מחלות זיהומיות חלק ב

צהבת סווג

הפטיטיס

דלקת כבד נגיפית

דלקת כבד נגיפית (באנגלית: Viral hepatitis) היא מחלה זיהומית אשר משפיעה בעיקר על הכבד ונגרמת לרוב על ידי חמישה וירוסים עיקריים: הפטיטיס A, הפטיטיס B (היחיד תחת קבוצה זו מסוג DNA ולא RNA), הפטיטיס C, הפטיטיס D, הפטיטיס E. לווירוסים הללו תסמינים קליניים דומים – החל ממחלה קלה ואף לא מורגשת ועד למחלה קשה עם השלכות מסכנות חיים הכוללות בין היתר התפתחות של שחמת הכבד והפטומה (סרטן הכבד).

הפטיטיס וירלית

צהבת A

וירוס הפטיטיס A הוא וירוס מסוג RNA, ממשפחת ה-picornavirus. לנגיף זה יש תקופת דגירה של כחודש בגוף, כאשר ניתן למצוא נוגדנים לנגיף זה במהלך מחלה חריפה, כאשר רמות אמינו-טרנספרז בכבד מוגברות וכאשר ניתן למצוא אנטיגנים של הנגיף בצואה. בשלב המחלה החריף, הגוף מייצר נוגדני IgM נגד הנגיף אולם לאחר מכן הגוף מייצר נוגדנים מסוג IgG אשר הופכים להיות הנוגדנים השולטים למשך כל החיים, ואדם הנושא אותם מחוסן מפני הדבקה מחדש בנגיף. על כן, כדי לאבחן את שלב המחלה החריפה, יש להדגים בסרום של הנבדק החולה נוגדנים מסוג IgM. כיום קיים חיסון להפטיטיס A- הן חיסון פסיבי עם נוגדני IG והן חיסון אקטיבי עם נגיפים מומתים. החיסון של זנים מומתים הראה בטיחות, יעילות ויכולת חיסונית טובה במניעת הידבקות בהפטיטיס A, ובישראל חיסון להפטיטיס A נמצא בשגרת החיסונים בטיפת חלב וניתן בגיל שנה (מנה ראשונה) ובגיל שנתיים (מנת דחף). חיסון יכול להינתן גם לאוכלוסיות בסיכון, כגון מטיילים הנוסעים לאזורים אנדמיים שבהם יש שיעור גבוה יותר של הנגיף, נשאים כרוניים של הפטיטיס B ו-C, עובדי מעבדה החשופים להפטיטיס A בבדיקות צואה, חיילים ואוכלוסיות מוגדרות נוספות.

צהבת B

וירוס הפטיטיס B הוא וירוס DNA, עם מבנה קומפקטי, מעגלי וקטן, המסוגל לקודד ארבעה סטים של תוצרים וירליים עם מבנים מורכבים מאוד. היכולת הזו מושגת באמצעות ארבעה גנים החופפים זה לזה- S, C, P, ו- X. הגן S עצמו מקודד לחלבון המעטפת הגדול, הנקרא גם HBsAg. הגן P מקודד לפולימרז, הגן C מקודד לשני חלבונים- האחד, HBeAg- הוא חלבון מסיס ומופרש מהוירוס, המעיד על מידת הרפליקציה של הנגיף ויכולת ההדבקה היחסית שלו, והשני הוא HBcAg- חלבון ליבה תוך תאי. הגן X מקודד ל- HBxAg – אשר הרלוונטיות הקליניות שלו כיום אינה ידועה, ייתכן והוא מביא לתהליך יצירת סרטן על ידי היקשרות ל- p53.

צהבת C

וירוס ההפטיטיס C הוא וירוס RNA, ממשפחת ה-Flaviviridae. נגיף זה מקודד ל-10 חלבונים ויראליים שונים. חלבונים אלו כוללים את חלבון הליבה, שני חלבוני מעטפת הקרויים E1 ו- E2, חלבון ממברנלי הנקרא p7, וחלבונים מבניים שונים. הנגיף עצמו לא עובר אינטגרציה לתוך הגנום של המאכסן, אולם הוא בעל זמן רפליקציה מהיר יחסית (10 בחזקת 12 ויריונים פר יום). הסיבה לכך שכיום אין חיסון מפני וירוס זה נעוצה בעובדה שריבוי המוטציות בו מביאות לקושי בתגובה החיסונית כנגון- גם כאשר נוצרים נוגדנים, הם לטווח קצר

צהבת D

לעטים הדבקה בהפטיטיס B מתרחשת יחדיו עם הדבקה בהפטיטיס D. וירוס הפטיטיס D הוא וירוס מסוג RNA, אשר "נזקק" לוירוסים אחרים על מנת לפעול. משך ההדבקה בוירוס ההפטיטיס D תלוי במידת הזמן של הזיהום בהפטיטיס B (ולא יכול לעלות עליה). הפטיטיס E הוא וירוס קטן יחסית, המועבר דרך מערכת העיכול, ומביא להפטיטיס חריפה בעיקר ובאזורים יחסית ספציפיים כגון הודו, אסיה, אפריקה ומרכז אמריקה. כיום אין מבחנים סרולוגיים רוטינים לצורך איתור זיהום בנגיף

מחלת הנשיקה

מונונוקלאוזיס זיהומי (באנגלית: Infectious mononucleosis) המכונה מחלת הנשיקה הוא זיהום נגיפי העלול להיגרם על ידי נגיפי אפשטיין בר (בראשי תיבות: EBV) השייך למשפחת וירוסי ההרפס. על אף הדימוי שדבק בה בשל שמה, מחלה זו יכולה להיות מועברת על ידי אכילה מכלי אוכל משותפים, וכל דרך אחרת בה הרוק או רסיסיו מועברים מאדם לאדם ולאו דווקא על ידי נשיקה (אם כי אצל מתבגרים קרבה אינטימית ונשיקות היא גורם מרכזי לכך). נגיף זה מדביק כ-50 אחוזים מכל הילדים עד גיל 5 בארצות המפותחות, והוא נחשב לנגיף שכיח בכל חתך הגילאים.

נגיף ה-EBV מועבר ברוק, וניתן להידבק בו על ידי מגע עם טיפות וחלקיקי טיפות (למשל, נשיקה), שימוש בכלי אוכל משותפים, שתייה מקש משותף וכדומה. לאחר חדירה לתאים המרפדים את האף או הגרון, הנגיף מתפשט אל תאי דם לימפוציטים מסוג B. נטען בעבר כי שמה של מחלת הנשיקה הוא מאחר שהכבד "נושק" לטחול אולם זו אינה הסברה המקובלת. שמה של המחלה תורגם מאנגלית, שם תוארה כ-kissing disease, בגלל צורת ההדבקה האופיינית של הנגיף, ובמיוחד בגיל העשרה.

מהרגע בו אדם נדבק בנגיף הוא מידבק. לאחר שאדם נדבק, תקופת הדגירה של הנגיף נמשכת כ-4-7 שבועות לפני הופעת התסמינים עד לאחר ההתפרצות הראשונית של המחלה (בין 30 ל-50 יום). חלק גדול מהאוכלוסייה שנחשף ל-EBV נדבק בלי לפתח תסמינים, דבר ההופך את הניסיון לשלוט במגפתיות של המחלה ללא מעשי. רופאים ומחקרים אינם בטוחים לאחר כמה זמן אדם עדיין עלול להדביק לאחר שהסימפטומים של המחלה אינם מופיעים אצלו יותר, אבל יש נטייה להאמין שאדם עדיין מידבק לאחר מספר חודשים רב בהם הסימפטומים נעלמו לגמרי. מחקרים מסוימים מראים שזמן זה יכול להתארך עד 18 חודשים, אך נדיר שלאחר זמן זה אדם יוכל להדביק אדם אחר בנגיף.

תסמיני המחלה

אצל ילדים מתחת לגיל 5, לא נגרמים שום תסמינים מיוחדים. לעומת זאת, אצל מבוגרים תסמינים עיקריים אופייניים למחלת הנשיקה הם:

עייפות וחולשה כללית, דלקת גרון ושקדים מוגדלים, חום ממושך, הגדלת קשרי הלימפה התת-לסתיים, ולעיתים גם בבית השחי ובמפשעה, תסמינים נוספים שעלולים להיות אצל חלק מהחולים הם: לעיתים חוסר תיאבון.

אצל יותר מ־50% מהחולים קיימת הגדלה של הטחול. לעיתים קיימת הגדלה של הכבד דבר המתבטא בכאבים וברגישות בבטן. הטחול עלול להיות רגיש לפציעות.

לעיתים בצקות ונפיחות בעיניים וכן צהבת, גירוי עור כנראה בעיקר למי שטופל קודם לכן בתרופה האנטיביוטית אמפיצילין.

התנפחות נתיבי האוויר עקב לחץ של קשרי הלימפה בצוואר.

סיבוכים נוספים של המחלה עלולים להיות דלקת מוח, דלקת קרום המוח, פרכוסים, הפרעות עצביות והפרעות התנהגותיות.

אבחנה

אבחנה תעשה בהתבסס על התסמינים. אם כי ישנן מספר מחלות שלהן תסמינים הקרובים לתסמיני מחלה זו כמו ציטומגלוירוס, טוקסופלזמוזיס, נגיפים נוספים ותוצאות לוואי של תרופות. קיימים שני סוגי בדיקות לאבחון המחלה. האחת, Monotest, הוא בדיקה לנוגדנים כלליים לחלבונים ויראליים בדם החולה. אצל חולה במחלה זו הגוף מייצר בכמויות גדולות לימפוציטים חדשים מסוג B שמחסלים את הלימפוציטים הישנים הנגועים. לתאים חדשים אלו מראה אופייני, שניתן לזהותו מבעד למיקרוסקופ. אצל חולים צעירים בדיקה זו עלולה לחזור חיובית על אף שהנגיפים אינם נמצאים; לכן מבצעים גם בדיקת סרולוגיה לנוגדנים ל-EBV.

טיפול

מאחר שהמחלה היא זיהום ויראלי והמערכת החיסונית מייצרת בעצמה את הנוגדנים, אין לטיפול אנטיביוטי השפעה במקרה זה, והוא עלול אף לגרום לסיבוכים מיותרים. הטיפול היחיד שקיים הוא טיפול סימפטומטי הכולל:

משככי כאבים כגון פרצטמול או איבופרופן להורדת החום ולהקלה על כאבי שרירים. מציצת סוכריות או לכסניות ואכילת גלידה וקינוחים קרים להקלה על כאבי הגרון. מנוחה רבה ושתייה מרובה. במקרה שהטחול מוגדל, יש להימנע מפעילות פיזית מאומצת שעלולה לגרום לקרע בטחול ולדימום פנימי. משחקי כדור מסוכנים אף הם, מפני שכל פגיעה באזור הטחול עלולה להיות מסוכנת ביותר, לעיתים קטלנית. רוב התסמינים יחלפו כעבור שבועיים עד ארבעה חודשים, אולם העייפות והחולשה עלולות להימשך עד שלושה חודשים לאחר שהתסמינים חולפים. אציקלוביר מפחית את ייצור הנגיף, אבל אין לו השפעה רבה על התסמינים של המחלה.

רוב החולים במונונוקלאוזיס זיהומי מבריאים לחלוטין ממחלה זו. ישנם סיבוכים נדירים אצל חולים שהמערכת החיסונית שלהם פגועה כמו דלקת מוח, קרע בטחול, או חסימת נתיב אוויר, שעלולים להסתיים במוות, אצל פחות מאחוז אחד מהחולים.

cytoegalovirus

תעתיק: ציטומגלוירוס) הוא נגיף הגורם למחלה המסכנת אוכלוסיות בעלות מערכת חיסונית
פגועה ועוברים. ההידבקות נגרמת ממגע עם הפרשות של אדם הנגוע בנגיף זה.

CMV- מכיל DNA דו-גדילי ומשויך לקבוצת ההרפס. הידבקות בנגיף ניתנת לאבחון באמצעות בדיקת דם. המחלה שכיחה ועשרות אחוזים נשאים.

בדרך כלל הנגיף גורם לתסמינים קלים. הדומים לאלו של התקררות או של מונונוקלאוזיס זיהומי (מחלת הנשיקה). עם זאת, הנגיף
עלול להיות קטלני עבור אוכלוסיות עם מערכת חיסון פגועה עקב מצב רפואי כגון סרטן,
איידס או השתלת איבר. כמו כן הוא עלול לסכן נשים הרות ואת עובריהן.

