פלסטיקה= עיצוב צורה, למרות השם ניתוחים פלסטיים לא משמשים רק לצורך שיפור מראה אלא גם לטיפול בבעיות רפואיות תוך התייחסות למראה כעוד רובד, למשל: מפגעי עור יכולים לפגום בעור להוביל למצבים מסוכנים בהם הגוף חדיר, במצבים אלו צוות רב מקצועי מספק טיפול תומך וטיפולים במאפיינים של אותו מפגע ויש מעורבות לפלסטיקאי שמתמחה בהשטלות עור וטכניקות שונות לכיסוי אשר יורחבו בעמוד זה, התמודדות עם מפגעי עור כגון:
- גידולים אלו מורחבים ב"עמוד מחלות עור"
- פצעים קשי ריפוי שלא נסגרים
- כוויות
נוסף על כך התחומים הבאים הם חלק מכירורגיה פלסטית:
- מומים מולדים שצריך לתקן על ידי ביצוע ניתוחים פלסטיים
- ניתוחים של שחזור איבר פגוע למשל בעיקרה שחזור שד – מתואמות עם פלסטיקאי בין ההתמחויות מיקרוכירורגיה שמאפשרת לשנות מיקום של רקמה ללא מתלה (ניתוק מלא וחיבור מלא מחדש) בלי לפגום בהספקת הדם אל אותה רקמה.
כוויות
סיווג הכווייה
הסיווג של חומרת הכווייה הוא על פי מדידת שטח הכווייה, עומק הכווייה, ומיקום הכווייה בגוף.
מיקום הכווייה
כוויות עקב שאיפת עשן [-שהם כוויות פנימיות בדרכי הנשימה], כוויות בתינוק, כוויות נרחבות בדרגה שנייה בפה ובצוואר, וכוויות היקפיות בכל איבר, הן מצב חירום רפואי. בגלל שהשלפוחיות המתפתחות יכולות לגרום לחסימת כל הדם תחת שטח הכווייה ולהפסיק את הזרימה לאיברים חיוניים ולדרכי הנשימה.
שטח הכווייה
חישוב שטח הכווייה הוא כך: חלוקת שטח העור היא למאה הקומה שכל אחת מהן בערך שטח כף יד של נפגע. על פי סיווג זה, כווייה על כל כף היד היא כווייה של אחוז אחד שטח העור, כווייה על כל עור היד מהציפורניים עד לכתוב היא כווייה של תשעה אחוז שטח, כווייה על רגל שלמה היא כווייה של שמונה עשר אחוזים וכיוצא בזה. כווייה של עשרים אחוזים ומעלה משטח העור מהווה סכנת חיים בשל איבוד נוזלים וזיהום בלי קשר לעומק הכווייה.
חישוב עבור מבוגרים
| יד | כל צד של יד (קדמי/אחורי) 4.5 כל יד 9 שתי הידיים 18 | 18% |
| רגל | כל צד של רגל (קדמי/אחורי) 9 כל רגל 18 שתי הרגליים 36 | 36% |
| ראש | כל צד של הראש 4.5 כל הראש 9 | 9% |
| חזה/בטן /גב עליון/גב תחתון | כל צד 18 יחד 36 | 36% |
| מפסעה | 1 | 1% |
| סה"כ | 100% |
חישוב עבור ילדים
| יד | כל צד של יד (קדמי/אחורי) 4.5 כל יד 9 שתי הידיים 18 | 18% |
| רגל | כל צד של רגל (קדמי/אחורי) 7 כל רגל 14 שתי הרגליים 27 | 27% |
| ראש | כל צד של הראש 9 כל הראש 18 | 18% |
| חזה/בטן /גב עליון/גב תחתון | כל צד 18 יחד 36 | 36% |
| מפסעה | 1 | 1% |
| סה"כ | 100% |
עומק הכווייה
סווג הכוויות על פי עומקן מחולק לארבע דרגות:
- כווייה דרגה ראשונה
