פצעים וחבישות

הקדמה: פצעים קשי ריפוי מתדרדרים לעתים זיהום בעצם ותופסים חלק גדול מנפח החולים במחלקות האורטופדיות, ישנן סיבות שונות חלקן קשורות למחלות רקע וחלקן מטראומה חלקן נרכשות על ידי זיהום. דף זה מתייחס לפצעים לפני שהגיע לשלב מתקדם של אוסטאומיאליטיס אשר הטיפול בו במקביל לקבלת אנטיביוטיקה יורחב בהמשך.

גורמים לפצעים

1. פצעים שנגרמים כתוצאה ממצב כללי של הגוף ובעיות סיסטמיות. למשל:

פצעים שנגרמים כתוצאה ממצב כללי של הגוף ובעיות סיסטמיות: פצעי לחץ
פצעים שנובעים מסוכרת כמו: כף רגל סוכרתית ומחלת הפרק הנוירופאטי Charcot Joint Disease = בחולה הסוכרתי
פצעים כתוצאה מאיסכמיה: מחלה עורקית ,אי ספיקה לימפתית, אי ספיקה ורידית
ממאירות
מחלות אוטואימוניות

2. פצעים מגורמים חיצוניים כגון: טראומה חבלה, כוויות: חום, קור, כימיות , עקיצות / נשיכות

3. פצעים קלים שמסתבכים כתוצאה ממחלה זיהומית או מחלות עור

חיידקים טורפים/ שמונעים החלמה
Group A Streptococcus (GAS) = Strep. Pyognous
Staphylococcus Aureus
Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)
Vasculitis
Pyoderma Gangrenosum
"שושנה" = Erysipelas

הגדרת הפצע

תיאור והגדרת הפצע: .

מיקום, גודל, רוחב, עומק הרקמה, תעלות, הפרשה- כמות, שוליים, זיהום
מצב העור והרקמה מסביב ונוכחות גופים זרים. .
מידת מעורבות הרקמות – הערכה מתבצעת על פי בקריטריונים לדרגת הפצע על פי הרקמה אליה הפצע חדר.
בדיקת מיטת הפצע- השלב בו הפצע נמצא בתהליך ההחלמה והימצאות רקמה גרגרית אדומה שמשקפת החלמת פצע – רקמת אפיתל, גרנולציה או הימצאות רקמה נרקוטית שמפריע לגרנולציה
סוג ההפרשה+ כמות .
כאב הגבלה בתפקוד האיבר.

בדיקות נוספות

מצב התייבשות : טורגור עור:

• מילוי קפילרי- •בדיקת רמת הזיהום: הפצע המזוהם יראה בצבע אדום, חיוור העור רך, שביר ,בצקת, נפיחות , הפרשה , רקמה נקרוטית, צלוליטיס, הפרשה עם ריח, חום מקומי וסיסטמי.

1- מיקום, גודל, צבע.

רישום הפצע וגודלו:

גודל הפצעים לפי אורך, רוחב ועומק באמצעות מילימטרים או סנטימטרים. עומק כמרחק מהחלק העמוק ביותר של בסיס הפצע עד לרמת העור. עומק הפצע והרקמה אליה הפצע חודר
יש לבדוק שאין רקמת נמק. בגלל עומק הרקמה הרס, נמק לרוב מופיע עם רקמה בצבע שחור או חום.

2.מצב העור והרקמה מסביב ונוכחות גופים זרים.