בהיריון

CMV הוא הגורם השכיח ביותר לזיהום תוך רחמי. רוב האוכלוסייה הבוגרת נחשפת ל-CMV
בילדות, וכ-0.2% עד 2% מהנשים ההרות נדבקות במהלך ההיריון. גם אם האם נחשפה בעבר
ל-CMV, זה לא מונע לחלוטין ראקטיבציה של הנגיף, או הדבקה של זן אחר מאותו הנגיף (ר-אינפקציה).
אין קיום טיפול יעיל למניעת זיהום עוברי, ועל כן נדרשת הימנעות מחשיפה, בעיקר הקפדה על
היגיינה מול ילדים (כך למשל עבודה במגע קרוב עם ילדים מעלה את הסיכון לחשיפה ל-CMV).

הדבקה ב-CMV
עלולה לגרום לעובר מומים ופתולוגיות שונות:

משקל לידה נמוך, מיקרוצפלי, פיגור מוטורי ומנטלי, פיגור גדילה תוך רחמי. כוריורטיניטיס (פגיעה בראייה), פגיעה בשמיעה, הגדלה של הטחול והכבד, אנמיה המוליטית הסתיידויות אינטרה-קרניאליות

antrax גחלת

היא מחלה זיהומית חריפה הפוגעת באדם ובבעלי חיים ומשמשת גם כנשק ביולוגי במלחמה. חקר הגורמים למחלה השפיע על התפתחות.
המיקרוביולוגיה והאימונולוגיה המודרניות. מקור השם "אנתרקס" במילה
היוונית Anthrakis, שפירושה "פחם". השם מתאר את הנגע העורי השחור המופיע אצל חולה הגחלת.
חיידקי הגחלת יוצרים נבגים, ואלו אחראים להתפתחות המחלה. בקרב בעלי החיים, פגיעים
במיוחד אוכלי העשב, הנחשפים לנבגים העמידים בקרקע.

צורות המחלה

הגחלת מתגלמת בשלושה אופנים: כמחלה עורית, כמחלה נשימתית וכמחלת מעי. בפרסומי משרד החקלאות שמור השם ״גחלת״ למופע העורי, כאשר המופעים האחרים נקראים "גמרת". בני אדם הבאים במגע עם פגרי בעלי חיים נגועים מצויים בסיכון גבוה לפתח את המחלה העורית. במאה ה-19 זוהתה גחלת של דרכי הנשימה בקרב עובדי מנפטות שעיבדו צמר כבשים ואלפקות שהיו נגועות במחלה. גחלת המעי נדירה ומתפתחת בעקבות אכילת בשר מזוהם שלא בושל דיו.

היסטוריה

מחלת הגחלת ידועה עוד מימי קדם. הגחלת ממיתה ברבבות ולמגפות שהיא גורמת יש גם פן כלכלי: במאה ה-17 גרמה התפרצות גחלת לתמותה של 60,000 פרות באירופה, ובשנת 1945 מתו כתוצאה ממנה מיליון כבשים באיראן.

בשנת 1876 קישר רוברט קוך את מחלת הגחלת העורית לחיידק בצילוס אנתרסיס (Bacillus anthracis),
מתג גרם חיובי אארובי. בשנת 1881, כשיצר לואי פסטר את החיסון החי הראשון כנגד גורם
זיהומי, היה זה כנגד חיידק הגחלת.

אקולוגיה ואפידמיולוגיה

נבגי חיידק הגחלת עמידים מאוד ושורדים
שנים באדמה או בתוצרי חיות מזוהמים. נבגים חיים בעלי פוטנציאל זיהומי שרדו 60 שנות
אחסון בטמפרטורת החדר. למרות עמידות זו ניתן לטהר אזור מזוהם באמצעות פורמלין,
טמפרטורה גבוהה, קרינה אולטרה סגולה, פראוקסיד (מי חמצן) וכלור.

בעולם מדווחים בכל שנה כאלף מקרי גחלת
עורית בבני אדם, וכ-20 אלף עד 100 אלף מקרים בשנה בבעלי חיים. המחלה שכיחה באסיה,
באפריקה, באירופה ובאמריקה הדרומית. בארצות המערב קיימת ירידה במספר בני האדם
הנפגעים. בישראל דווחו מקרים בודדים של הופעה בבקר. ההתפרצות הגדולה האחרונה ארעה
בזימבבואה בשנים 1978 עד 1980 ונפגעו בה 9,445 חולים, מהם 140 נפטרו. רובם סבלו
מגחלת עורית ורק שמונה חלו בגחלת נשימתית.

פתופיזיולוגיה ורעלנים

הזיהום, ובעקבותיו המחלה, מתחילים לאחר חדירת הנבגים דרך העור או דרך ריריות מערכת הנשימה ומערכת העיכול. לחיידק שלושה גורמי אלימות עיקריים: קופסית ושני רעלנים. גורמים המהווים את הבסיס הפעיל של
הרעלנים הם הגורם הממית וגורם הבצקת; אלו נקשרים לנשא טרנס-ממברנלי (חלבון המעביר חומרים מצידה האחד של ממברנת התא לצידה האחר) ובעזרתו חודרים לתוך התאים, בתהליך הקרוי "טרנסלוקציה". הנשא קרוי "אנטיגן מגן", ושילובו עם הגורמים השונים יוצר את הרעלנים. הרעלן הממית פועל על כל התאים ובעיקר על
המאקרופאגים. רעלן הבצקת גורם לבצקת (הצפה של רקמות ואיברים בנוזלים) ופוגע בתפקוד הנויטרופילים וייתכן שגם במאקרופאגים.

גחלת נשימתית

בגחלת נשימתית נכלאים נבגים בעומק
אונות הריאה ונבלעים על ידי מאקרופאגים הנעים אל קשרי הלימפה, שבהם נובטים הנבגים.
משם הם פולשים לזרם הדם וגורמים לאלח דם, לדלקת דמית של קרומי המוח, לאי ספיקה
נשימתית קשה ולמוות. סכנת חיים נגרמת מחשיפה נשימתית ל-8,000-50,000 נבגים, וזו
מתרחשת לרוב בעת טיפול בצמר נגוע ובעיבודו. מחקרים רבים הראו כי אין השפעה כתוצאה
מחשיפה, אפילו ארוכה, לכמות מעטה של נבגים.

גחלת נשימתית אינה מדבקת ומהווה פחות
מ-5% מכלל התחלואה בבני אדם. מחלת גחלת מצורה זו מתחלקת לשני שלבים: השלב הראשון
דומה בסימניו לזיהום נשימתי ממקור נגיפי – חום לא גבוה, חולשה, כאבי שרירים, שיעול
ללא ליחה ולעיתים לחץ קל בחזה. לאחר 4-1 ימים באה הקלה בסימנים ובשלב השני מופיעה
מצוקה נשימתית קשה, הזעה מרובה ותשישות. תיתכן בצקת חזה וצוואר. שלב זה נמשך
יומיים. לעיתים מתפתח כשל רב-מערכתי המסתיים במות החולה. דלקת קרום המוח פורצת
ב-50% מהמקרים, בהם ייתכנו אובדן הכרה ופרכוסים. שיעור התמותה מוערך ב-95%.

גחלת עורית

גחלת עורית מתפתחת בעקבות חדירת כמות קטנה של נבגים דרך חתך או שריטה בעור. הדגירה נמשכת 5-2 ימים עד להיווצרות הרעלנים. פפולה במקום החתך הופכת לשלפוחית המכילה חיידקים. כשמשתנה צבעה לשחור היא פוקעת ונוצר נגע שחור שבקרבתו שלפוחיות משניות ובצקות. לאחר 3-2 שבועות הנגע מתקלף ונושר. ללא טיפול עלול להתפשט הזיהום לקשרי הלימפה, אולם מתן אנטיביוטיקה מקטין את התמותה ל-1%. אין דיווחים על הדבקה מאדם לאדם אך לא ניתן לשלול את האפשרות שהמחלה תועבר במגע ישיר עם נגע המכיל חיידקים.

גחלת המעי

גחלת המעי היא מחלה נדירה ביותר. לאחר 5-2 ימים מיום אכילת הבשר המזוהם מופיעים בחילה, הקאה, כאב בטן וחום, וכן שלשול דמי ורעלת. המחלה מתאפיינת בהקאות דמיות ובשלשולים רבים. שיעור התמותה עומד על
כ-50%. ייתכן מצב בו גחלת נשימתית וגחלת מעי תוקפות יחד (סביר במקרים של הידבקות
מנבגים רבים, במלחמה ביולוגית, למשל).

מניעת המחלה לאחר חשיפה וטיפול

גם לאחר חשיפה למספר רב של נבגים ניתן
למנוע את התפתחות המחלה באמצעות מתן טיפול אנטיביוטי. עיתוי תחילת הטיפול המומלץ
הוא 24 השעות הראשונות מהחשיפה הנשימתית. הצורך בסעד מהיר נובע מתקופת הדגירה
הקצרה.

הטיפול בגחלת עורית – ההדבקה העורית נחשבת לקלה בדרך כלל, ואחוזי ההבראה ממנה גבוהים גם ללא טיפול אנטיביוטי. מאחר שקיימת סכנה להתפשטות המחלה למערכת הדם ולעצבים, הטיפול חשוב בכל אופן: פניצילין במתן פומי במקרה הקל, ופניצילין במתן ורידי במינון גבוה במחלה המתקדמת. במקרים של זנים העמידים לפניצילין דווח על טיפול מוצלח בטטראציקלינים. מריחת משחות אנטיביוטיות על הנגע אינה עוזרת להבראתו, אולם מומלצת רחיצתו במים ובסבון.

הטיפול בגחלת נשימתית – מומלצת נתינת אנטיביוטיקה מקבוצת הפניצילין לכל חולה עם חום החשוד כחולה גחלת; הטיפול יופסק רק עם שלילת המחלה. באירוע רב-נפגעים מומלץ מתן פומי, באירוע מוגבל מומלץ טיפול
תוך-ורידי. בחשיפה למנה גבוהה ביותר או במחלה משתוללת יש להוסיף אנטיביוטיקה נוספת לטיפול.

בשנת 2012 דיווח צוות חוקרים
מאוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו על גילוי תרכובת אנטיביוטית חדשה, מקבוצת המקרולידים (Macrolide),
שנקראת Anthracimycin. תרכובת זו נמצאה יעילה מאוד בהשמדת חיידקי B. anthracis

צהבת

במקרים של הידבקות ראשונית של האישה במהלך ההיריון, הסיכון להעברת הנגיף אל העובר הוא בין 30% ל-60%, והאחוזים גדלים ככל שהיא נדבקת בשלב מתקדם יותר של ההיריון. מבין העוברים שנדבקו מאמם בזמן ההיריון, כ-20% ייוולדו חולים/פגועים בגלל הנגיף. סיכויי התחלואה לעובר שאמו נדבקה בנגיף בשליש השלישי של ההיריון הם אפסיים. במילים אחרות, ככל שהדבקת האם בנגיף הייתה בשלב מוקדם יותר של ההיריון,
סיכויי ההדבקה של העובר נמוכים יותר, אולם אם העובר בכל זאת נדבק, הסיכויים שייפגע יהיו גבוהים. לעומת זאת, אם ההדבקה בוצעה בשליש האחרון של ההיריון, סיכויי הדבקת העובר גבוהים, אולם הסיכוי של העובר לחלות שואף לאפס. כ-10% נוספים יפתחו עד גיל שנתיים הפרעות התפתחות, בעיות בשמיעה ולעיתים גם בראייה. למעט פגיעה בשמיעה, את כל יתר הפגיעות, ניתן כיום לראות בסקירות כך שגם המחקרים העדכניים ביותר מראים את הקשר החזק שבין סקירות תקינות ותינוקות אסימפטומטיים.

מניעת הדבקה בנגיף בעת היריון

מאחר שאין דרך להתחסן כנגד הנגיף, מומלץ שנשים אשר טרם חלו במחלה תנקוטנה כמה צעדים, על מנת להקטין את הסיכון להידבקות ראשונית דווקא במהלך ההיריון.

כיוון שהנגיף מועבר באמצעות מגע מיני, מומלץ לקיים יחסי מין בתקופת ההיריון בקונדום בלבד.

הפרשות כגון שתן ורוק, בעיקר של ילדים מתחת לגיל שש, הן מקור הדבקה עיקרי בנגיף. לפיכך:

יש להקפיד על רחיצה תכופה של הידיים עם סבון ומים, בעיקר לאחר החלפת חיתולים או ניקוי אף נוזל. נשים הרות שעובדות בגני ילדים ומעונות יום צריכות להקפיד על כך במיוחד. יש להימנע מלנשק ילדים מתחת לגיל שש
באזור הפה או הלחי. כדאי להעדיף לנשק אותם על המצח. יש להימנע מלחלוק מזונות או שתייה ואף
כלי אוכל ושתייה עם ילדים מתחת לגיל שש. אם בדיקות דם לנוגדנים נגד הנגיף מצביעות על הידבקות בעת האחרונה, מומלץ לדחות את הכניסה להיריון בחצי שנה.