כווייה דרגה ראשונה היא פגיעה הפוגעת בשכבת העור החיצונית בלבד, האפידרמיס, הגדול כושר ההתחדשות. הסימפטומים שבכלל כאב, אדמומיות ונפיחות קלה. השיקום עלול להימשך כמה ימים תוך התקלפות קלות. כווייה תוך ראשונה מטפלים על ידי כיסוי המקום נפגע בתחבושת יבשה מעוקרת, ומאוד רצוי שלא ידבק ברקמה הרגישה. כדי להקל על הסבל לא ניתן להרטיב את אזור ההפיכה במים קרים. - כווייה דרגה שנייה
כווייה דרגה שנייה היא כווייה הפוגעת בשכבת הדרמיס. לרבות רקמה חיה, תוךיתים אף פוגעת בכל שכבות העור, כולל זו שמצמיחה תאים חדשים. כוויות נרחבות בדרגה שנייה בפה ובצוואר, הן מצב חירום רפואי משום שהשלפוחיות המתפתחות בהן יכולות לגרום לחסימת דרכי הנשימה. הסימפטומים הם כאב, אדמומיות, נפיחות קלה והופעת שלפוחיות בגדלים שונים. השיקום נמשך 3-2 שבועות במקרה הקל, במקרים קשים שרת המיקום יהיה רק תחת חבישה לוחצת במשך חודשים אחדים או בהשתלת עור. בכווייה תוך שנייה מטפלים עם תחבושת ספוגה בחומר נגד זיהום, בין חומרים אנטיביוטיים ומשככי כאבים. - כווייה דרגה שלישית
כווייה דרגה שלישית היא פגיעה הפוגעת לעומק בכל שכבות העור וגם ברקמות שתחת העור-סבקוטן. לעיתים מורכבים נוצרים סביב אזור הכווייה צלקות נרחבות והעור נוטה להימתח ככל שהרקמות התת-עוריות מתכוונות. הסיבוכים השכיחים בכווייה בזמן שלישית הם זיהום כללי, הרעלת דם ואיבוד נוזלים עד להלם תת-נפחי המסכן את החיים. - כווייה דרגה רביעית
כווייה עמוקה מאוד. עור שחור, נוקשה לחלוטין וללא כאב (עקב הפגיעה העצבית), פגיעה מלאה בעור ובכל השכבות שמתחתיו.
השתלות עור.
כיסויי עור מקומיים
Advancement flap- לחתוך ולמתוח
- שחרור שכבת רקמה ואז מתיחת השכבה המשוחררת למילוי פגם.
- חתכים מורחבים במקביל לפצע, ויוצרים מלבן שקצה אחד נשאר שלם, מלבן זה משוחרר מהרקמות העמוקות יותר ואז נמתח (או מתקדם) קדימה כדי לכסות את הפצע
- כיסוי עור מנותק מהגוף למעט הקצה הלא חתוך המכיל את אספקת הדם אשר ניזונה אופקית.
Flaps Rotation- לחתוך ולמתוח בסיבוב
- כיסוי עור סיבוב דומה, אלא במקום למתוח אותו בקו ישר, המתלה נמתח בקשת.
Transposition flap- לחתוך מלבן ולסובב את כולו למיקום חדש
כיסוי עור השינוע המורכב יותר כולל סיבוב פיסת רקמה סמוכה, וכתוצאה מכך נוצר פגם חדש שיש לסגור אותו. סרטון זה מדגים את הניתוח
LIMBERG FLAP
בשיטה זו מסירים רקמה מצולקת ומותחים רקמה בריאה שתחליף אותה.
נעשה שימוש בכיסוי עור/רקמה אחרת ממיקום מרוחק כאשר אתר התורם רחוק מהפגם, התהליך של פרוצדורה זו נחשב מורכב ביחס לאחרים. משום שהשתל העצמי מחובר גם לאתרי התורם וגם לאתרים המקבלים בגשר. זה מאפשר לספק דם על ידי אתר התורם בזמן שנוצר אספקת דם חדשה מהמקבל. ברגע שזה קורה, ניתן לנתק את "הגשר" מאתר התורמים במידת הצורך, ולהשלים את ההעברה. מתלה חופשי קוצץ את אספקת הדם ואז מתחבר מחדש במיקרו כירורגיה לאספקת דם חדשה באתר המקבל.