שולי הפצע האידיאלים – אפתליאליים אשר צמודים לרקמה מסביב וגם למיטת הפצע
השוליים צריכים להיות לחים, מחוברים למיטת הפצע ולרקמה
שוליים לא תקינים יכולים להעיד על: זהום , טראומה, חוסר בלחות, חוסר חמצן ברקמה או סכרת

3- מידת מעורבות הרקמות:

עומק הפצע על פי חדירה לשכבות

דרגה 1 – אודם שאינו חולף לאחר הקלה בלחץ, מעורבות האפידרמיס (Epidermis), ללא פגיעה בשלמות העור

דרגה 2 – אובדן חלקי של הרקמות, שפשוף או שלפוחיות, מעורבות האפידרמיס (Epidermis)

דרגה 3 – אובדן רקמות בשכבות עור עמוקות יותר עם אובדן השכבה התת עורית (לעתים ניתן לראות שומן תת עורי ללא גידים או שרירים), לעתים נוצר גלד שחור

דרגה 4 – הרס עמוק ורחב של כל שכבות העור, מעורבות שריר או עצם

4- בדיקת מיטת הפצע תהליך החלמה של פצע במצב התקין:

שלב ראשון-נמשך מ 2-1 ימים

תהליך היווצרות קריש דם (Hemostasis )
מתחיל תהליך הימוסטטי מיד עם הפציעה אשר גורם לכיווץ כלי דם
טסיות, פקטורי הגדילה ושפעול של הפיברופלסטים אשר בונים קולגן ורקמות חיבור אחרות ,יצירת רשת הפיברין שמונעת כניסת מזהמים ויציאת נוזלים מהגוף. הציטוקינים המשתחררים מטסיות הדם והם אחראים על ריפוי הפצע, חלבונים ממערכת החיסון אחראים לתקשורת בין תאי מערכת החיסון ותאי הגוף.

שלב -2 -שלב הדלקת- INFLAMATION

שלב נמשך בין 10-3 ימים

בשלב זה מתחילים הציטקונים ופקטורי הגדילה את התהליך הדלקתי בפצע על מנת לנקות
את מיטת הפצע
תאים עיקריים בתהליך הם :הניטרופילים והמונוציטים והמקרופאגים- פאגוציטוזיס
בשלב מאוחר המאקרופגים משחררים ציטוקינים שעוזרים לשלב הבא -השגשוג, ולבנית
כלי דם חדשים.
טסיות הדם משחררות פקטורי גדילה אשר מעודדות פעילות פיברופלסטית וגורמות
ליצירת רקמת חיבור וקולגן.
• נראה סימני דלקת : אודם בצקת, חום וכאב

שלב -3 -שלב השגשוג –PROLIFERATION

השלב נמשך 30-21 ימים

פיברופלסטים ומיופיברופלסטים בונים רקמת חיבור חלבונית ראשונית (הקולגן) והם אחראים להקטין את שולי הפצע
מאוחר יותר יש יצירה של כלי דם (אנגיוגינזיס)
בנית רקמת גרעון- גרנולצייה ,התחדשות תאים ורקמות והתחלת תהליך הריפוי

שלב -4 -שלב בניה מחדש- הבשלה נמשך מ- שבועות ועד 2-1 שנים

REMODELING

הקולגן נהיה חזק יותר ונוצרת צלקת
תהליך של אפיתליזציה והתחזקות הצלקת
חוזק הצלקת נהיה %80 מהרקמה הרגילה

5- סוג ההפרשה+ כמות אקסודציה.

האם החבישה יבשה או ספוגה, פצע מפריש או יבש, האם ישנה נפיחות .
בדיקת שולי הפצע ואיתור צלוליטיס -(דלקת בעור ורקמות תת עוריות)
המשתרע מעבר לאזור הפציעה. פצע שמתרחב ומתנפח ללא הפרשת מוגלה מהווה סיכון אם לא ננקטו צעדים מתאימים להפגת לחץ.

