 מ"ל לק"ג למשך 12 שעות.
• Failure (אי-ספיקה): רמת הקריאטינין בדם עולה פי 3, או תפוקת שתן הנמוכה מ-0.3 מ"ל לק"ג במהלך 24 שעות.
• Loss – איבוד תפקוד הכליה למשך יותר מ-4 שבועות.
• End stage renal disease – אובדן מלא של תפקוד כלייתי למשך יותר מ-3 חודשים.

לאחר שניתן קריטריון כאמור, נעשות בדיקות נוספות כדי לבחון את הסיבה לאי-ספיקת הכליות, כגון אולטראסאונד כלייתי או ביופסיה של הכליה.

סיבוכים

אי ספיקת כליות חריפה מקושרת עם סיבוכים שונים, כאשר נמצא כי מיעוט במתן שתן (אוליגוריה) הוא המדד הפרוגנוסטי הרע ביותר. סיבוכים כתוצאה מאי ספיקה חריפה של הכליה יכולים להיות רבים ולכלול את הבאים:

אורמיה – מצב בו יש עליה בריכוז בדם של חלקיקים ניטרוגניים אשר אמורים היו להיות מופרשים בשתן- בבדיקת דם עליה זו נקראת עליה ב- BUN והיא מהווה מדד או סימן לנזק כלייתי אקוטי. באופן רגיל, רמות של BUN מתחת ל-100 מ"ג לד"ל אינן טוקסיות, אולם רמות גבוהות מכך יכולות להביא לסיבוכים כגון שינויים במצב הכרה וכן דימומים.

היפרוולמיה והיפוולמיה-

סיבוך אחד של אי ספיקת כליות חריפה הוא אי מתן שתן והצטברות או התרחבות של נוזל חוץ תאי. התוצאה תהיה עליה במשקל, בצקות, עליה בלחץ על ורידי הצוואר, וכן בצקת ריאות שיכולה להיות מסכנת חיים. הטיפול במצב זה הוא על ידי הגבלת שתייה ומלחים וכן מתן משתנים. מצד שני, תהליך ההבראה מאי ספיקת כליות חריפה יכול להביא לפוליאוריה, כלומר מתן שתן בכמויות מסיביות- מצב זה, אם איננו מתוקן או נמדד, יכול להביא לירידה חריפה בנפח הדם ולסיבוכים כתוצאה מכך.

היפונתרמיה-

מתן נוזלים בכמות גדולה לטיפול באי ספיקת כליות חריפה יכול להיות מלווה בעליה בדילול הדם ולכן היפונתרמיה, אשר אף היא יכולה להיות מסוכנת ולכלול שלל בעיות נוירולוגיות לרבות פרכוסים. טיפול בהיפונתרמיה יכול להיות הגבלה בשתיית מים ומתן מינימום נדרש של נוזלים תוך ורידיים שהם היפוטוניים כדי להפחית ככל הניתן את דילול הדם.

היפרקלמיה

יכולה להיווצר כתוצאה מירידה בהפרשת האשלגן בשתן ועלולה להיות מסוכנת. ניתן לראות עליה משמעותית בריכוז האשלגן בדם בעיקר במצבים כגון רבדומיוליזיס, המוליזה, ותסמונת פירוק הגידול. חולשת שרירים יכולה להיות אחד מהסימנים הראשונים לכך כאשר הסיבוכים החמורים יותר כוללים הפרעות לבביות המקושרות באריתמיות מסכנות חיים. טיפול בהיפרקלמיה כולל הגבלת נטילת אשלגן בתזונה, הפסקת מתן משתנים אוגרי אשלגן אם ניתנו קודם לכן וכן הפסקת תרופות כגון מעכבי ACE ו- NSAIDS, מתן משתני לולאה, רזינים הנצמדים לאשלגן ומפנים אותו, מתן אינסולין וגלוקוז במטרה לקדם כניסת אשלגן לתאים, כמו גם מתן בטא אגוניסטים. במידת הצורך יש לתת קלציום גלוקונט לייצב את שריר הלב.