שתלים עצמיים מרוחקים
סוג רקמות– משפיע על סווג הניתוח ועל שמו רקמות שריר, רקמות שמגיעות יחד עם כלי דם ורקמות עור.
Musculocutaneous flap- מתלה שריר
חיתוך שריר וייצירת מתלה כך שאספקת הדם נשמרת
- כיסויי שרירים מוסיפים עוד שכבת שריר בכדי לספק נפח שיכול למלא פגם עמוק יותר.
- כיסויי שרירים יכולים לספק שרירים בצובר או בתפקוד. אם יש צורך בכיסוי עור, ניתן להניח עליו השתלת עור.
- כיסויי עצם משמשים להחלפת עצם, כמו למשל בשחזור לסת.
- סיווג על בסיס אספקת הד:
- שתלים עצמיים שיושבים על ציריים מסופקים על ידי עורק ווריד בשם. זה מאפשר להשתחרר שטח גדול יותר מהרקמה הסובבת והבסיסית, ולהשאיר רק שלפוחית קטנה המכילה את הכלים.
- שתלים עצמיים זרימה הפוכה הם סוג של דש ציר שבו עורק האספקה נחתך בקצה אחד והדם מסופק על ידי זרימה לאחור מהכיוון השני.
- שתלים עצמיים מעוגנים נותרים מחוברים לאתר התורם באמצעות שלפוחית המכילה את אספקת הדם, בניגוד לדש חופשי כמתואר בסיווג לפי מורכבות.
שתל עור-GRAFT SKIN
- כיסויים עוריים מכילים את עובי העור המלא ופאש שטחי ומשמשים למילוי פגמים קטנים.
- כיסויים פאסיוקוטניים מוסיפים רקמה תת עורית ופאשיה עמוקה, וכתוצאה מכך אספקת דם חזקה יותר ויכולת למלא פגם גדול יותר.
Random pattern flap
שתלים עצמיים אקראיים פשוטים יותר ואין להם אספקת דם בשם. במקום זאת, הם מסופקים על ידי רשתות כלי דם כלליות, פתח לנושא של השתלת עור:
Arterial flap
חיתוך של כלי דם וחיבורם על ידי מיקרו כירורג מאפשר להעביר כמות גדולה של רקמה יחד עם כלי דם
כירורגיה פלטסית- השתלת עור
- Autograft- משתל שנלקח ממקום אחד של גוף של אותו בן אדם ומושתל במקום אחר.
- Allograft-משתל שנלקח מבן אדם אחר.
- Xenograft-משתל שנלקח לא מבן אדם.
העור נלקח נמטח נוצרים בתוכו רווחים, נפרס כרשת בכדי ששטח הפנים שלו ייגדל ואז הוא מונח במקום מקבל השתל.
כירורגיה פלטסית- מומים מולדים
שפה שסועה – Cleft lip and cleft palate
שפה שסועה היא מצב רפואי שבו נולד תינוק עם שסע אנכי בפילטרום, האזור בין האף והשפה העליונה. השפה השסועה עשויה לנבוע ממכשל באיחוי של הרקמה אצל העובר, וקשור לעיתים קרובות לחך שסוע ולמומים נוספים. אבחון שפה שסועה בבדיקת אולטרסאונד במהלך ההריון מהווה אינדיקציה לחיפוש מומים אחרים, ולרוב תופנה האישה לבדיקת אקו-לב עובר ולבדיקת מי שפיר. מעבר לקושי הנובע ממראה אסתטי לא נעים, עשויים להתקיים אצל התינוק הלוקה בשפה שסועה, קשיים בלעיסה, בשתיית נוזלים ובבליעה, ולעיתים אף בנשימה ובדיבור.
הסיכוי ללידת ילד בעל "שפה שסועה" הוא אחד ל-600-800 ילדים. טכניקות כירורגיה פלסטית מודרניות מסוגלות בדרך כלל לתקן את התופעה ולתת מראה אסתטי לשפה.