זיהום- סוגים של תפליט פצעים מתוך ברונר

	CHARACTERISTICS SIGNIFICANCE
	Serosanguineous Exudate
Normal for first 48 hr after injury Sudden increase in amount precedes wound dehiscence in wounds closed by first intention	Blood-tinged amber fluid consisting of serum and red blood cells
	Purulent Exudate
Colonization with Staphylococcus	Creamy yellow pus
Colonization with Pseudomonas	Greenish-blue pus causing staining of dressings and accompanied by a “fruity” odor
Colonization with Proteus	Beige pus with a “fishy” odor
Colonization with aerobic coliform and Bacteroides (usually occurs after intestinal surgery)	Brownish pus with a “fecal” odor

בדיקות במגע

הערך אם קיימת הלבנה על ידי לחיצה על אזור אדמדם בחוזקה עם אצבע כפפה ומשחרר את הלחץ. אזור שמפליג (מבהיר) כאשר מפעילים לחץ בקצרה ומאדים שוב כאשר משתחרר לחץ מציע

זרימת דם נימית מספקת לרקמה. אזור אדמדם שאינו מבליץ מעיד על היעדרות של זרימת דם נימי ופגיעה ברקמות מוקדמות (שלב 1 פגיעה בלחץ). אדמומיות והלבנה עשוי להיות קשה לאיתור בחולים כהים יותר. חפש הבדלים עדינים יותר בעור צבע ומרקם מעל נקודת הלחץ בהשוואה לאזור שמסביב. בנוסף להיות כואב, העור עשוי להרגיש מוצק יותר, רך יותר, חם יותר או קריר יותר מאשר באזורים סמוכים (Steven et al., 2015).

בדיקות במגע

טיפול ומניעה

מניעה ראשונית- מי נמצע בסיכון

אומדן סיכון לפצעי לחץ מבוסס על ניקוד של הפרמטרים: מצב פיסי, מצב מנטאלי, A.D.L, ניידות, שליטה על סוגרים, מצב העור, נכונות לשתף פעולה, מחלות או מצבים נלווים וגיל.

מחלות רקע שיש להתייחס אליהן במסגרת הטיפול.

כאשר חולה כבר סובל ממפגע, יש לזהות את מחלות הרקע והגורמים שיכולים להפריע לתהליך הריפוי, יש לברר מה הן הנסיבות אשר מובילות למצב של מחלה כרונית. מטופל עם היסטוריה של פצעי לחץ יכול לסבול מהישנות של הכיב לאחר הריפוי

הגורמים התורמים הבאים:

שכיבה ממושכת
חוסר ניידות
בריחת שתן
סוכרת
תזונה או לחות לקויים
ירידה בתפיסה החושית או בבעיות קוגניטיביות
מחלת כלי דם היקפיים

מניה שניונית- למנוע מהמצב להחמיר וטיפול

משחות לטיפול במפגעי עור שונים, וחבישות לפצעים כאשר החבישות מותאמות לתכונות של הפצע.

אבחון זיהום

אקסודט מוגלתי לבדו אינו מעיד על זיהום מכיוון שנוצרת מוגלה בכל פעם שרקמות הנמק נוזלות מפריד.
אם הפצעים נרחבים, אם המטופל סובל מאוד מפגיעה בחיסון, או אם אספקת הדם המקומית לפצע נפגע, צמיחת החיידקים עולה על ההגנות של הגוף מפני פלישה לעומק רקמות. התוצאה היא זיהום עמוק בפצעים ובסופו של דבר חיידק דם ואלח דם.
תרבויות ספוגיות מועילות רק בזיהוי סוגי החיידקים הקיימים על פני כיב ואולי לא יזהה חיידקים שנמצאים בתוך סרט ביולוגי בוגר או פולשים לרקמות עמוקות יותר.
ביופסיות פצע מאפשרות לנתח את מספר החיידקים, אך בדיקות אלו הן זמן צורכת, יקרה ולא תמיד זמינה.
אינדיקטורים קליניים לזיהום (צלוליטיס, פרוגרסיבי עלייה בגודל או בעומק הכיב, שינויים בכמות ואיכות האקסודט) ובסימנים מערכתיים של בקטרמיה (למשל חום, ספירת תאי דם לבנים מוגברת [WBC]) משמשת לאבחון זיהום.