חמצת מטבולית-

מבחינת מאזן חומצה ובסיס, חמצת מטבולית אופיינית לאי ספיקה חריפה. טיפול בכך יכול לכלול מתן סודיום ביקרבונט כאשר ה- PH נמוך מ-7.2, מתן בסיסים נוספים לתיקון החמצת ובמידת הצורך- דיאליזה.

היפרפוספטמיה והיפוקלצמיה- תופעות אלו יכולות להיות קשורות בנימול מסביב לפה, פרכוסים, התכווצויות שרירים והארכה של מקטע QT באק"ג. מצבים אלו מתוקנים על ידי מתן חומרים קושרי זרחן לירידה בכמותו- כגון קלציום אצטט, וכן תיקון היפוקלצמיה סימפטומטית על ידי מתן קלציום קרבונט או קלציום גלוקונט.

דימומים, זיהומים וסיבוכים אחרים גם הם יכולים להיות תוצאה של אי ספיקה חריפה.

הטיפול

באי ספיקת כליות חריפה, יש ראשית לדאוג להחזרת נוזלים ובמידת הצורך מתן וואזופרסורים. במידה והנזק נגרם מגורם ידוע כגון תרופות שונות (מעכבי ACE, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, אמינוגליקוזידים) יש להפסיק השימוש בהן אם ניתן.

במידת הצורך יש לדאוג לדיאליזה- האינדיקציות לדיאליזה כוללות מצב שאינו מגיב לטיפול תרופתי, היפרקלמיה, חמצת מטבולית, או סיבוכים חמורים של אורמיה כגון אנצפלופתיה, תפליטים ריאתיים ופריקרדיאליים, דימום. מועד תחילת הדיאליזה הוא נושא שנוי במחלוקת, מאחר שתחילת דיאליזה מאוחר מדי מביאה לסיבוכים אלקטרוליטריים והפרעות מטבוליות, ומנגד התחלתה מוקדם מדי חושפת את החולה לסכנות שבביצוע הפרוצדורה כולל זיהומים, דימומים ותת לחץ דם. בכל מקרה, במצבים מסכני חיים אין להשתהות בביצוע הדיאליזה, וכן פעמים רבות ניתן להתחיל דיאליזה כאשר ה- BUN עולה על 100 אצל חולים ללא סימנים להתאוששות כלייתית.

במידה ומזוהה הפגיעה הספציפית בכליה, יש להתאים את הטיפול, כך למשל-

פגיעה כלייתית הנובעת כתוצאה מגלומרולונפריטיס חריפה או ווסקוליטיס יכולה להגיב לטיפולים מדכאי חיסון או פלסמהפרזיס.

אצל מטופלים הסובלים מרבדומיוליזיס- יש חשיבות בהחזרת נוזלים באופן אגרסיבי ומוקדם- לעיתים עד 10 ליטר נוזלים ליום.

טיפול בחסימה פוסט רנאלית- יכול להיעשות באמצעות הכנסת קתטר לשלפוחית השתן או לשופכה כדי להביא לריקון השתן. לעיתים אין מנוס מנפרוסטום במצבים בהם יש היצרות של השופכה או השמת סטנט.

טיפול באי ספיקת כליות חריפה המקושרת ב-Hepatorenal syndrome הוא מורכב. בחולים אלו קשה להעריך את מידת הנפח התוך ווסקולרי ועל כן טיפול באמצעות נוזלים איננו פשוט. מתן נוזלים יהיה באופן מסוים גם דיאגנוסטי לבעיה עצמה- למשל, הוספת נוזלים יכולה לגרום להחמרה במיימת והחמרה בתפקודי ריאות. הטיפול הדפינטיבי הוא השתלת כבד ולכן ניתן לשקול טיפולים מגשרים כגון מתן טיפול קומבינטורי הכולל אנלוגים לסוטמטוסטטין (אוקטראוטיד), נוראפינפרין ואלבומין למשל.