אבחנה

באופן כללי, אין המלצה על בדיקת סקר שגרתית ל-CMV בהיריון. במקרים שמזוהה זיהום ראשוני במהלך ההיריון (לדוגמה בעת תלונה של האם על מחלת חום ופריחה), ניתן להציע אבחון טרום לידתי, דהיינו, לנסות לזהות עוברים אשר נדבקו בנגיף. האבחון יכול להתבצע בשיטות האלה:

בדיקות הדמיה: ניתן לבדוק באולטרה סאונד סימנים לפיגור בגדילה, מיעוט מי שפיר, מיקרוצפלי, הרחבת חדרי מוח וקלציפיקציות (הסתיידויות).

בדיקת מי שפיר: ניתן לעשות PCR ולבדוק את נוכחות הנגיף. העובר מפריש את הנגיף בשתן, אם הוא נדבק. יש לערוך את הבדיקה בתוך 5–6 שבועות מההידבקות, ובתנאי שהעובר מפריש כבר שתן. אם התוצאה חיובית, יש לשקול בחלק מן המקרים הפסקת היריון, אולם תוצאה חיובית לא מעידה על כך שהעובר סימפטומטי ואינה אינדיקציה לחומרת המחלה, אם קיימת. גם כאשר התוצאה שלילית, היא לא מעידה באופן חד משמעי שהעובר לא נדבק.

סרולוגיה ל-IgM,
IgG: באופן כללי ניתן לבדוק את קיומם של נוגדנים אלו כנגד CMV, כדרך להעריך את המועד שבו נדבקה האישה. IGG מצביע על הידבקות ישנה של האם במחלה. IGM חיובי מצביע על הידבקות נוכחית של האם במחלה. כאשר מועד ההידבקות אינו ידוע (למשל, כאשר IGM חיובי אולם לא ידוע האם ההידבקות קרתה בזמן ההיריון או כמה חודשים לפניו, נעשית בדיקת IgG Avidity: ערך נמוך (מתחת ל-35%) מצביע על הידבקות חדשה, ואילו ערך גבוה מצביע על הידבקות ישנה. דיקור חבל הטבור: בדרך זו ניתן גם לבדוק את רמת טסיות העובר, תפקודי כבד ורמות IGG עובריות כדי לדעת עד כמה העובר חולה

שחפת

שחפת (באנגלית: Tuberculosisאו TB) היא מחלה זיהומית מדבקת, הנגרמת על ידי חיידקים מסוג Mycobacterium, בדרך כלל חיידקים ממין Mycobacterium tuberculosis. הפגיעה האופיינית לשחפת היא בריאות, אך היא יכולה להשפיע גם על חלקים אחרים בגוף. המחלה נישאת באוויר וההדבקה מאדם לאדם נגרמת באמצעות שיעול של אדם חולה. המחלה נודעת בכינויה – "המוות הלבן".

שחפת היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר למוות בכל הגילאים ברחבי העולם. מספר מקרי המוות בעולם (בשל מחלות זיהומיות) כתוצאה ממחלה זו הוא במקום השני (אחרי איידס) למספר מקרי המוות מזיהום. כ-95%
מהמקרים בעולם שאובחנו כהדבקות בשחפת וכמוות כתוצאה ממנה היו במדינות העולם
השלישי. כשליש מאוכלוסיית העולם נגועה בשחפת, ובכל שנה נדבקים כ-1% מהאוכלוסייה. ב-2016 היו בעולם יותר מ-10 מיליון מקרים של שחפת פעילה, שהובילו ל-1.3 מיליון מקרי מוות. במקרה אחד למאה ממקרים אלו, מדובר בשחפת שעמידה לכל סוגי האנטיביוטיקה.

על פי הספרות שלפני עידן האנטיביוטיקה נגד שחפת, המחלה הובילה ל-50% מקרי מוות בחולים בלתי מטופלים. כיום, בעולם המערבי, אחוז מקרי המוות מ"שחפת שאינה עמידה לאנטיביוטיקה" נמוך ביותר, ועומד על 0.3 ל-100,000 חולים. במקרים של שחפת עמידה לאנטיביוטיקה, שיעור מקרי המוות הוא מעל 70%.

תסמינים

ב-75% מהחולים מופיע כאב בחזה, קור לילי, גניחת דם, שיעול בן יותר משלושה שבועות, כאב ראש, חוסר תיאבון, ירידת משקל, חיוורון, לעיתים קרובות גם יש נטייה להתעייף בקלות, וב-25% מהמקרים הנותרים
מופיעים (בנוסף לתסמינים הרשומים לעיל) דלקת חלל החזה, דלקת קרום המוח במערכת העצבים המרכזית, חזרת בקשרי לימפה, כאבים בחיבור העצמות בעמוד השדרה ולפעמים גם חולשה בשרירי הרגליים.

מחולל המחלה השכיח הוא חיידק מהמין Mycobacterium tuberculosis, חיידק בעל מורפולוגיה
מתגית, שנתגלה על ידי הרופא הגרמני רוברט קוך ב-24 במרץ 1882. מתג זה חי גם בבקר וגם באדם.

ההדבקה מאדם לאדם נעשית דרך הטיפות הקטנות של השיעול או הרוק של אדם החולה במחלה פעילה. הסיכון להדבקה תלוי בעומס החיידקי של האדם החולה, זמן החשיפה, אלימות החיידק ותפקוד מערכת החיסון של האדם הנדבק. כיום לא נהוג לחסן את האוכלוסייה בעולם המערבי בשל יעילותו הנמוכה של החיסון, ומאחר שהחיסון פוגע ביכולת להשתמש בהמשך במבחן טוברקולין כדי לאבחן את המחלה. בעולם המערבי הייתה ירידה מתמדת במספר מקרי השחפת לאורך המאה ה-20, אך מגמה זו נבלמה בעשרים השנה האחרונות, בעיקר עקב העלייה במספר החולים מדוכאי החיסון, דוגמת חולי האיידס.

בהדבקה הראשונית החיידק חודר לריאה דרך טיפות הנוזל, ומגיע בעיקר לאזורים התחתונים-אמצעיים של הריאה, שם הוא עלול ליצור מוקד. מוקד כזה נקרא בשם מוקד גון (Ghon focus). משם ההתפשטות היא אל קשרי הלימפה בשערי הריאות. מוקד ריאתי נוסף למוקד בשער הריאה נקרא (Ranke's complex). מן הריאה יכול להיות פיזור של החיידק לכל הגוף. התקדמות מוקדמת של הזיהום למחלה נקרא שחפת ראשונית מתקדמת, והיא עלולה להתבטא כשחפת מופשטת (מילארית), לעיתים עם דלקת קרום המוח, או כמחלה ריאתית של פסגות הריאה, החלקים האחוריים של האונות העליונות או מחלה של האונות התחתונות.

לרוב, שחפת משקפת הפעלה מחדש של מוקד ישן. התסמינים מתחילים לאיטם בהזעות לילה, הצטמררות ועייפות; חום מופיע בפחות מ-50% מהחולים, וגניחת דם בפחות מ-25%. הבדיקה הגופנית של החולה עשויה להראות עמימות וחרחורים בשדות הריאה העליונים. בצילום חזה ניתן לראות לעיתים מחלה קוויטארית – היווצרות של חללים סגורים בתוך רקמה.שחפת חוץ ריאתית מבטאת הפעלה מחדש של מוקד רדום ומתהווה ב-15% מן המקרים. היא עלולה להופיע כמחלה מפושטת (מיליארית) כמחלה מוחית (מנינגיאלית), וכן ליצור מוקדים בעצמות ובפרקים. למעשה, מוקדי שחפת יכולים להופיע בכל איבר בגוף.

רק אצל 15%-10% מן הנדבקים בשחפת תתפתח הצורה הפעילה של המחלה.

בשנת 2015, מדענים של אוניברסיטת אלבמה בראשות הפרופ' מיכאל נידרוויז (Michael Niederweis)
גילו חלבון בשם Tuberculosis Necrotizing Toxin (או בקיצור TNT). חלבון זה נמצא בתוך ה-Mycobacterium tuberculosis, ומסייע לו בהתגוננות מפני המיקרופאגים (תאי מערכת החיסון שבתוכם נמצא ה-Mycobacterium tuberculosis). כך יכול ה-Mycobacterium tuberculosis לחמוק ממערכת החיסון, להתרבות ולחולל את מחלת השחפת.

אבחון

שיטות מקובלות לאבחון הדרך המקובלת כיום לאבחון שחפת היא מבחן טוברקולין (Tuberculin test).
הטוברקולין הוא חלבון המופק ממתג השחפת. חומר זה מעורר באנשים שחלו בשחפת תגובה אלרגנית בעור. קביעת תשובת המבחן דורשת ניסיון, ותלויה גם בדרגת החשד להדבקה. בנבדקים מדוכאי חיסון עלולה להיות תגובת טוברקולין שלילית – כלומר חוסר תגובה, למרות הדבקה במחלה בשל חוסר יכולתה של מערכת החיסון ליצור את התגובה האלרגית. תופעות הלוואי למבחן הן נדירות מאוד – וכוללות בעיקר תגובות עוריות מוגזמות. כאשר קיים חשד להדבקות על פי מבחן טוברקולין, נהוג לערוך צילום רנטגן של החזה על מנת לאשר את הממצא, עם זאת, במקרים רבים של שחפת סמויה אין למבחן טוברוקולין עדות בצילום רנטגן. ישנן שתי דרכים לביצוע המבחן:

מבחן מנטו (Mantoux) הוא מבחן טוברקולין בהזרקה.

מבחן פירקט הוא מבחן טוברקולין בשריטה.

בדיקת קוונטיפרון – חולשתו העיקרית של מבחן טוברקולין היא העובדה כי נבדקים שקיבלו בילדותם חיסון נגד שחפת (חיסון ה-BCG) מגיבים למבחן טוברקולין כמו חולי שחפת. מבחן הקוונטיפרון מבוסס על בדיקת דם במהלכה נחשפים תאי הדם לאנטיגן מתאי השחפת. אם הגוף נחשף לחיידקי השחפת, מפרישים תאי הדם את הציטוקין אינטרפרון גמא. שיטה זאת אינה מושפעת מחיסון קודם.

שיטות לאבחון מחלה פעילה

במצב של חשד להתפרצות השחפת יש לאשר את נוכחות החיידקים בתרביות ליחה, זמן ההמתנה לתשובה מתרבית כזו הוא 4–8 שבועות. ניתן לאשר את נוכחות החיידקים על ידי צביעת ציל-נילסן על מנת לזהות חיידקים בצורת מתגים היציבים לחומצה (acid fast bacili).

במקרים מסוימים, בדרגת חשד גבוהה ותרביות עקרות, ניתן להזריק לשרקנים דם מן החולה, ולבדוק אותם לאחר זמן כדי לעקוב אחר התפתחות המחלה, אם קרתה.

מאחר שהתרופות הניתנות לטיפול בשחפת עלולות לפגוע במערכות שונות בגוף, מקובל לעשות מספר בדיקות לפני התחלת הטיפול: תפקודי כבד, ראיית צבעים, שדות ראייה וחדות ראייה, וכן מבחני שמיעה, כתלות בסוג
התרופות בהן ייעשה שימוש.

טיפול במחלת השחפת

העיקרון המרכזי בטיפול בשחפת הוא הניסיון למנוע עמידות של החיידק על ידי שימוש לפחות בשתי תרופות, אליהן יש סבירות גבוהה שהחיידק יהיה רגיש. לרוב תוכנית הטיפול כוללת 4–5 תרופות בחודשיים הראשונים,
ועוד ארבעה חודשים של 2–3 תרופות. קביעת תוכנית הטיפול תלויה באזור בעולם בו נדבק החולה, מצבו החיסוני, וההנחיות של גופי הבריאות המקומיים. במקומות שונים בעולם קיימות תוכניות פיקוח על נטילת התרופות בהן החולים חייבים להגיע למרכז מיוחד כדי שייפקחו על כך שהם נוטלים את התרופות.

קיימות כיום ארבע תרופות עיקריות
המהוות טיפול קו ראשון במחלה. התרופות הן איזוניאזיד- Isoniazid,
ריפמפיצין- Rifampicin,
פיראזינמיד- Pyrazinamide,
ואתמבוטול- Ethambutol.
מרשם מקובל לטיפול בשחפת, מחולק לטיפול בשלב ההתחלתי שמטרתו להרוג את החיידק, וטיפול המשך שמטרתו בסטריליזציה. השלב הראשוני אצל מבוגרים כולל חודשיים ראשונים בהם ניתנות 4 התרופות דלעיל (איזוניאזיד, ריפמפיצין, פיראזינמיד ואתמבוטול) בקומבינציה, ולאחר מכן 4 חודשים בהם ניתן איזוניאזיד וריפמפין בלבד- כלומר, סך הכל טיפול כולל של חצי שנה.