מיקרוטיה- Microtia מום מולד של אוזן שלא התפתחה
מיקרוטיה היא מום מולד, שבו נולד תינוק עם אוזן חיצונית קטנה ולא מפותחת, ולפעמים חסרה לחלוטין (אנוטיה). המום מתבטא ברוב המקרים בצד אחד של הפנים (בדרך כלל צד ימין), ולא בשני צידי הפנים.
קיימות 4 רמות של מיקרוטיה:
רמה 1 – אוזן חיצונה ותעלת שמע קטנה מהרגיל.
רמה 2 – אוזן חיצונה קטנה בהרבה וחסימה של תעלת השמע החיצונית.
רמה 3 – במקום אוזן חיצונה קיימת רק רקמת סחוס. תעלת השמע החיצונית ועור התוף אינם קיימים.
רמה 4 – כלל לא קיימת אוזן.
שכיחות
מיקרוטיה מתרחשת אחת ל-8,000 לידות, ו-66% מן המקרים הם אצל זכרים. 60% מהמומים מופיעים באוזן ימין, 30% באוזן שמאל וב־10% מהמקרים המום מופיע בשתי האוזניים. לא ידוע על גורם ספציפי להתפתחות המום, אם כי יש לעיתים רחוקות קשר תורשתי, כך שבאותה משפחה יש הופעה חוזרת של המום.
השפעות
מיקרוטיה היא בעיה אסתטית בעיקרה אם כי בעלת השפעה על השמיעה באוזן הבעייתית. לרוב נלוות למיקרוטיה תופעת האטרזיה, חסימת האוזן התיכונה ועיוות של עצמות השמע ולעיתים אף עיוות של האוזן הפנימית, כך שנגרמת לחולה ירידת שמיעה משמעותית באוזן הלוקה. המיקרוטיה אינה משפיעה על עצב השמע, כך שעזרי שמיעה כמו שתל baha יכולים לפתור את בעיית השמיעה. לרוב עקב הירידה בשמיעה, הילדים הסובלים ממיקרוטיה/אטרזיה נחשבים כילדים עם שמיעה חד צידית, וצריכים לקבל תמיכה על מנת למנוע בעיות התפתחות הקשורות לשמיעה.
הטיפול במיקרוטיה יעשה על ידי מנתח פלסטי, יכלול השתלה של תחליף לאוזן בסדרת ניתוחים. המקור לתחליף האוזן יכול להיות אורגני, סחוס של התורם עצמו למשל מהצלעות (הגישה השכיחה יותר לטיפול), או התקנת שתל מחומר חיצוני.
סינדקטיליה – בעיות באצבעות הידיים או הרגליים
סינדקטיליה (המונח syndactyly נגזר מהמילים היווניות SYN, כלומר ביחד, ו-dactyly, כלומר אצבעות) הוא מום מולד שבו במהלך ההתפתחות העוברית לא נפרדו האצבעות זו מזו. הפרדה זו מתרחשת בדרך כלל בין השבועות הששי עד השמיני של ההתפתחות התוך רחמית. הסיבה לחוסר ההפרדה בין האצבעות היא תורשתית לרוב, אולם יש אפשרות שסינדקטיליה תיווצר לאחר כווייה.
תזמון לטיפול בבעיה
סינדקטיליה של "אצבעות השוליים" (סינדקטיליה בין הקמיצה לזרת או בין האגודל לאצבע המורה) מטופלת בגיל צעיר כדי למנוע את האצבע הגדולה יותר מלהיצמד לאצבע הקטנה יותר עם הצמיחה. בדרך כלל, סינדקטיליה של אצבעות אלה מטופלת בגיל 6 חודשים. הטיפול בסינדקטיליה של אצבעות אחרות מתבצע יותר נפוץ כאשר האצבעות גדלות, בחודשים ה 18–24 אחרי לידה. לרוב התזמון המקובל לתיקון המום הוא בגיל שנה כי בגיל זה אפשר לבצע את ההרדמה לניתוח ללא חשש להיווצרות סיכונים. ההפרדה בתזמון מאוחר יותר כשהיד גדולה יותר תהיה מוצלחת יותר. לעומת זאת, לא טוב למשוך את הטיפול מעבר לגיל שנתיים-שלוש כי למוח אין עוד את הגמישות לשנות צורת האחיזה ולאמץ צורה אחרת. הורים בדרך כלל ירצו לבצע את הניתוח מוקדם ככל האפשר לילדיהם כדי הקל עליהם מבחינה נפשית וגופנית.