סיבוכים הסיבוכים העיקריים של אי-ספיקת כליות חריפה הם היווצרות של חמצת מטבולית והיפרקלמיה (יתר אשלגן בדם) – ולכן יש לשקול מתן סודיום ביקרבונט (לטיפול בחמצת) וטיפול אנטי-היפרקלמי.

(end stage kidney disease- chronic renal filure) מחלת כליה סופנית- כשל כליות כרוני

מחלת כליה סופנית (ESRD)

כאשר ה-GFR (קצב סינון גלומרולרי, מדד להערכת תפקוד הכליות) יורד מתחת ל-10 מ"ל לדקה עלולים להתפתח תסמינים שונים, לאו דווקא ייחודיים למצב הכלייתי. תסמינים אלה כוללים; עייפות יתר, הפרעות קשב וריכוז, תיאבון ירוד, בחילה, הקאה (במיוחד בבוקר), בצקת וקוצר נשימה. התסמינים הולכים ומחמירים ככל שהתפקוד הכלייתי יורד ומבססים התוויה לטיפול כלייתי חלופי. בנוסף, עלולות להיות הפרעות בריכוז המלחים בדם – בעיקר אשלגן, זרחן וסידן.

הטיפולים החלופיים כוללים דיאליזה והשתלת כליה. כדי להתחיל טיפול כלייתי חלופי מבעוד מועד, הנפרולוג והצוות הרב-תחומי (אח/אחות, עובד/ת סוציאלי/ת, תזונאי/ת) יתחילו בד"כ להדריך אתכם על אפשרויות טיפול כאשר GFR יורד מתחת ל-15 מ"ל לדקה. במצב זה טרם תרגישו תסמינים אך חשוב להתכונן כבר לטיפול החלופי, כי תהליך ההכנה נפרס על פני כ- 3-6 חודשים. מדוע ההפניה המוקדמת חשובה? עבודות מחקר רבות הראו שמוכנות לטיפול חלופי קשורה בהישרדות גבוהה יותר ובפחות אשפוזים אחרי התחלת הטיפול החלופי.

הטיפול המיטבי הוא השתלת כליה מתורם חי ורצוי לתכנן טיפול זה בעוד מועד. אם אין תורם חי מתאים, יש להתכונן במקביל לטיפול בדיאליזה ולהרשמה לרשימת ההמתנה להשתלת כליה מן המת. מאחר שההכנה לקראת השתלה אמורה להימשך לפחות 3 חודשים, רצוי להתחיל את התהליך במקביל להכנה לדיאליזה. 

ישנם 2 סוגים של דיאליזה: דיאליזה צפקית (פריטונאלית) ביתית והמודיאליזה.

שתי השיטות דורשות בתחילתן ניתוח קטן. לדיאליזה פריטונאלית יושתל בתוך חלל הבטן צינור גמיש. כשבועיים לאחר הניתוח  תתחילו לקבל הדרכה על ביצוע הדיאליזה. בתמצות: נוזל מיוחד יוכנס משקית אינפוזיה דרך הצינור בחלל הבטן ויישאר בפנים למשך מספר שעות במהלכן יתבצע שחלוף חומרים בין כלי הדם בדופן חלל הבטן לבין הנוזל בחלל. בשעה שתיקבע מראש בתיאום בינך לבין אחות דיאליזה, הנוזל יתרוקן מחלל הבטן דרך הצינור ולאחר ההתרוקנות יוכנס נוזל משקית חדשה. השחלוף מתבצע 4 פעמים במשך היום או במשך הלילה על ידי שחלופים אוטומטיים.

* הסבר זה לא מחליף את ההדרכה הפרטנית לגבי אופן ביצוע הדיאליזה.