אצל קבוצות חולים ספציפיות (חולות בהריון, חולים עם הישנות של המחלה או הצגת עמידות לטיפול, חולים עם מחלה חוץ ריאתית) הטיפול ישתנה בהתאם או יוארך. אם עמיד החיידק לטיפול קו ראשון, קיים קו טיפול שני הכולל מספר קבוצות של תרופות – האחת היא קבוצות אנטיביוטיקה ממשפחת האמינוגליקוזידים כגון סטרפטומיצין (שבעבר נחשבה לטיפול הראשון לשחפת), תרופות ממשפחת הקינולונים וכן תרופות נוספות כמו ציקלוסירין.

יש צורך בניטור התגובה לטיפול הרפואי- חולים עם מחלה ריאתית צריכים לעבור פעם בחודש בדיקת כיח עד שהבדיקה הופכת שלילית- אצל כמעט כל החולים, תרביות שליליות של כיח מושגות בתוך סוף החודש השלישי לטיפול. אצל חולים אשר בתוך חודשיים לא מציגים כיח שלילי, יש להציע טיפול מורחב. בנוסף לכך, יש לבצע מעקב על תופעות לוואי לטיפול התרופתי- תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן הפטיטיס (שתן בצבע כהה וכן אובדן תיאבון עלולים לרמז לכך)- על כל החולים לעבור בדיקות תפקודי כבד לרבות רמות בילירובין. אצל עד חמישית מהחולים מתועדות עליות קטנות באנזימי כבד- עד שלוש פעמים מעל הנורמה, ושאינן מלוות בסימפטומים כלשהם- מצבים אלו לא קשורים בהשלכות רפואיות. עם זאת, חולים המציגים עליה משמעותית באנזימי כבד או סימנים של הפטיטיס, צריכים להפסיק את הטיפול הרפואי ולחזור אליו לאחר שתפקודי הכבד חזרו לנורמה. תופעות לוואי נוספות כוללות עליה ברמות חומצה אורית המביאה לכאבי מפרקים (ארתלרגיה)- בשימוש בפיראזינמיד- אם החולה מפתח גאוט כתוצאה מכך יש להפסיק את הטיפול. כמו כן, טיפול בריפמפיצין עלולה להביא להתהוות של ירידה בטסיות הדם כתוצאה מתגובה אוטו-אימונית, במקרה זה יש להפסיק את נטילת
התרופה, כמו גם הצורך בהפסקת אתומבטול במקרה שבו התפתחה דלקת בעין מסוג Optic neuritis.

קבוצת טיפול ספציפית היא אנשים עם הדבקה לטנטית (חבויה)- כלומר מטופלים שנחשפו לחיידק השחפת אולם לא פיתחו מחלה. מצב זה קרוי Latent Tuberculosis Infection ויש לטפל בו כדי להפחית את הסיכוי לפתח מחלה. קיימים מספר מרשמים המוצעים לאוכלוסייה זו, והם כוללים בין היתר:

טיפול למשך 9 חודשים באיזוניאזיד (או חצי שנה למטופלים עם צילום חזה תקין, שאינם נשאים של HIV).

טיפול למשך 4 חודשים בריפמפיצין (לעיתים מוצע לאנשים שככל הנראה נחשפו לחיידק העמיד לאיזוניאזיד).

טיפול למשך 3 חודשים באיזוניאזיד וריפמפיצין. הישנות השחפת שכיחה הרבה יותר בנשאי HIV הסובלים מחוסר ברזל בפלזמה מאשר בנשאי HIV שרמת הברזל בדמם תקינה, ושיעור התמותה שלהם גבוה יותר באופן מובהק.לכן מומלץ לנשאי HIV הסובלים מחוסר ברזל ונדבקו בשחפת ליטול תוספי ברזל מתאימים

בילהרציה

בילהרציה (מלעז: Bilharzia)
או סכיסטוסומיאזיס (Schistosomiasis)
היא מחלה טפילית אשר נגרמת על ידי תולעת טפילה אשר חיה חלק מחייה בתוך גוף האדם,
חלק מהם במים מתוקים וחלק מהם בתוך חלזונות. זוהי מחלה עתיקה שנמצאו לה עדויות עוד
במצרים העתיקה. המחלה מועברת על ידי מגע של הטפיל בעור במים מתוקים. המחלה אובחנה
על ידי תאודור בילהרץ ב-1851 במצרים, ועל כן שמה. המעגל השלם של המחלה תואר
לראשונה על ידי פירז'ה דה סילבה הברזילאי בשנת 1908.

מחזור החיים של עלקת הבילהרציה

עלקת הבילהרציה היא תולעת השייכת
למערכת התולעים השטוחות (Platyhelminthes)
ולמחלקת העלקות (Trematoda).
הטפיל משתמש בחלזונות של מים מתוקים כמארחי ביניים, בייחוד חלזונות מהסוגים
בולינוס (Bulinus), ביומפלריה (Biomphalaria) ואונקומלניה (Oncomelania).

לתולעת עלקת הבילהרציה יש מחזור חיים
מורכב ביותר, שיש להבין אותו על מנת להבין את המחלה: התולעת שחיה בתוך גוף
הפונדקאי (לאו דווקא אדם) מטילה ביצים בכמויות גדולות, שחלקן מופרשות בצואה או
בשתן, בהתאם למין העלקת, ואם הביצה הגיעה לסביבת מים מתוקים בוקע ממנה זחל עטוף
ריסים (מירצידיום) אשר חיי בחופשיות במים. כשהזחל נתקל בחילזון הוא חודר לחילזון
ומתרבה בו ברבייה אל-זוויגית בתוך שקי נבגים. יש להוסיף שהטפיל לא הורג את החילזון
והוא אף גדל, קונכייתו מתעבה ותוחלת החיים שלו גדולה משל חלזונות לא נגועים אך אין
הוא מסוגל להתרבות, גלגול זה של התולעת נקרא צרקיה. לאחר מכן חוזרות הצרקיות
(כ-200,000 מהן לערך) אל המים, עד שהן נתקלות בפונדקאי וחודרות דרך העור למחזור
הדם, בו הם משתנות לצורה אחרת שנקראת שיסטולה, ושם מתחיל מחזור הדגירה שבו הטפיל
הופך משסטולה לתולעת בוגרת (בעלת כושר התרבות), כאשר יש מפגש זכר ונקבה מתחיל שלב
הטלת הביצים. בשלב הטלת ביצים התולעים מתיישבות, בהתאם למין, באיבר כלשהו בבטן
המארח (בהתאם למין העלקת) ניזונות מחומרי המזון שלו ומתחילות להתרבות. התולעת לא
מסיימת את חייה בשלב זה אלא מתחילה להתרבות בתהליך שיכול להימשך שנים רבות.

בזמן הרבייה נמצאת הנקבה בתוך גופו של
הזכר, בכיס מיוחד והם נמצאים במגע מיני מתמיד.

דבר נוסף שמיוחד בבילהרציה הוא צורת
ההתגוננות של העלקת מפני מערכת החיסון. ברגע שהטפיל חודר לגוף המאכסן (במעבר בין
צרקיה לשיסטולה) הוא מקיף עצמו במרכיבי הזיהוי (הדטרמיננטה האנטיגנית) של המאכסן,
מה שגורם לכך שהגוף לא מזהה אותו כפולש. נמצא שבשלבי החיים שמחוץ למארח לא קיימת
שיכבה כזו של מזהים, לכן הסיקו שהדבר קורה בשלב הפיכת הצרקיה לשיסטולה – בשלב
חדירת הטפיל לגוף המארח.

סוגי המחלה ותפוצתה

מפת אזורים בסיכון לבילהרציה

מיני העלקת

ישנם מינים רבים של עלקת הבילהרציה,
חלקם קטלניים לאדם, שלושת הנפוצים ביותר הם:

Schistosoma mansoni
– נפוץ בדרום אמריקה, הקריביים, אפריקה והמזרח התיכון. מתרבה בעיקר במעי הגס,
באזור הרקטום.

Schistosoma japonicum
– נפוץ במזרח הרחוק. מתרבה בעיקר בדפנות המעי הדק.

Schistosoma haematobium
– נפוץ בעיקר באפריקה והמזרח התיכון. מתרבה בכלי הדם במערכת השתן.

תפוצת המחלה

המחלה נפוצה בעיקר במקומות בעלי מקווי
מים מתוקים גדולים שדרושים למחזור החיים של הטפיל (אין סכנה במי ים). למחלה יש
תפוצה בעיקר במקומות שבהם אין תנאי היגיינה תקינים ולכן אנשים רבים מטילים את
צורכיהם למקווי המים, מתקלחים במקורות המים הללו ושותים בהם בלי אמצעי טיהור למים
אלה. בדרך כלל מדינות העולם השלישי סובלות מהמחלה. אגם מלאווי הוא דוגמה למקום
נגוע בצורה זו. בעולם יש לפי ארגון הבריאות העולמי כ-207 מיליון מודבקים, 120
מיליון מהם סובלים מתסמיני המחלה, רובם באפריקה.

בישראל הייתה המחלה נפוצה בעיקר בירקון
עד שנות ה-50 של המאה ה-20 אבל עקב פעילות של הסברה, מניעת כניסה למים והתקנת
שירותים ציבוריים על גדות הנחל פסקה ההידבקות במחלה כמעט לחלוטין. למרבה האירוניה
הכחדת המחלה התאפשרה עקב מותם של החלזונות בעקבות זיהום הנחלים; אחד החששות
מפעולות שיקום הנחלים בארץ הוא חזרתה של הבילהרציה אל ישראל.

תופעות המחלה

המחלה נגרמת מביצי התולעים, ולא מהתולעים עצמן. התופעות תלויות בחלקן בסוג המחלה – סוגים שונים מתיישבים במקומות שונים בגוף הפונדקאי.

המחלה נחלקת לשלושה שלבים:

מיד לאחר חדירת הצרקיה יכול להתפתח גרד מקומי הנקרא "גרד דייגים" או "גרד שחיינים". נגרם כתגובה
אלרגית קלה עקב חדירת הטפיל לגוף.

קדחת קטייאמה (Katayama fever) – לאחר כחודש לערך מופיעה עליה חריפה בחום
הגוף, תגובה בכבד ופגיעה אפשרית במערכת העצבים. זוהי אלרגיה שנובעת מחדירת הטפיל.
תופעה זו מתרחשת בדרך כלל אצל תיירים שנדבקו ולא אצל מקומיים, שכבר עברו את שלב
התגובה הראשונית של מערכת החיסון.

שלב הטלת הביצים – זהו השלב הסופי של
המחלה. מתרחש עד שלושה חודשים לאחר ההדבקה. המחלה נגרמת עקב תגובה חיסונית של הגוף
לביצי העלקת. סוג התסמינים תלוי במין העלקת:

S. mansoni ו-S.japonicum – מינים אלה שמתיישבים
במעיים ומטילים שם ביצים, אשר סביבן מתפתחת מעטפת של תאים חיסוניים, יגרמו
להתנפחות כלי דם ודליות שעלולה ליצור דימומים תוך-בטניים, הצטברות ביצים כמו-סרטנית
במעיים, שתגדל עקב ההטלות המרובות למיימת בבטן, ולשלשולים ודם בצואה (לעיתים רק דם
סמוי). במינים אלה חלק מהביצים מגיע דרך דפנות כלי הדם והמעי לכבד שם הן גורמות
לשחמת הכבד, לעליית לחץ דם, שמגבירה את הסיכון לדימומים פנימיים, דליות בכבד,
ולכבד וטחול מוגדלים שיוצרים נפיחות בבטן.

S. haematobium –
מין זה מתיישב בכלי הדם שבמערכת השתן. תסמינים: דם בשתן, הצטברות גושים בכלי הדם
באזור או במערכת השתן עצמה. ישנה סחיפת ביצים לאזור הריאות, דבר העלול ליצור בצקות
וגושים שם. כמו כן לנדבקים במין זה ישנו גידול משמעותי בסיכון ללקות בסרטן של
מערכת השתן.

בכל המינים ישנה סכנה של הגעת ביצים
לאזור עמוד השדרה, דבר הגורם פגיעות בעצבים.