חבישות

בטבלה הבאה יישנו פירוט של פצע, סוג חבישה על פי היתרונות ושמות של תחבושות:

=========== פצע שטחי/ כוויה/ שפשוף	חבישה שקופה שתשמור על לחות ובידוד, חזירה למחצה.	Tegaderm, Bioclusive, Opsite
פצע בשלב הגרנולציה	חבישה הידרוקולואידיות, אוגרת לחות ניתן להתאימה לשטח בעלת כושר ספיגה בינוני.	Granuflex, Comfeel, Hydrocoll
פצע מפריש	חבישה סופגת.	Biatain, PolyMem
פצע עם רקמה מתה	תחבושת אלגינתית שניתן לקפל ולהכניס לפצע, ולהלביש עליה עוד חבישה. חבישה שמעודדת לצורך הטריה. ניתן למרוח ג'ל ( Hydrogel , Granu-Gel Dermagran Ge).	SeeSorb, Kaltostat
פצע מזוהם	חבישת כסף.	Silvercel, PolyMem Silver, Acquacel Ag

חבישות מתקדמות – סוגים:

שימוש בחבישות לצורך הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני).

מטרת החבישה היא לגרום לפירוק הרקמה הנמקית, והיא נעשית ע"י אינזימים.
התנאים לריפוי העצמי הוא שיהיה אספקת דם סדירה (כשיש אספקת דם סדירה, חמצן מגיע לרקמה ונותן לו חיות לרקמה ומסלק את כל חומרי הפירוק).
חשוב שלא תהיה רקמה מזוהמת כשעושים הטריה אוטוליטית ושנספק לחות גבוהה – זאת עקב כך שתהליך הגרעון והאפיתיליזציה יותר טובים במצב שכזה.
היתרון – הוא פחות מכאיב, והוא יותר נסבל ע"י המטופל.
החיסרון – זמן הריפוי הוא ממושך יותר (פחות טוב עבור חולים עם פצעי לחץ, שכן זה מגביר את הסיכוי לכניסת חיידקים, לכן הטיפול המועדף הוא הטריה כירורגית).

הטריה כימית

חבישות ספוגות בחומר ( אנו רואים בשטח בעיקר צמר גפן ספוג בתמיסת מילטון)
חומרים- תמיסות בשימוש להטריית רקמות נמקיות עם ריח והפרשה
החומרים הורסים פיברופלסטים ולכן: השימוש הוא למשך 12-8 שעות, צריך לעשות הגנה מסביב לפצע

התמיסות היפוכלוריות- כמו תמיסת :

CHLORAMINA
MILTON
PRONTOSAN

הטריה אנזימתית

הטריה ע"י אנזים להמיס את הנמק מהפצע
אנזים – קולקינאז, אוראז
פעם ביום , ומעל סליין, השימוש בחומר אורך ימים עד לשבועות, מתאים לנמק.
הסרת הרקמה הנקרוטית באמצעות חומרים כימיים או אנזימים פרוטאוליטים המפרקים רקמות. כיוון שהטריה זו אינה סלקטיבית יש להיזהר מפגיעה בעור
סביב לפצע ולמרוח חומר מבודד שמכיל פרפין כמו ג'ילונייט.

הטריה ביולוגית- רימות – MAGGOT

הרימות ניזונות מרקמה נקרוטית ולכן אינן פוגעות ברקמה בריאה , משך וזמן הטיפול – 48-24 שעות.

הטריה כירורגית

הטריה אשר נעשית ע"י כירורג אשר מסיר את החלק הנמקי אם בצבע שחור או צהוב כאשר החלה הפרדות מהשוליים. מאפיינים: הטריה מהירה אך איננה סלקטיבית, מתאימה לפצעים נקרוטיים גדולים עם מעורבות עצם או בלי , מזוהמים עם ספסיס ,צלוליטיס.
חשוב- להקדים בטיפול נגד כאבים (אלא אם אין תחושה באזור המנותח), לברר מתן נוגדי קרישה- דימום