טיפול והתערבות כירורגית
התערבות כירורגית נדרשת כדי להפריד את האצבעות, רק אם המום גורם לבעיות תפקודיות. ניתוח הסינדקטיליה הוא ניתוח מורכב ודורש ניסיון רב של המנתח. במידה והיקף האצבעות המחוברות קטן יותר מההיקף של שתי אצבעות מופרדות, ולכן אין מספיק עור כדי לכסות את שתי האצבעות ברגע שהן מופרדות בזמן ניתוח, כך שנוצר צורך בהשתלת עור. מטרת הניתוח למנוע סיבוכים עתידיים של פגיע בהתפתחות כתוצאה מהגבלה מכאנית של אמבע גדולה לגדול כאשר היא מחוברת לאצבע קטנה יותר.
היפוספאדיאס- Urethral meatal stenosis
היצרות פתח השופכה (באנגלית: Meatal stenosis) היא מצב רפואי שבו פתח שופכת השתן נעשה צר, ומשפיע על זרימת השתן היוצא מן הגוף. היצרות פתח השופכה אפשרית בבני שני המינים ושכיחה במיוחד בקרב זכרים שעברו ניתוח מילה. במידת הצורך היא מטופלת בבנים בניתוח, ובבנות בהליך שאינו כירורגי.
אפידמיולוגיה
היצרות פתח השופכה תוארה על ידי ד"ר ג'ון הארווי קלוג בספרו משנת 1877, שם כתב שמהתבוננות ביהודים ניתן להבחין שהיצרות משמעותית של פתח השופכה שכיחה יותר אצלם, ושזו נגרמת ללא ספק מגירוי ממושך והצטלקות שניונית בעקבות ניתוח מילה בילדות.
מקובל לחשוב שהיצרות פתח השופכה מתרחשת בכ-3-10 אחוזים מהזכרים שעוברים ניתוח מילה, אף שמאמרים בספרות המקצועית מתארים שכיחות של 0.01%-20%, בתלות במתודולוגיית המחקר. מחקר שנערך בדנמרק הראה שהסיכון ללקות בהיצרות פתח השופכה בילדים שלא נימולו הוא 0.17%. זהו אחד הסיבוכים הנפוצים ביותר של ניתוח זה, יחד עם היווצרות גשרי עור, וכמו כן, זו אחת הסיבות הנפוצות ביותר לפנייה לאורולוג ילדים.
אטיולוגיה
הגורמים הישירים להיצרות פתח השופכה אינם ברורים, אך ישנן כמה סברות לגבי אופן ההיווצרות.
גירוי מכני וכימי – בזכרים העורלה מגינה על פתח השופכה ועל העטרה. בעקבות הסרת העורלה בניתוח מילה בא פתח השופכה במגע עם החיתול של התינוק, וכך גם עם שתן וצואה, אשר יחד גורמים לגירוי מכני וכימי.
- איסכמיה כתוצאה מנזק לענפים הרסניתיים בעורק הפין הגבי בעקבות ניתוח מילה או ניתוח לתיקון נקב תחתית השופכה (היפוספדיאס).
- זיהום הגורם לגירוי ולהצטלקות פתח השופכה.
- דלקות פין כגון דלקת העטרה (בלניטיס).
- חבלה בפין ובפתח השופכה.
- גירוי בעקבות קתטר שתן שהושאר בדרכי השתן באופן ממושך או בעקבות שימוש בקתטר שתן רחב קוטר.
- מקרים אידיופתיים שבהם לא ידוע הגורם הראשוני.
תסמינים וסימנים
קוטרו של פתח שופכה תקין הוא כ-1.6 מ"מ בבנים עד גיל שנה וכ-2.6 מ"מ בבנים בגילאים 2-6. כאשר פתח השופכה צר מהגודל התקין יכול הדבר לגרום לזרם שתן חזק מהרגיל, זרם שנוטה לכיוון כלשהו, זרם שתן מפוצל, ובמקרים מסוימים אף לצריבה או לכאב בעת מתן שתן. כמו כן, תיתכן עלייה בתכיפות ובדחיפות מתן השתן, אי-נקיטת שתן ביום או בלילה, ובמקרים מסוימים דימום בסיום מתן שתן. היצרות פתח השופכה יכולה להוות גורם סיכון לדלקות בדרכי השתן.