טיפול ואבחנה

ניתן לאבחן את המחלה בצורה ודאית עם
זיהוי ביצים בהפרשות: בצואה – במינים שמתיישבים במעיים, ובשתן – במינים שמתיישבים
במערכת השתן. דרכים נוספות לאבחנה היא על ידי ביופסיה מהמעי או שלפוחית השתן, אבל
דרך אבחנה זו פחות נפוצה בגלל היותה פולשנית. הטיפול הוא על ידי התרופה פרזיקוונטל (praziquantel) שקוטלת את התולעים במנה
חד פעמית, לרוב אין התווית נגד לטיפול. חסרונה הוא שהיא לא יעילה נגד תולעים לא
בוגרות (יש להמתין עד להופעת ביצים בהפרשות). אין דרך לסלק את הביצים מהגוף, ויש
להמתין להפרשתן, לכן היא אפקטיבית רק כשלושה חודשים ואילך מזמן החשיפה. כמו כן יש
אפשרות להדבקה חוזרת, על אף שהסיכוי קטן יותר

כינת הראש

כינת הראש – Pediculus
humanus capitis

מורפולוגיה

גוף הכינה מחולק לראש, חזה ובטן. בראש
ניתן לראות זוג עיניים ומחושים, גפי הפה של הכינים מיועדים לחדירת העור ומציצת דם.
כמו כן, בששת רגליהן קיימות ציפורניים המיועדות לאחיזת השיער. אין באפשרותן של
הכינים לקפוץ או לעוף, מאחר ואין להן כנפיים. הזכרים קטנים מעט יותר מהנקבות וחלקם
האחורי מחודד יותר, כך שניתן לראות את מערכת המין שלהם (תמונה 1). הביצים בצורה
אובלית ובאורך של כ-0.8 מילימטר (מ"מ) ומיד לאחר הטלתן הן שקופות, מבריקות
ועגולות (תמונה 2). גודל הכינה נע בין 3-1 מ"מ תלוי בשלב ההתפתחות שלה. צבע
הכינים אפור, אך לאחר מציצת דם יכול להפוך לחום.

ביולוגיה

כיני הראש הם חרקים פרזיטים, המעבירים
את כל חייהם על קרקפת המאכסן וניזונים מדם באופן בלעדי 5-4 פעמים ביום. האדם הוא
המאכסן היחידי הידוע לפרזיטים אלה. הכינים עלולות להימצא בכל חלקי הקרקפת, עם זאת
הנקבות מעדיפות להטיל את ביציהן באזור העורף ומאחורי האוזניים. במהלך תוחלת חייהן
של 4 שבועות, נקבת הכינים מטילה 150-50 ביצים.

מהביצה בוקעת הנימפה בשלב 1, לאחר
שלושה נשלים הופכת לנימפה בשלב 2, נימפה בשלב 3 ולאחר מכן לזכר או נקבה בוגרים
(תמונה 3). כאשר לא על גבי גוף האדם הכינה יכולה לשרוד כ-24 שעות

קליניקה

הסימפטום האופייני ביותר לנגיעות
בכינים הוא העקצוץ על הראש אשר לרוב מתעצם 8-3 שבועות לאחר תחילת ההדבקות. תגובת
הנשיכה מאוד מתונה ובקושי ניתן לראותה בין השערות. ניתן לראות נשיכות לעיתים
רחוקות בעורף של ילדות עם שיער ארוך, כאשר מטים את השיער הצידה (תמונה 4). במקרים
נדירים מעגל העקצוץ-גירוד יכול להוביל לזיהום משני עם Impetigo
ו-Pyoderma. לעיתים נדירות יכולה
להופיע לימפאדנופתיה מקומית מלווה בחום.

היבטים פסיכולוגיים

לאורך מאות שנים, כינים הפכו לסמל של
לכלוך, עוני ובושה. למרות שמחקרים אפידמיולוגים מציגים בבירור שילדים מכל השכבות
הסוציו-אקונומיות נדבקים בכינים, אות הקלון עדיין קיים. ההשפעות הפסיכולוגיות של
הדבקות בכינים לרוב עולות על ההשפעות הגופניות: ברוב המקרים עקצוץ מתון הוא הסימן
היחידי להדבקה. הורים, מורים, צוות גני ילדים, עובדים סוציאליים ואף אחיות ורופאי
משפחה מוטרדים מנוכחות כינים. לרוב, הם מאשימים את הילד וגורמים לו או לה להרגיש
אחראים להדבקה[4] (תמונה 5). ההרחקה המידית של ילד ממחנה, מעון יום, גן או בית ספר
בהתאם למדיניות "ללא ביצי כינים" (No-nit policy),
המיושמת בחלק ממדינות ארצות הברית, גורמת לנזק לביטחון העצמי של הילד הצעיר וככל
הנראה גם להוריו[5]. ישנן גם השפעות שליליות על הקשר בן הילד להורה, במיוחד כאשר
סירוק מתחיל להכאיב וההורה ו/או הילד הופכים חסרי סבלנות. בסיטואציה לחוצה זו,
הורים לעיתים נוקטים שיטות קיצוניות לשליטה בכינים, הכוללת ריסוס של כל הבית
בקוטלי חרקים, שימוש בשמני מאכל (כמו מרגרינה), ג'לים לשיער, וזלין ומיונז, כמו גם
תכשירים אשר אמורים לשמש רק נגד הידבקות פרזיטית ואקטופרזיטית של חיות או חרקים
חופשיים בבית.

אבחנה

ילד מאובחן כנגוע במידה ונמצאת כינה
חיה או ביצה חיה על הקרקפת שלו. חשוב להבדיל בין ביצה חיה לבין קליפת הביצה,
הנשארת דבוקה לשיערה עד 6 חודשים לאחר שהכינה הצעירה בקעה ממנה.

ביצים שלא בקעו, עלולות להיות חיות או
לחילופין, עשויות להיות מתות כתוצאה מטיפול קודם. באופן כללי, קשה להבדיל בין ביצי
כינים חיות לבין ביצי כינים מתות באמצעות מבט בלבד.

אחת מהבעיות עם התמודדות בכינת הראש
היא הביצים. נקבת הכינים, מטילה לרוב את ביציה בבסיס השיער, קרוב לקרקפת, באמצעות
דבק המופרש מגופה. הכינה הצעירה בוקעת בתוך 9-6 ימים לאחר הטלתה, כאשר משאירה את
קליפת הביצה מאחור (תמונה 6). ביצי כינים מתות וקליפות ביצים עשויות להישאר דבוקות
לשיער עד 6 חודשים. שיער אנושי אורך בקצב של 1 ס"מ כל חודש ימים וככל שהשיער
אורך קליפות הביצים מתרחקות מהקרקפת (תמונה 7). לאחר 3-2 חודשים קליפות הביצים
יותר חשופות למראה, במיוחד על שיער כהה (תמונה 8). מראה ה"ביצים" מספר
חודשים לאחר טיפול יכול להוביל לאבחון שגוי של נגיעות בכינים, מאחר שרוב האנשים
מניחים כי אם ישנה נוכחות של ביצים כנראה ישנם גם כינים. באופן כללי, הסבירות
שביצי כינים חיות, אשר נמצאות על השיער במרחק של 1 ס"מ ומעלה מהקרקפת, היא
נמוכה מאוד[6].

כינת הגוף

כינת הגוף – Pediculus
humanus humanus

כינת הגוף היא טפיל חיצוני קבוע של בני
אדם, החיה כל ימיה על בגדי המאכסן, כאשר היא ניזונה 5-4 פעמים ביום מדמו של
המאכסן. נגיעות בכינים אלו גורמת לדלקת עור (Dermatitis)
ולעקצוצים, וכתוצאה מגירוד וקילוף העור עלולים להתפתח גם זיהומים משניים.

כינת הגוף בלבד ידועה כמעבירה מחלות,
כגון

Rickettsia prowazekii
הגורמת למחלת הטיפוס האפידמי

Borrelia recurrentis
הגורמת לקדחת החוזרת

Bartonella quintana
הגורמת לקדחת החפירות

מורפולוגיה מבנה כינת הגוף מזכיר את זה של כינת הראש וההבדלים בין שתיהן הם מועטים מאוד (תמונה 11). בהשוואה לכינת הראש, כינת הגוף גדולה יותר וכן הסגמנטציה של הבטן שלה פחות בולטת והאנטנות ארוכות יותר. עם כך, כל ההבדלים הללו לא עקביים ויש צורות ביניים רבות

ביולוגיה

כינת הגוף היא פרזיט חיצוני קבוע של
האדם, וכל ימיה עוברים על בגדי הפונדקאי (המאכסן). למעשה, האדם הוא הפונדקאי הידוע
היחיד של כינת הגוף. נקבות כינת הגוף מטילות בין 200 ל-300 ביצים לאורך חייהן,
בקצב של 10-8 ביצים ליום. הביצים מוטלות בדרך כלל על המשטחים הפנימיים של הבגדים
(תמונה 12), היכן שהכינים מעבירות את רוב זמנן כשאינן אוכלות. ביצת הכינה בוקעת
7-6 ימים לאחר ההטלה, כשהטמפרטורה הדרושה לכך היא 35-32 מעלות צלזיוס. המעבר בין
כל שלבי הנימפה של הכינה לוקח 5-3 ימים כל עוד אותם בגדים נמצאים על גוף האדם
הנגוע. משך הדור של כינת הגוף הוא כ-3 שבועות, והכינים הבוגרות יכולות לחיות עוד
כ-4-3 שבועות לאחר מכן. כל השלבים הפעילים של כינת הגוף ניזונים מדם בלבד, כשהן
מוצצות 5-4 מנות דם ביום. בהשוואה לכינת הראש, כינת הגוף פחות רגישה להרעבה ויכולה
לשרוד מספר ימים (בטמפרטורה של 20-10 מעלות צלזיוס, עד שבוע ימים) מחוץ לפונדקאי.

אפידמיולוגיה

בדרך כלל כינת הגוף מועברת על-ידי מגע פיזי בין בני אדם, כאשר בגדי הנשא באים במגע עם בגדי אדם אחר . שימוש משותף בפריטי לבוש גם הוא יכול להוביל להדבקה. כינת הגוף הייתה נפוצה בעולם עד סוף מלחמת העולם ה-2, זאת לפני שהשימוש ב-DDT‏ (Dichlorodiphenyltrichloroethane) ונורמות היגיינה חדשות חיסלו את כינת הגוף בכל המדינות המפותחות. בעשורים האחרונים, כינת הגוף הופיעה באזורים שונים בעולם, כגון רוסיה, צרפת, יפן וארצות הברית, בעיקר בקרב שכבות אוכלוסייה חלשות וחסרי בית]. כינת הגוף קיימת בכל העולם, כשהיא נפוצה יותר באזורים עם אקלים קר יותר, מקומות עם ריכוזי אוכלוסייה גדולים (מלחמה, מחנה פליטים), ובמצבים בהם האדם לא מחליף בגדים.

בישראל, כינת הגוף נמצאה אצל עולים
חדשים ואצל מסתננים מאפריקה. עם זאת, יתכן כי בעקבות האמצעים והתנאים ההיגייניים
בישראל הנגיעות פחתה בצורה משמעותית, זאת למרות שאין הוכחות מספקות לכך.

קליניקה

התסמין האופייני ביותר לכינמת הגוף הוא
Pruritus (גרד). במקום הנשיכה
ניתן להבחין בפפולה אדומה עם קריש דם קטן במרכזה. הגירוד במקום של הנשיכה נמשך
בדרך-כלל מספר ימים, אך במקרה של מספר רב של נשיכות לאורך זמן הרגישות להן יורדת,
והגירוד נחלש או לא קיים. אלו הסובלים מכינמת באופן כרוני יכולים לפתח התעבות עור
ואיבוד צבע (מחלת וגבונד – Vagabond disease)
(תמונה 14). תסמינים נוספים לכינמת הגוף הם לימפדנופאתיות, בצקת (Edema), פריחה מפוזרת בעור, כאבי ראש וכאבי פרקים.

מתחילת המאה ה-20 ידוע כי כינת הגוף
מהווה מעביר של 3 חיידקים פתוגנים:

Rickettsia prowazekii
– הגורם של הטיפוס האפידמי (Louse-borne epidemic typhus)

Borrelia recurrentis
– הגורם של הקדחת החוזרת שמקורה בכינים (Louse-borne
relapsing fever)

Bartonella quintana
– הגורם של קדחת החפירות (Trench fever)

הוכח כי כינת הגוף יכולה להידבק, ואולי
גם להעביר חיידקים כמו Acinobacter baumannii
ו-Serratia marcescens],.

טיפול

החלפה קבועה של בגדים מונעת את הישרדות
הכינה אצל האדם הנגוע. כמו כן, שטיפת הבגדים במים חמים משמידה את הכינים וביציהן.

כינת הערווה

כינת הערווה – Pthirus
pubis

בנוסף לכינת הראש וכינת הגוף, האדם
משמש כמאכסן לכינת הערווה (כינת הבושת), Pthirus pubis,
(תמונה 21) הגורמת לתגובה הקלינית הידועה בשם Phthiriasis
ו-Pediculosis pubis.
כינת הערווה היא טפיל המעבירה את כל חייה על גוף בן-האדם וניזונה אך ורק מדמו.
האדם הוא המאכסן היחידי של טפיל זה ובאופן כללי, מבוגרים נגועים יותר מילדים.
העברה מאדם לאדם נעשית על ידי מגע פיזי – מגע מיני הוא הדרך הנפוצה ביותר. באופן
נדיר יותר גם שימוש באותם מצעים, בגדים ומגבות עלול להעביר את הטפיל.  