השיטה השנייה, המודיאליזה, מתבצעת בעזרת מכונה המסננת את הדם ומוציאה עודפי מלח ומים. השיטה דורשת גישה נוחה לוורידים רחבים. ישנן 3 דרכים להשיג מטרה זו: פיסטולה – חיבור ניתוחי ישיר בין עורק לווריד באמה או בזרוע; שתל (גרפט) – חיבור בין עורק לווריד באמצעות צינור העשוי מחומר סינתטי באותם מקומות; או צנתר (קטטר) בווריד מרכזי (בצוואר בדרך כלל).

הגישה המיטבית הנה פיסטולה, אחריה הגרפט והאחרונה הצנתר המרכזי. מי שבחר במודיאליזה מופנה למיפוי כלי הדם בגפיים העליונים והכירורג הבודק קובע לאיזה סוג גישה המטופל מתאים. השלב הבא הוא קביעת מועד הניתוח להרכבת הפיסטולה או הגרפט. רצוי שתזמון הניתוח ייקבע בחודשיים לפני המועד המשוער להתחלת הדיאליזה מכיוון שנדרש פרק זמן של מספר שבועות עד להבשלת הפיסטולה לצורך טיפול. ראוי לציין שקביעה זו אינה יכולה להיות מדויקת וזמן המתנה לניתוח יכול להגיע לחודשיים או יותר. לכן קשר הדוק ומתמיד בין המטופל לבין הצוות הנפרולוגי חיוני להצלחת התהליך.  אם לא תורכב הפיסטולה בעוד מועד אתה עלול להזדקק להכנסת צנתר מרכזי באופן דחוף. כאמור גישה זו כרוכה בסיכון גבוה לזיהומים אלימים בדם. לכן ניתוח פיסטולה בעוד מועד הוא הגישה המיטבית. הטיפול בהמודיאליזה מתבצע לפחות 3 פעמים בשבוע במשך לפחות 4 שעות. ניתן להגדיל את כמות הדיאליזה לפי הצורך. 

(renal replacment thrapy- hemodialysis)  דיאליזה

ברפואה, דיאליזה (באנגלית: Dialysis) היא תהליך המיועד להחליף את הכליות ולבצע את תפקידן, במקרה שאלו חדלות לתפקד, בין אם כתוצאה מאי ספיקת כליות חריפה או כתוצאה מאי ספיקת כליות כרונית.

בגוף בריא לכליות מספר רב של תפקידים, העיקריים שבהם הם סילוק חומרים (כמו אשלגן, חומצות ושתנן) מהדם, כאשר תהליך הדיאליזה אמור לחקות פעולות אלו עד לביצוע השתלת כליה, אם ניתן.

זהו טיפול תומך שאינו מיועד לרפא את הכליות. דיאליזה מיועדת לחולים קשים שהכליות שלהם חדלו לתפקד בפתאומיות (אי-ספיקת כליות חריפה) או לחולים במצב יציב שהכליות שלהם חדלו לתפקד באופן קבוע (אי-ספיקת כליות כרונית). הדיאליזה הוא טיפול במיקרים של שילוב בין היפרקלמיה, חמצת מטבולית קשה, פריקרדיטיס ובצקת ריאות קשה. בישראל היו בסוף שנת 2017 6700 חולים בטיפול דיאליזה מתוכם 1637 חולים חדשים שהצטרפו באותה השנה.

דרכי הפעולה

הדיאליזה עובדת על עקרון הדיפוזיה של מומסים לאורך גרדיאנט ריכוזים דרך ממברנה חדירה למחצה. בכל סוגי הדיאליזה דם נמצא מצידה האחד של הממברנה ונוזל דיאליזה מצידה השני. הריכוז ההתחלתי של המומסים הבלתי רצויים (בעיקר אשלגן ושתנן) בנוזל הדיאליזה נקבע על ערך נמוך, ושל המומסים הרצויים (כמו נתרן) על הערך הנורמלי התקין המצוי בדמו של אדם בריא. המומסים הבלתי רצויים עוברים בדיפוזיה לנוזל הדיאליזה שלאחר מכן מסולק.