טיפול
במרבית המקרים היצרות פתח השופכה היא קוסמטית ומסתכמת בזרם שתן חזק או מתיז. מקרים חמורים יותר מטופלים באמצעות ניתוח לתיקון פתח השופכה בבנים הנקרא מיאטוטומיה (meatotomy). הוא אינו מחייב אשפוז וסיכויי ההצלחה שלו נעים סביב 95% עם שיעור סיבוכים של 1%-2%. הצלחת הניתוח גבוהה יותר בטיפול בבעיות בזרימת השתן.
כירורגיה פלסטית- ניתוחי שחזור שדיים
ביצוע הניתוח
קיימות מספר דרכים לביצוע שחזור שד, אשר לכל אחת מהן יתרונות וחסרונות.
- האפשרות הראשונה לשתל סיליקון, אפשרות זו יותר פשוטה לביצוע וההחלמה יותר מהירה, אך ישנו חשש שהגוף ידחה את השתל, עם הזמן חלים שינויים בגוף והשתל לא משתנה יחד עם הגוף ולכן יכולים ליווצר עיוותים. הסבירות לניתוח חוזר אחרי כמה שנים מאד גבוה.
- ניתוח של שתל ממקור אנושי או עצמי יותר מורכבת אך השתל מתפתח עם הגוף אם מדובר בשתל ממקור עצמי אז איך חשש שהגוף ידחה את השתל.
הבחירה בשיטת השחזור מותאמת לצרכיה הייחודיים של כל אישה ומבוססת על המבנה והמאפיינים הפיזיים של גופה, מצבה הבריאותי ועוד גורמים. השיטות העיקריות לשחזור שד הן: שחזור בעזרת שתל,
שחזור בעזרת מתלה רקמות
(tissue flap) מחלקי גוף שונים – הבטן והגב (ולעיתים נדירות גם מהישבן), שילוב שתי השיטות – שחזור באמצעות רקמות שריר מחלק גוף אחר והכנסת שתל, וכריתה משמרת עור ועיצוב מיידי של השד – הטכניקה האונקופלסטית.
שחזור ע"י שימוש בשריר מהבטן- Transvers rectus abdominis myocutaneous flap (TRAM)
השריר הבטני מועבר ומספק תמיכה פיסית ואספקת דם לשד
DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) Flap
שחזור השד מרקמת סב-קוטאן בטנית אשר מועברת יחד עם כלי דם שעוברים השקה לכלי דם שבבית החזה על ידי מיקרוכירורג.
שחזור שד/שדיים עם שתל ממקור שריר גב – Latissimus dorsi flap
שחזור שד עם שתלים העשויים מסיליקון
ושחזור שד בשימוש ברקמות עצמיות של אותה מטופלת. כאשר כל מסלול מותאם לפי מבנה גופה וצרכיה של האישה. השחזור נעשה בשני שלבים, בשלב הראשון מוכנס מתחת לעור ולשרירי החזה, מותחן רקמות – מעין בלון ריק המנופח בצורה הדרגתית תוך מספר שבועות מיד לאחר הניתוח, על מנת למתוח את העור, כדי שלאחר מס' שבועות ניתן יהיה להכניס שתל סיליקון קבוע. אופן ניפוח הבלון נעשה מדי שבוע על ידי הזרקת מים פיזיולוגיים אל המותחן בהליך שאינו כואב למטופלת. לאחר מספר הזרקות כאלו, בהליך ניתוחי קצר, מוחלף מותחן הרקמות בשתל סיליקון קבוע, כאשר בהליך זה מאחדים גם את שחזור הפטמה, ואם יש צורך גם התאמת השד השני. בהתאם למבנה גופה של המטופלת ניתן להחליף את השתל סיליקון ברקמות עצמוניות של המטופלת.