מורפולוגיה

גוף הכינה מחולק לראש, חזה ובטן. בראש
נמצאים זוג עיניים ומחושים, כשגפי הפה שלהן מיועדים לעקוץ ולמצוץ דם. בחזה נמצאים
שלוש זוגות רגליים, כאשר זוג שני ושלישי יותר חזקים מהראשון ומיועדים לאחיזת
השערות העבות של הגוף. זוג הרגליים הראשונות מיועד להיצמדות לעור. בחזה קיימות
בליטות אופייניות למין זה. הזכרים יותר קטנים מהנקבות. גודל הכינים נע בין 2-1
מ"מ וצבען לבנבן-אפרפר ואדום יותר מיד לאחר שניזונו. הביצים בצורה אובלית
וגודלן כ-0.8 מ"מ (תמונה 22).

ביולוגיה

כינת הערווה (כינת הבושת) היא טפיל
חיצוני, אשר מעבירה את כל חייה בהיצמדות לשערות גוף האדם וניזונה מדמו בלבד. האדם
הוא המאכסן היחידי הידוע של פרזיט זה. מעגל חייה של הכינה, מביצה ועד לבוגרת נע
בין 22 ל-27 ימים. בקיעתן של כינים מהביצים לוקח כ-8-7 ימים. הכינים הבוגרות חיות
4-3 שבועות ובזמן זה הנקבה מטילה כ-30 ביצים שהיא מדביקה אותן על שיער האדם. כאשר
הכינה לא נמצאת על גוף האדם, היא יכולה לשרוד כיום-יומיים[37],[38].

אפידמיולוגיה

כינת הערווה נפוצה בכל העולם, בכל גזעי
האדם. הכינה נמצאת נפוצה יותר אצל נשים בגילאי 19-15 ואצל גברים בגיל 20. העברה
מאדם לאדם נעשית על ידי מגע פיזי, כך שמגע מיני הוא הדרך הנפוצה ביותר, כאשר באופן
נדיר יותר גם שימוש משותף באותם מצעים, בגדים ומגבות עלול להעביר את הטפיל. תופעה
של הסרת שערות באזור הערווה נחשבת כסיבה לירידת מספר הנגועים.

קליניקה

התופעה העיקרית היא גירוד, לרוב באזור
הערווה. הגירוד נובע מרגישות יתר לרוק הכינה, שמתגבר כשבועיים או יותר מההידבקות
הראשונית.

אצל מבוגרים, אזורי הערווה ובית השחי
הם הנדבקים העיקריים (תמונה 23). עם זאת, בסבירות נמוכה יותר, ניתן למצוא כינים גם
באזורי המפשעות, ירכיים, רגליים תחתונות והגב. אצל הגבר גם באזור החזה (תמונה 24),
החלק העליון של הידיים ואף על הזקן והשפם, אך הסבירות לכך היא עוד יותר נמוכה.
נגיעות בשיער הראש היא נדירה ביותר על ידי כינה זאת, וקיימת בעיקר אצל ילדים.

אצל רוב הנגועים בכיני ערווה, אזור
הנגיעות מאופיין בכתמים בצבע אפור – כחול (Maculae ceruleae),
תופעה היכולה להמשך ימים וגם מאפיינת את הנגיעות. כתמים אלו הם בגודל של כ-1-0.5
נסנטימטר, לרוב ללא צורה מאפיינת (תמונה 25). הכינה גורמת לגירוי חזק המוביל
לגירוד אשר יכול לגרום לזיהומים משניים[39].

תמונה 25: כתמים (maculae ceruleae) כתוצאה מעקיצות כינת
הערווה.

נגיעות אצל ילדים בכינת הערווה היא
נדירה ואם אכן מתרחשת הכינים יימצאו בעיקר בריסים ובגבות, תופעה הידועה בשם Phthiriasis palpebrarum או Pediculosis ciliarum‏[40] (תמונה 26).

דווחו מקרים של נגיעות בפעוטות וילדים צעירים באזורי הגבות, ריסים, קרקפת, גב, אחוריים ושיערות החזה.

כינת הערווה לא ידועה כמעבירה מחלות.
לעומת זאת, בעקבות האסוציאציה החזקה בין נוכחות של כינת הערווה והעברת מחלות מין,
מטופלים שאובחנו כנגועים בכינת הערווה צריכים לעבור אבחון למחלות מין.

אבחנה

בדיקה יסודית של האזור הנגוע בעזרת
זכוכית מגדלת יכול לסייע באבחון הנגיעות.

טיפול

בעקרון, כנגד כינת הערווה שנמצאה
בשערות הגוף, ניתן לטפל בכל משמיד כינים שיעיל כנגד כינת הראש.

הטיפול בכינת הערווה על הריסים והגבות
יותר מסובך, ניתן לטפל על ידי משמיד כינים המבוסס על Dimethicone
באמצעות מריחת החומר על השיער הנגוע, תוך זהירות שהחומר לא יבוא במגע עם העיניים.
במקרים של מוצר הדורש טיפול נוסף, מומלץ לערוך אותו לאחר 10 ימים[41],[42]. יש המשתמשים
גם בתחמוצת צהובה של כספית, 1-0.25 אחוז של Physostigmine
או Ivermectin‏[44],[45]. במקרה של
נגיעות בריסים, קיימת סכנה לפגיעה בעיניים כאשר מנסים להיעזר בפינצטה להסרת הכינים
וביציהן. כינת הערווה
מתפשטת בעיקר על ידי מגע מיני. לכן, על כל בן/בת זוג של אדם נגוע להיבדק ולקבל
טיפול בהתאם. יש להימנע מקיום יחסי מין עד שבן/בת הזוג סיימו את הטיפול בהצלחה
ונחשבים שהבריאו. כל אלו שבאו במגע מיני עם המטופל הנגוע צריכים להיבדק גם כן
ולעבור טיפול במידה ונמצאו נגועים. יש לקחת בחשבון שנגיעות אצל ילדים צעירים עלולה
להצביע על התעללות מינית

אנטרקס

בוטוליזם

בּוֹטוּליזם (Botulism)
(נקנקת) היא הרעלה נדירה הנגרמת על ידי רעלן הבוטולינום שמייצר החיידק Clostridium Botulinum.

רעלן הבוטולינום הוא הרעלן החזק ביותר
בטבע שחיידק כלשהו מייצר: גרם אחד מסוגל להרוג מיליוני בני אדם.

הרעלן גורם לשיבוש חמור במערכת העצבים
ועלול להוביל לשיתוק נשימתי ושל שרירי השלד.

ישנם שלושה סוגים עיקריים של בוטוליזם:

בוטוליזם המועבר במזון היא הרעלת מזון
שנגרמת על ידי צריכת מזון המכיל את רעלן הבוטולינום.

בוטוליזם מפּצע נגרם מרעלן החודר לגוף
דרך פצע שנגוע בחיידק.

בוטוליזם של תינוקות נגרם על ידי צריכת
נבגים של החיידק, שגדלים לאחר מכן במעיים ומשחררים את רעלן הבוטולינום. הרעלה זאת
נפוצה אצל תינוקות ומקושרת לאכילת דבש.

חיידקי Clostridium
botulinum

כל הצורות של בוטוליזם עלולות להיות
קטלניות ונחשבות למקרי חירום רפואיים. בוטוליזם המועבר במזון יכול להוות בעיה
אפידמיולוגית דחופה, שכן אנשים רבים עלולים להידבק תוך זמן קצר ממקור המזון
המזוהם.

בוטוליזם המועבר במזון נמצא בדרך כלל
בפחיות שימורים. בפחיות אלו קיימת סביבה אל-אווירנית, לה זקוק החיידק האנארובי.
גדילת החיידקים בפחית גורמת לעיתים קרובות להתנפחותה ולעיוות צורתה, זאת עקב פחמן
דו-חמצני אותו פולט החיידק בתהליך תסיסה.

כ-90% ממקרי הבוטוליזם המועבר במזון נובעים מהכנה ביתית של שימורים, ורק כ-10% מהמקרים מקורם בפחיות שהוכנו בייצור תעשייתי.

בארצות הברית מדווחים בכל שנה כ-110
מקרים של בוטוליזם. כרבע מתוכם מועברים במזון, מעט פחות משלושה רבעים הם בוטוליזם
של תינוקות, ומעט המקרים הנותרים מקורם בפצע מזוהם.

רעלן הבוטולינום פועל באמצעות היקשרות
לקצות נוירונים (תאי עצב) מוטוריים – כאלו שנפגשים עם תאי שריר. ההיקשרות לנוירון
מונעת שחרור המוליך העצבי (נוירוטרנסמיטר) אצטילכולין, אשר תפקידו להניע את שרשרת
הפעולות הגורמת בסופו של דבר להתכווצות השריר. התכווצות זו נמנעת, אם כן, והחולה
לוקה בשיתוק.

אבחנת בוטוליזם יכולה להתבצע על ידי
בדיקת ELISA, באמצעות דגימת מטוש
מרירית האף תוך 24 שעות ממועד החשיפה הנשימתית, אבל לרוב מבצעים בדיקות דם לזיהוי
הרעלן של החיידק, ובדיקות צואה (לזיהוי הרעלן או החיידק), במקרה של שגשוג החיידק
במעי. סרולוגיה לבדיקת נוגדנים אינה יעילה, שכן כמות הרעלן הנה נמוכה מדי להשראת
אימוגניות (מערכת החיסון של הגוף לא מספיקה לייצר נוגדנים בתגובה חריפה זו). החולה עלול למות
בתוך כעשרה ימים, על פי רוב מהפסקת תפקודם של שרירי הלב והנשימה. יחד עם זאת,
טיפול מהיר בנוגד רעלן עשוי להביא להחלמה. טיפול בבוטוליזם הוא טיפול ספציפי סביל
באנטי רעלן. יעילות האנטי רעלן פוחתת ככל שחולף זמן ממועד החשיפה ויש לטפל קרוב
ככל שניתן קרוב למועד החשיפה. עם זאת, גם לאחר הופעת סימנים עדיין מסוגל
האנטי-רעלן להקל על הסימפטומים של המחלה. בנוסף, מקבלים חולי בוטוליזם תמיכה
נשימתית נמרצת.

דבר Plague

דֶבֶר היא מחלה מידבקת הנגרמת על יד חיידק ופוגעת במכרסמים ובאדם. למחלת
הדבר שלוש צורות ולהן סימפטומים שונים. בתנאים מסוימים הדבר עלול להתפרץ כמגפה
המונית שהקטל בה רב.

הפצת המחלה

המחלה נגרמת על ידי חיידק מקבוצת החיידקים הארגמניים בשם Yersinia pestis (חיידק גראם שלילי,
פליאומורפי, אירובי פקולטטיבי, תוך תאי) שנתגלה בשנת 1894 על ידי הצרפתי אלכסנדר
ירסין ובאופן בלתי תלוי גם על ידי היפני קיטסאטו שיבסבורו (Kitasato
Shibasaburō). החיידק מתקיים בטבע בחולדות בית, בנברני
בר ובמכרסמים אחרים. הדבר מועבר ממכרסם למכרסם וממכרסמים לאדם באמצעות עקיצת
פרעושים. עובדה זו נתגלתה על ידי מסאנורי אוגאטה ב-1897 והוכחה על ידי הצרפתי פ.ל.
סימון (Simond) שנה לאחר מכן, אם כי
תושבי סין ידעו זה מכבר כי קיים קשר שכזה, כשהבחינו כי ניכרת תמותה רבה של חולדות
לפני התפרצות מגפת הדבר.

החיידק Yersinia pestis
בהגדלה של פי 20,000, הגורם של כל סוגי מחלות הדבר

התפרצותה של מגפת הדבר דורשת את קיומם של שלושה נשאים, בעלי חיים
המעבירים את החיידק מאחד למשנהו ולאדם:

מכרסמי בר

חולדות בית

פרעושים

אוכלוסיית מכרסמי הבר הם המאגר הטבעי של חיידק הדבר, והוא מסוגל
להתקיים בהם מבלי לעורר בהם מחלה כלל וכלל או שהוא גורם להם למחלה קלה בלבד (sylvatic plague), אשר מחסנת אותם כנגד
החיידק הממשיך להימצא בקרבם. מכרסמי הבר מתערבבים לעיתים עם אוכלוסיות של חולדות
המצויות במשכנות האדם ומעבירים אליהם את מחלת הדבר. חולדות הבית אינן מחוסנות ואצלן
פורצת המחלה במלוא חריפותה. הפרעושים הנושכים את היונקים כדי להיזון מדמם הם
הנשאים של המחלה ממכרסמי הבר לחולדות ומהן אל האדם לאחר שהם נושכים גם אותו.