סוגי הדיאליזה

מכונת המו-דיאליזה

המו-דיאליזה – דמו של החולה עובר דרך כליה מלאכותית הנמצאת מחוץ לגופו. בתוך הכליה המלאכותית ישנה ממברנה חדירה למחצה אשר בצידה האחד זורם דמו של החולה ובצידה השני ישנו נוזל דיאליזה. המומסים הבלתי רצויים עוברים בדיפוזיה לנוזל הדיאליזה והדם הנקי מוחזר לגוף החולה. סילוק הנוזלים נעשה על ידי העלאת הלחץ ההידרוסטטי של הדם, מה שגורם למים שבדם לעבור דרך הממברנה בדיפוזיית לחץ. סוג זה של דיאליזה יעיל מאוד ומאפשר הפסקות בין טיפול לטיפול, כאשר בדרך כלל נהוג לבצע שלושה טיפולים בשבוע. עם זאת, כמויות הנוזלים הרבות המוצאות מן הגוף בתהליך עשויות להיות תובעניות למדי מגוף החולה. דם החולה מוזרם מן הוריד אל מכונה הנקראת "דיאליזר" (dialyzer), בה נמצאים צינורות דקים עשויים קרום בררני (להעלאת שטח הפנים וכן את קצב הסינון) בהם זורם הדם, כאשר מסביבם נמצא נוזל הדיאליזה. חומרי פסולת הקטנים מגודל מסוים של חורים, כמו אוריאה, קרטנין, נוזלים עודפים, אשלגן וכו' נעים לתוך נוזל הדיאליזה, בעוד מולקולות גדולות כמו כדוריות דם אדומות, תאי דם לבנים וחלבונים נשארים בתוך הדם. לאחר כמה שעות ובסוף תהליך הסינון הדם מוזרם בחזרה לוריד החולה ונוזל הדיאליזה מוזרם לביוב. תהליך זה לרוב מתקיים בבית חולים או מרכז רפואי.

דיאליזה פריטוניאלית Peritoneal dialysis

דיאליזה פריטוניאלית – בסוג דיאליזה זה מוחדר לגוף צינור דרכו מוזרמת תמיסה מיוחדת לחלל הבטן. הדם שזורם בקרום חלל הבטן מתנקה מן הפסולת והנוזלים שיש לסלק ואלו עוברים לנוזל הדיאליזה, שלאחר מכן מוצא אל מחוץ לגוף דרך הצינור. על תהליך זה יש צורך לחזור מספר פעמים ביום. סילוק המים נעשה בתהליך של אוסמוזה, כאשר תמיסת הדיאליזה זמינות בעוצמות אוסמוטיות שונות כדי לאפשר שליטה על כמות הנוזלים שמוצאת. תהליך זה יעיל פחות מהמו-דיאליזה, אך סילוק המים נעשה בצורה איטית ומתונה יותר. בתהליך הדיאליזה הפריטוניאלית  נעשה שימוש בפריטוניאום (peritoneum), קרום המרפד את חלל הבטן ומכסה את כל האיברים הנמצאים בחלל זה, כקרום בררני. יתרונו טמון בשטח הפנים הגדול שלו וכן בעושרו בכלי דם. נוזל הדיאליזה מוחדר באמצעות קטטר לתוך אותו חלל המוקף בפריטוניאום. הדם עובר תהליך סינון בדיוק כמו בהמודיאליזה, רק שהקרום הבררני הוא קרום חלל הבטן בסיום התהליך, הדיאליזט מרוקן ובמקומו מוחדר דיאליזט נקי וחדש.

סיבוכים של המודיאליזה

• תת-לחץ בדם – הסיבוך השכיח ביותר, בעיקר אצל חולים הסובלים בנוסף מסוכרת. ככל הנראה הסיבה לכך היא פילטרציה גבוהה (אולטרה-פילטרציה) ללא מילוי מפצה מספיק של כלי הדם
• אי ספיקת לב כתוצאה מהפיסטולה אשר מביאה למצב של High output – עליה בזרימה הסירקולטורית
• התכווצות שרירים
• תגובה אנפילקטית (לרוב בשימוש הראשון)
• טרשת עורקים

סיבוכים של דיאליזה פריטונאלית

• פריטוניטיס- דלקת בצפק, מוגדרת כעליה בתאי דם לבנים בנוזל הפריטונאלי. לרוב יש כאבים, דיאליזט שאיננו צלול, ולעיתים חום וסימנים נוספים. לרוב מדובר בסטפילוקוק. לרוב הטיפול הוא מתן אנטיביוטיקה דרך פה או לתוך חלל הפריטוניאום והמצב איננו דורש אשפוז. אם מדובר בזיהום על ידי פסאודומונס או נבגים אחרים יש צורך בהחלפת הקתטר.
• זיהומים הקשורים לקתטר
• עליה במשקל
• הפרעות מטבוליות
• אורמיה שאריתית
• הרס הממברנה הפריטונאלית מהחשיפה לגלוקוז וייצור של AGEs.

דיאליזה בישראל

ב-1947 החליט ד"ר קורט שטייניץ, מנהל המעבדה הכימית של בית החולים "רוטשילד" בחיפה, (כיום מרכז רפואי בני ציון) לבנות "כליה מלאכותית". הוא התעמק בכתביהם של קולף מהולנד ואלואל משוודיה ובנה מכונת המו-דיאליזה. המכונה, שהרכבתה הושלמה ב-1948, הוצבה באחד מצריפי הטכניון בהדר הכרמל. שני המטופלים הראשונים נפטרו, מסיבות שלא בהכרח קשורות לכשל בביצוע הדיאליזה. הטיפול במטופלת השלישית הצליח והיא המשיכה לחיות כ-15 שנה לאחריו.

מחלקת הנפרולוגיה הראשונה בה בוצעו טיפולי דיאליזה סדירים החל ב-1958, הייתה המחלקה בבית חולים הדסה בירושלים, בניהולו של פרופסור דוד אולמן שהשתלם בטיפולי דיאליזה ונחשב כחלוץ הנפרולוגיה המודרנית בישראל. המכשיר נועד לטיפול בחולים עם חוסר תפקוד זמני של הכליות[3] [4]. בסוף שנות ה-60 הופעלו בישראל כ-30 מכשירי דיאליזה בבתי חולים שונים[5]. כיום קיימות יחידות דיאליזה במרבית בתי החולים הכלליים בישראל. הן מיועדות לטיפול במאושפזים וכן לטיפול מרפאתי בחולים מורכבים. מרבית הנזקקים לטיפולי דיאליזה בישראל מקבלים אותם במכוני דיאליזה בקהילה, המופעלים על ידי קופות החולים ועל ידי חברות שירותי רפואה פרטיות, הקשורות בהסכמים עם קופות החולים.

(kidney transplantation) השתלת כליה

השתלת כליה (kidney transplantation) היא השתלת איברים הנעשית למי שסובל מאי-ספיקת כליות כרונית, ומקנה לו כליה תקינה. הטיפול קיים מאז שנות ה-50 של המאה ה-20.

היסטוריה

הניסויים הראשונים בהשתלת כליה בוצעו בין השנים 1940-1930 בבעלי חיים, רובם שרדו. ב-25 בדצמבר ב-1952 בוצעה השתלת הכליה הראשונה בילד בן 15 שנפגע בכלייתו היחידה, התורמת הייתה אמו. הכליה חדלה לתפקד לאחר הניתוח והחולה מת לאחר 10 ימים ללא אפשרות של טיפול בדיאליזה. כתוצאה ממקרה זה, בניתוחים מאוחרים יותר דוכאה המערכת החיסונית. השתלת הכליה הראשונה שהצליחה נעשתה בין תאומים זהים (כך שלא היה צורך יותר מדי בתרופות מדכאות חיסון שלא היו קיימות אז) ב-23 בדצמבר ב-1954. המושתל מת כעבור 8 שנים