באירופה מעביר את המחלה פרעוש החולדה (Nosopsyllus
fasciatus) ובאסיה פרעוש הדבר (Xenopsylla
cheopis). החיידקים מתפתחים יפה בטמפרטורה של 20
מעלות צלזיוס, ולפיכך מגיעות המגפות לשיאן בארצות טרופיות כמו הודו בחודשי החורף
ואילו בארצות קרות באירופה הדבר מתפשט בחודשי הקיץ.

הפרעושים נדבקים בחיידקי הדבר כשהם נושכים את המכרסמים ומוצצים
כמחצית מ"מ מעוקב מדמם, כמות שיש בה ריכוז מספיק של חיידקי דבר לגרימת המחלה.
באדם החולה אין בכמות הזו ריכוז מספיק של חיידקים ולכן אין הפרעוש יכול להעביר את
המחלה מאדם לאדם.

החיידקים הנבלעים על ידי הפרעוש מגיעים עם הדם לקיבתו ונעצרים על ידי
זיפי שסתום הקיבה (proventriculus).
החיידקים מתרבים בקיבתו עד שהם ממלאים את כל חללה, מתפשטים ממנה אל תוך הקיבה
הפנימית וממנה אל הוושט, ועלולים לגרום לסתימת דרכי העיכול. פרעוש שכזה מכונה
"פרעוש חסום" (blocked flea).
כשפרעוש כזה מנסה למצוץ דם, הדם מגיע לקיבתו הסתומה מחיידקים, הוא לא יכול לעבור
ומוחזר לנעקץ – אך הפעם עם חיידקים. בשעת הנשיכה אף נדחפים החיידקים שבוושט ובקיבה
הקדמית לתוך הפצע שנגרם על ידי חלקי הפה של הפרעוש.

בדרך כלל מעדיפים הפרעושים דמן של חולדות על פני בעלי חיים אחרים.
אולם, כשהחולדות מתות בהמוניהן מן הדבר, עוזבים הפרעושים בעל כורחם את פגרי מאכסניהם
ונטפלים ליונקים אחרים, ביניהם האדם שהוא המאכסן הזמין ביותר בקרבת חולדות הבית.
"הפרעושים החסומים" רעבים כל העת ולכן מרבים בניסיונות עקיצה ומגבירים
מאוד את הפצת המחלה.

סימני המחלה ומניעתה

שלוש צורות המחלה להן גורם החיידק הן:

דבר ריאתי (Pneumonic plague).

דבר הדם (Septicaemic plague)

דבר הבלוטות או דבר המפשעה (Bubonic plague).

לאחר כניסתו למערכת הדם, יש שהחיידק מתיישב בקשרי הלימפה, ובהם
הקשרים באזור המפשעה (bubones –
ומכאן שם אחת מצורות המחלה) וגורם בהם לדלקות וכאבים חזקים מאוד. קשרי הלימפה
מאדימים ומתנפחים. אם הוא מתיישב בריאות גורם החיידק לדלקת ריאות ומופץ מהן
באמצעות דרכי הנשימה, וזו למעשה דרך ההדבקה לאחר שהמגפה פורצת.

תקופת הדגירה נמשכת 2–6 ימים. הסימנים הראשונים הם צמרמורות, חום
וכאבי ראש. אחרי כן, גורם החיידק להקאות עם דם בלתי פוסקות, זיהום מערכת הדם
ומתחיל דמום תת-עורי שגורם לכתמים אדומים שמאוחר יותר נהפכים לשחורים להופיע על
פני העור ומכאן השם המוות השחור. בהיעדר טיפול, נע שיעור התמותה בדבר קשרי הלימפה
בין 60% ל-90%. כשמתפתחת דלקת ריאות, שיעור התמותה הוא 100%. סוגי הדבר מטופלים
היטב על ידי אנטיביוטיקה, אם כי עקב מוטציה מתגלים זנים שעמידים לרוב סוגי
האנטיביוטיקה, ולאחרונה אותר במדגסקר זן של חיידק הדבר שעמיד בפני כל סוגי
האנטיביוטיקה הידועים.

כדי למנוע את התפרצות המחלה יש להטיל הסגר באוניות ובנמלים על מטען
העלול להכיל חולדות נגועות. במקומות החשודים שמתקיים בהם נגע הדבר יש לבצע ריסוס
כנגד חרקים, על מנת להשמיד את הפרעושים. קיים חיסון חלקי לדבר באמצעות תרכיב
ובמקרה של חשד להתפרצות יש להשתמש בו וכן לעשות שימוש בטיפול מונע בתרופות.

מגפות הדבר בתולדות האדם כמו מגפות אחרות, התפרצויות גדולות של הדבר היוו גורם חשוב בזעזועים
החברתיים שפקדו את האנושות במהלך ההיסטוריה משום התמעטות האוכלוסייה ושינוי הרכבה.

אבעבועות שחורות Smallpox

אבעבועות שחורות היא מחלה מידבקת
הנגרמת על ידי הנגיף Variola major.
הנגיף עובר מאדם לאדם באמצעות מגע וכתרסיס באמצעות האוויר, בעיקר בחורף ובתחילת
האביב; נגיף האבעבועות השחורות קטל ככל הנראה יותר בני אדם מכל מחלה אחרת בהיסטוריה.

למחלה פותח חיסון יעיל החל מהמאה ה־18,
והיא המחלה הראשונה לה פותח והופץ חיסון המוני. ארגון הבריאות העולמי יזם מבצע
עולמי להכחדת המחלה באמצעות חיסון מקיף של כלל האוכלוסייה העולמית. המבצע נחל
הצלחה, והחל מ־1977 לא אובחנו מקרים חדשים של המחלה. בעקבות כך הוכרזה המחלה
ב־1980 כמחלה שמוגרה, והיא המחלה הראשונה שהאנושות הצליחה להכחיד. בעקבות הדברת
המחלה הופסק החיסון כנגדה, חיסון שהיה חלק מתוכנית החיסונים במדינות רבות.

כיום הסיכון העיקרי להתפרצות חדשה של
המחלה הוא עקב שימוש בנגיפיה כנשק ביולוגי בידי מדינות או ארגוני טרור, אך סיכון
זה הוא נמוך, ולצורך התמודדות מולו מוחזק במדינות שונות (ובכללן ישראל) מלאי של
מנות חיסון כנגד המחלה.

מאפייני המחלה: הנגיף מחולל המחלה

המחלה נגרמת על ידי הנגיף Variola major, המשתייך למשפחת poxviridae. לנגיף מקטע בודד של DNA דו-גדילי ליניארי בעל כ-186 אלף זוגות
בסיסים. הנגיף הוא גדול יחסית בהשוואה לנגיפים אחרים (250×400
ננומטר). הנגיף מסוגל לשכון רק בקרב בני אדם, ואינו שוכן בגוף באופן רדום.

הנגיף מועבר בין בני אדם באמצעות תרסיס
– טיפות קטנות הנפלטות ממערכת הנשימה. לאחר חשיפת דרכי הנשימה לנגיף, נמשך זמן
הדגירה שלו בגוף כשבועיים. בזמן זה משכפל הנגיף את עצמו בתאי החולה, כשהוא משתמש
בחלבונים העצמיים של התאים.

מאפייני המחלה:

לאחר תקופת דגירה של כשבועיים מרגע ההדבקה בנגיף, מופיעה המחלה. המחלה בתחילתה דומה לכל מחלה ויראלית אחרת ומאופיינת בעליית חום הגוף, אפיסת כוחות וחולשה כללית, כאבי ראש וכאבים באיברים שונים. לאחר מכן מתפתחת פריחה בצורת נקודות אדומות זעירות על העור, שהופכת תוך פחות משבוע לשלפוחיות צורבות ומגרדות, אשר מזדהמות, מתמלאות מוגלה ומתקשות, ואם החולה מחלים, משאירות אחריהן גלדים וצלקות לאחר נשירתן. השלפוחיות עלולות להתפתח גם בריריות הפנימיות, לדוגמה בוושט ובקנה הנשימה. המוות מהמחלה עלול להתרחש כבר בתוך שלושה עד חמישה ימים לאחר הופעת השלפוחיות, עקב דימומים בדרכי הנשימה או במערכת העיכול, מהתקף לב או מזיהום כללי ואלח דם. זמן ההחלמה לנותרים אורך בין חודש לשלושה חודשים עד להחלמה המלאה.

למחלת האבעבועות השחורות יש ריח
אופייני, חד וחריף, אשר צורב את האף ושאי אפשר לטעות בו. רוב החולים יהיו מכוסים
לחלוטין, מכף רגל ועד ראש, כולל מתחת לציפורניים, בשלפוחיות גדולות, שלאחר זיהומן
נעשות עגולות וקשות והופכות את צבע עורו של החולה לשחור (כאן טמון, ההבדל החיצוני
בין מחלה זו ובין אבעבועות רוח; באבעבועות רוח נדיר מאוד לראות שלפוחיות על כפות
הידיים והרגליים).

התמותה מהמחלה גבוהה מאוד (כ־30%),
בעיקר עקב העובדה שהשלפוחיות והזיהום מופיעים בבת אחת, בניגוד למחלה הקלה בהרבה,
אבעבועות הרוח, בה מופיעות בגלים שלפוחיות קטנות יותר. שיעור התמותה אף גבוה יותר
בקרב ילדים. גיל שלפוחיות שונה וריכוז דלקת קטן יותר מאפשרים למערכת החיסון של
הגוף להתמודד בהצלחה עם אבעבועות רוח, שלא כמו באבעבועות שחורות. השלב המידבק
ביותר של האבעבועות השחורות הוא בשבוע הראשון למחלה, בו ריכוז הנגיפים ברוק גבוה
במיוחד; דיבור פשוט, במהלכו ניתזים רסיסי רוק זעירים, הוא הגורם העיקרי להדבקת
אנשים נוספים. הנגיפים שחדרו לגוף דרך האוויר משתרשים בעיקר בריריות האף והפה,
ומשם דרכם קצרה אל קשרי הלימפה, בהם הם מתרבים ודרכם מתפשטים לכל חלקי הגוף,
כשבסופו של דבר הם מתרבים בעיקר במח העצמות ובטחול. רק לאחר כשבוע ימים מתפשט
הנגיף בכל תאי הגוף דרך הדם, כשלהתפשטות זו נלווים תחושה כללית רעה, עליית חום
ושאר הסימנים הידועים.

נכון להיום לא פותחה תרופה אנטי
ויראלית יעילה כנגד המחלה. עם זאת, החיסון כנגד המחלה יעיל גם כאשר ניתן בתקופת
זמן קצרה (מספר ימים) לאחר חשיפה לנגיף. טיפול בתרופה בשם Cidofovir
נמצא יעיל כנגד וירוסים מאותה המשפחה ולכן נחשב כטיפול מומלץ כנגד אבעבועות
שחורות. בידוד החולים למניעת הדבקה מהווה נדבך חיוני וחשוב בהכלת המחלה ומניעת
התפשטותה.

חלק ניכר מבני האדם שחלו במחלת
האבעבועות השחורות מתו כתוצאה מכך. המחלה גרמה למותם של מאות מיליוני בני אדם
לאורך ההיסטוריה. רבים מהנותרים בחיים נשארו נכים (חרשות, עיוורון ועקרות),
מצולקים ומעוותים. המחלה הצדיקה את השמות שבהם כונתה: "האש הגדולה"
"מלאך המוות" ועוד כהנה וכהנה שמות דומים. תיעוד ראשון למחלה נעשה לפני
למעלה מ-3,000 שנים כשהייתה התפרצות במזרח התיכון בכלל ובמצרים בפרט, כשפרעה,
רעמסס החמישי, נפטר מהמחלה בשנת 1157 לפנה"ס. סימני המחלה מצויים עד היום על
המומיה שלו.

גילוי החיסון

כמו לרוב המחלות הוויראליות, אף כנגד
מחלת האבעבועות השחורות לא קיימת תרופה, מלבד מערכת החיסון של האדם, אשר תוך כדי
התגוננותה מייצרת תאי זיכרון ונוגדנים כנגד הנגיף. מכיוון שלא פותחה תרופה למחלה,
הרי שהמחסום העיקרי בפני מחלת האבעבועות השחורות הוא מניעתה, באמצעות חיסון מקדים
היוצר נוגדנים כנגד הנגיף, שיפעלו נגדו בטרם יגרום לנזק.

החיסון הראשון בהיסטוריה הורכב ככל
הנראה במאה ה-11 בסין. שלפוחיות שהתקשו ונשרו מחולים נתחבו לחוטמם של ילדים. על
דרך מניעה דומה למדה אשת השגריר הבריטי בטורקיה, מארי וורטלי מונטגיו. רופאים
טורקים שמו לב שמי שחלה במחלה ונשאר בחיים לא חלה בה שוב. הרעיון שהם הציעו היה
להדביק במחלה אנשים בריאים בצורה קלה מאד, כדי שלא יחלו בה שוב. הם ניסו ליצור את
המחלה בצורה קלה באמצעות איסוף נוזל משלפוחיות של קורבנות המחלה, טיפול מסוים
להחלשת הנגיף, והחדרת הנגיף לאדם בריא באמצעות שריטה. חיסון זה, שכלל שימוש בנגיף
חי, כלל סיכון של התפרצות מלאה של המחלה ומוות עקב ניסיון החיסון, אך סיכון זה היה
קטן בהשוואה לשיעור התמותה הגדול מהמחלה. הגברת מונטגיו התרשמה מההגיון בשיטה
והשתמשה בה גם לחיסון ילדיה. היא שרדה את המחלה ובשנת 1717, למרות התנגדות
הרופאים, שכנעה את אשת יורש העצר, קרולינה לחסן את ילדי משפחת המלוכה בשיטה זו.