בשנת 1963 החל שימוש באזתיאופרין, תרופה מדכאת חיסון. למרות זאת, כ-30% מההשתלות נדחו בשלב מוקדם. הכנסת הציקלוספורין ב-1983 הורידה את שיעור הדחיה המוקדמת לכ-20% ומסוף שנות ה-90 ירד שיעור הדחיה המוקדמת לכ-10%.

סיבות ותוצאות

• השתלת כליה היא תחליף לדיאליזה וישנן כמה סיבות לכך שהשתלת הכליה עדיפה על פני דיאליזה:
• ההשתלה משפרת בהרבה את איכות החיים יחסית לדיאליזה, חולים המטופלים בדיאליזה צריכים להגיע שלוש פעמים בשבוע לטיפול, לעומתם אצל מושתלי כליה החיים כמעט רגילים.
• השתלה עשויה להאריך את חיי המושתל, אנשים שעברו השתלה נשארו בחיים יותר מאשר אלו שנשארו ברשימת ההמתנה.
• מסיבה כלכלית: ההשתלה עם תרופות מדכאות חיסון עולה פחות מאשר דיאליזה לכל החיים.
• שיעורי הצלחה ותוחלת חיים
• באופן כללי, חולים בהם הושתלה כליה זוכים לתוחלת חיים ארוכה יותר מחולים המטופלים בדיאליזה.
• תרומה מאדם חי נחשבה למשיגה תוחלת חיים ארוכה יותר מאשר תרומה מאדם מת. בשנת 2002 עמד תוחלת התפקוד הממוצעת של שתל מקרוב משפחה על 11 שנים בעוד תוחלת התפקוד הממוצעת של שתל מהמת עמד על 8 שנים. לשתל מהמת היה 90% סיכוי להמשיך לתפקד שנה אחרי ההשתלה, 60% אחרי חמש שנים ו-35% אחרי עשר שנים. הסיכוי להשאר בחיים של המושתל עצמו עמדה על 95% שנה אחרי ההשתלה, 80% אחרי חמש שנים ו-60% אחרי עשר שנים. כיום מעריכים שטיפול נכון בכליה שתשמר אותו ותמנע נזק לכליה מהמת תשיג תוצאות דומות לאלו המושגות מתורם חי. במחקר שפורסם באפריל 1995 דווח שלא נמצא הבדל משמעותי בין שיעורי ההצלחה של כליות שנלקחו ממתים שלבם חדל לפעול לבין כליות שנלקחו ממתים שליבם עדיין פעם.
• על פי הערכות, כ-25% מהפסקות התפקוד של כליות מושתלות במבוגרים נובעות מאי עמידת החולה במשטר התרופתי שנקבע לו. בילדים ההערכה היא שמדובר בכ-44%.

מקור הכליה

בניגוד לאיברים אחרים הנלקחים אך ורק ממתים, השתלות כליה נעשות גם מתורמים חיים. בהשתלה מתורם חי יש יתרונות בכך שניתן לעשות בדיקות התאמה יסודיות יותר. בדיקת תוצאות השתלות מצאה שכליות מתורם חי תפקדו במשך שנים רבות יותר מאשר כליות מהמת.

בשנים האחרונות החלו להוציא מהתורם כליה בלפרוסקופיה מבלי לפגום באיכות ההשתלה. ישנן שתי אפשרויות להשתלות כליה: השתלת כליה מאדם שמת זה עתה, או השתלת כליה אחת מאדם חי.

נוצרה דאגה בקרב קהילת הרופאים שאם ישאירו רק כליה אחת, תוך 30 שנה יתפתח "כישלון בכליה", לאחר מחקרים שונים בנושא, נמצא כי הסיכון הוא נמוך וכי אדם יכול לתפקד באופן מלא גם עם כליה אחת[5]. אדם שנתרמה ממנו כליה להשתלה בלפרוסקופיה, לאחר הניתוח, חוזר הביתה להתאוששת ותוך זמן קצר חוזר לתפקוד מלא ללא צורך בקבלת תרופות.

תרומת כליה בצמדים

תרומת כליה בצמדים (באנגלית: KPD, ‏Kidney Paired Donation) היא שיטה לתרומת כליה להשתלה מן החי, המבוססת על צמדי תורם ונתרם והמאפשרת התאמת תרומות כליה מרובות.

לא פעם מעוניין אדם לתרום בעודו בחיים לקרוב משפחתו (בן זוג, אח ועוד) אחת מכליותיו להשתלה, אלא שכלייתו של התורם איננה מתאימה להשתלה בנתרם בשל סוג דם שונה או קיום נוגדנים מסוימים אצל אחד מהשניים. שיטת תרומת כליה בצמדים מאפשרת לתורם לתרום את כלייתו לנתרם זר לו, שעבורו היא מתאימה, כאשר בתמורה מקבל קרובו תרומת כליה מתורם מתאים אחר. המספר המינימלי של משתתפים הדרושים לתרומה בצמדים הוא ארבעה – שני תורמים ושני נתרמים. עם זאת, בעולם המערבי הוצאו לפועל תרומות כליה בצמדים שלהן היו שותפים עשרות אנשים, לרבות תורמים אלטרואיסטים (כלומר אנשים שתרמו כליה להשתלה ללא תמורה כלשהי, גם לא תרומה של כליה לקרוב משפחה).

הרעיון של תרומת כליה בצמדים הועלה לראשונה בשנת 1986. ב-1991 נערכו בדרום קוריאה ההשתלות הראשונות מסוג זה. באירופה נערכו ההשתלות הראשונות בשיטה זו ב-1999 ובשנה שלאחר מכן היא הגיעה גם לארצות הברית. ב-2014 נערכה שם תרומת כליה המונית בצמדים, שבה השתתפו 70 איש.

התהליך במושתל

במושתל עוד לא מבצעים את הפעולה בלפרוסקופיה ולכן פותחים בבטן התחתונה. החולה אמור להיות כ7-15 ימים בבית החולים, אם מתגלים סיבוכים כלשהם בודקים אפשרות של דחייה או פגיעה של חיידק בגוף כי המערכת החיסונית מדוכאת.

לצורך ביצוע השתלת כליה יש צורך בהתאמה בסוג הדם ובעיקר במערכת סווג הרקמות. בגלל שסיכויי ההצלחה בהשתלת כליה שמקורה בתורם חי גבוהים מהרגיל נהוג להשתיל כליה גם כאשר אין התאמה מלאה בין התורם למקבל (התאמה מלאה קיימת בין תאומים זהים). כאשר מדובר בהשתלת כליה מתורם שנפטר ההתאמה חיונית מפני שסיכויי הדחייה גבוהים יותר. לפעמים מתרחשת דחייה, גם כשההתאמה של ה-HLA היא ב-100% וגם כאשר ישנן תרופות מדכאות חיסון. כשהרופאים לא משוכנעים הם משתמשים בביופסיית מחט. אם שום טיפול לא עובד על הדחייה מתחילים בדיאליזה, לפעמים אפילו מבצעים השתלה שנייה. אסור להפסיק את הטיפול במדכאי החיסון מכיוון שהפסקתן עלולה לגרום לגוף לדחות את הכליה. אירועי דחייה מתרחשים לאחר כמה חודשים מההשתלה ולעיתים נדירות גם כמה שנים. סרטן הלימפומה נוטה לפעמים להתפתח אצל מושתלי כליה מסיבה שעדיין אינה ממש ברורה, אבל יש חשד שזה בגלל הדיכוי של המערכת החיסונית.