תגלית החיסון רשומה בהיסטוריה על שמו
של רופא כפרי בריטי, אדוארד ג'נר, אשר שם לב, שהיחידים שהצליחו לעבור את המחלה
שלמים ובריאים פחות או יותר, היו החקלאים, ובעיקר מגדלי הבקר. ג'נר הבחין שמגדלי
הבקר אשר חלו באבעבועות שחורות עברו את המחלה בצורה קלה וחסרת משמעות מבחינה
רפואית; אומנם הופיעו אצלם מספר שלפוחיות מועט, אולם אלה חלפו מבלי להשאיר עקבות
כמעט, וזאת בניגוד לשלפוחיות שכיסו את גופם של אלה שלקו במחלה האלימה.

במשך למעלה מעשרים שנה חקר ג'נר את
התופעה, ולבסוף הבין שהמחלה על שתי צורותיה הייתה ככל הנראה שתי מחלות שונות.
התברר לו שהמחלה שבה חלו האיכרים הייתה מחלת אבעבועות אחרת, אבעבועות הפרות, שמשום
מה, לאחר תחלואה בה, נמנעה מהחולה פגיעה על ידי המחלה הקשה. את הסיבה הוא לא ידע,
אולם מתוך ההבנה הזו ומתוך הידיעה שאנשים נדבקים כאשר הם באים במגע עם נוזלי
השלפוחיות, הבין ג'נר שאין צורך לחכות להידבקות הטבעית של האדם מהפרה ואפשר לזרז
את ההידבקות במחלה הקלה, וכך להגן על הנדבק מפני המחלה הקשה. ג'נר הבין כי מי
שחולה באבעבועות הבקר לא יחלה באבעבועות שחורות.

ב-1796 ביצע גנר את הניסוי הקליני
הראשון. הוא מרח על שריטה בעורו של ילד נוזל שנלקח משלפוחית של פרה החולה
באבעבועות הפרות. הילד, כפי שצפה, לקה בגרסה קלה מאוד של המחלה והחלים תוך זמן
קצר. כעבור זמן מה הוא שרט את עורו של הילד ומרח על השריטה נוזל מאבעבועה של אדם
החולה באבעבועות שחורות, וכפי שהעריך, הילד לא חלה במחלה. על סמך הניסוי הבודד
הוציא ג'נר בשנת 1796 את החיסון הראשון בעולם כנגד אבעבועות שחורות.

יעילות החיסון של ג'נר נובעת מהדמיון
בין נגיף אבעבועות הפרות לנגיף האבעבועות השחורות, המשתייכים שניהם לאותה משפחת
נגיפים (poxviridae),
ובעלי אותם חלבונים על מעטפת הנגיף, דבר הגורם לכך שנוגדנים כנגד נגיף אחד
מהמשפחה, יעיל גם כנגד נגיפים אחרים מהמשפחה. כיום משערים שנגיף האבעבועות השחורות
הוא מוטציה של נגיף אבעבועות הבקר.

החיסון של ג'נר היה החיסון ההמוני
הראשון שיוצר, והעובדה כי החיסון פותח למעשה ממחלת אבעבועות הפרות השתמרה במילה
'חיסון' באנגלית ('vaccination'),
שמקורה במילה הלטינית 'vacca'
(כלומר, 'פרה').

המחלה במאה העשרים

החל מהמאה ה־19 החל חיסון מקיף כנגד
הנגיף בקרב האוכלוסייה העולמית. מכיוון שמחלת האבעבועות השחורות היא מחלה הפוגעת
רק בבני אדם, ואין לה מאחסן בין יתר בעלי החיים (ובנוסף הנגיף אינו מתאחסן בגוף
באופן רדום), פתח ארגון הבריאות העולמי באמצע המאה ה-20 במבצע חיסון אינטנסיבי לכל
בני האדם בעולם כדי לנסות להכרית את המחלה מעל פני האדמה, כך שלא ישאר אף נשא אחד שלה,
ותימנע אפשרות המחלה וההדבקה. בעקבות הצלחת המבצע והיעלמות המחלה נפסק החיסון לה
בהדרגה במדינות מערביות שונות (בארצות הברית ב־1972, ואחר כך גם בארצות נוספות),
עקב היעלמות המחלה שם, כשהוא נמשך רק במדינות ואזורים מועדים לפורענות. הפסקת
החיסון נעשתה עקב תופעות לוואי מסוימות (בשיעור נמוך) שלוו אליו, והעדר הצורך עקב
הדברת המחלה.

החולה האחרון במחלה, עובד בית חולים
בשם עלי מאלין שחלה באופן ספונטני, זוהה בשנת 1977 בסומליה שבאפריקה ושרד את
המחלה. הקורבנות האחרונים הידועים של אבעבועות שחורות נדבקו ומתו ב־1978 בברמינגהאם
שבאנגליה בעקבות תאונת ניסוי. במהלך הניסוי, שנעשה ללא היתר על ידי מיקרוביולוג
בשם הנרי בדסון, אירעה תקלה בה דלפה דרך צינורות האוורור כמות קטנה של נגיפים, אשר
הספיקה כדי לגרום למחלתה ומותה של צלמת רפואית, ג'נט פרקר. בדסון התאבד עוד לפני
שפרקר נפטרה.

בעקבות הצלחת מבצע החיסונים הכלל-עולמי
הושמד הנגיף גם ממעבדות ברחבי העולם, וכיום הוא שמור בשתי מעבדות בלבד – אחת במרכז
לפיקוח מחלות (CDC)
בארצות הברית, והשנייה במעבדות וקטור ברוסיה, אשר המשיכו באופן רשמי להחזיק בנגיף
למטרות מחקר. לפי החלטת ארגון הבריאות העולמי, נקבע תאריך יעד להשמדת הנגיפים גם
ממעבדות אלו, אך מאוחר יותר נדחו תאריכים אלו. לאחרונה עמד תאריך ההשמדה הצפוי על
שנת 2014. בשלהי המאה ה-20 התקיים ויכוח בין מדענים, האם להשמיד את הנגיפים
שבמעבדות בארצות הברית וברוסיה. אלה שהתנגדו לכך טענו שאין זכות בידי האדם להשמיד
במכוון אף יצור, ואפילו יהיו אלה וירוסים מזיקים.[2] בנוסף לשתי המעבדות הידועות
כמחזיקות את הנגיף, לא מן הנמנע שמדינות או גופים שונים מחזיקים בנגיף באופן נסתר
לצרכים שונים, כדוגמת שימוש פוטנציאלי בו כנשק ביולוגי (ראה להלן).

בסוף 1979, לאחר שהוברר סופית שלא תועד
אף מקרה אחד של המחלה במהלך 3 השנים הקודמות, ולא תיתכן יותר הידבקות טבעית במחלה,
התכנסה בז'נבה שבשווייץ ועדה מטעם ארגון הבריאות העולמי לטקס חתימה על מגילת קלף,
שעליה כתוב בחמש שפות: "אנו חברי הוועדה העולמית… מאשרים שהאבעבועות השחורות
נעקרו מהעולם". וכך, בתאריך 9 בדצמבר 1979, כמעט מאתיים שנים לאחר שנעשה
החיסון הראשון בידי אדוארד ג'נר, המליץ ארגון הבריאות העולמי על הפסקת החיסון
בעולם כולו. בשנת 1979 או 1980 נעשה החיסון האחרון של אזרחים בעולם. בישראל נמשך
חיסון חיילים עד שנת 1996 (חיילים אלו קיבלו את החיסון עוד בילדותם). כיום החיסון
ניתן רק לעובדים בתפקידים רפואיים שונים, העשויים לבוא במגע עם חולי אבעבועות
שחורות, אם תתחולל התפרצות חדשה בישראל, ובתנאי שחוסנו עוד בילדותם.

שימוש בנגיף כנשק ביולוגי

שימוש צבאי בלתי-מכוון, ככל הנראה,
נעשה בנגיף לפני כחמש מאות שנה, כשצבא ספרדי זעיר בן 600 חיילים בפיקודו של קורטס
ו-200 אנשים בפיקודו של פיזארו, גרם להדבקת הילידים באמריקה באבעבועות שחורות.
המחלה קטלה מיליוני בני אדם מהאימפריות של האינקה והאצטקים, עקב החסינות הלקויה של
גופם וחוסר העמידות בפני הנגיף, אשר לא היה ידוע להם מעולם (כמו גם נגיפים
וחיידקים גורמי מחלות אחרות שלא היו ידועות בדרום אמריקה, ושהובאו מהעולם הישן).
פגיעה ויראלית זו הביאה לתבוסתם המוחלטת, תוך כדי הכחדתם של תשעים אחוזים
מהאינדיאנים בני אמריקה בתוך מאה שנים.

היו כוונות לשימוש צבאי מכוון בנגיף:
בשנת 1763 התכתב הגנרל האנגלי ג'פרי אמהרסט (Jeffrey Amherst)
עם עמיתיו על האפשרות להדביק את השותפים האינדיאנים של הצרפתים, בדלוור, באבעבועות
שחורות. אין מסמכים שמעידים שאכן נעשה משהו בעניין. אך בפועל פרצה באזור מגפה
שהכחידה למעלה ממחצית האוכלוסייה האינדיאנית.

לאחר שנעלמה המחלה, עלה החשש כי יהיו
שינסו להשתמש בנגיפים המוחזקים באופן נסתר כנשק ביולוגי. בשל אי חיסון האוכלוסייה
שנולדה לאחר 1980, ואי-חידוש החיסון בקרב המתחסנים קודם לכן, הפוטנציאל הצבאי
ההרסני של הנגיף גדול.

מנות החיסון המצויות כיום בעולם מעטות
יחסית, אך בישראל מחזיק משרד הבריאות מלאי שאמור להספיק לחיסון כלל האוכלוסייה
במקרה של התקפה ביולוגית. פרט לשתי המעבדות המחזיקות בנגיף באופן
רשמי, ארבע מדינות דווחו כחשודות בהחזקת הנגיף בסתר – רוסיה, צרפת, עיראק וקוריאה
הצפונית.[3] אם מדינה שמחזיקה בנגיף מעוניינת לעשות בו שימוש כנשק ביולוגי, מחד
גיסא היא עשויה להגיע להשמדה המונית יעילה של יריביה ומאידך גיסא, היא עשויה
להיפגע בעצמה מהמחלה.

אבולה קדחת צהובה

קדחת צהובה (Yellow Fever) היא מחלה הנגרמת על ידי נגיפים (וירוסים)

ממשפחת פלאוויווירידה, הנישאים באמצעות יתושי הַאֵדֶּס (יתוש הנמר האסיאתי). המחלה אופיינית בעיקר לאזורים טרופיים וסובטרופיים. הנגיף הגורם למחלה מתרבה בעיקר בתוך תאי הכבד תוך כדי הרס שלהם. בין סימני המחלה: דימומים, כולל דימום מהקיבה, צהבת, כאבי ראש, בחילות, צמרמורת וחום גבוה.
בתחילת 2016 התרחשה התפרצות של קדחת צהובה באנגולה. נכון לאפריל 2016, תועדו 1,600 מקרי הידבקות ו-225 מקרי מוות.
מניעה
קיים חיסון לקדחת צהובה שנותן לילדים מגיל 9 חודשים ואילך ומבוגרים הגנה מפני הדבקות במחלה כשהם מגיעים לאזורים נגועים. דוחי יתושים, ביגוד מגן ורשתות על הבתים אינם תמיד מספיקים למניעת הידבקות. באזורים נגועים הדברת יתושים הוכיחה את עצמה כדרך יעילה לצמצם את מספר ההידבקויות במחלה.
קדחת צהובה היא אחת מהמחלות היחידות שקבלת חיסון כנגדן מוצבת כתנאי, על ידי מדינות מסוימות, בפני מטיילים לאזור נגוע. במדינות אלה יש לרוב תקנות שמחייבות בידוד אנשים שהגיעו לאזור נגוע ללא תיעוד שקיבלו חיסון לקדחת צהובה. זאת מכיוון שאחד ממעבירי המחלה, יתוש האדס (Aedes), קיים גם באזורים טרופיים אחרים בעולם (שבהם אין קדחת צהובה) וישנו פוטנציאל להתפרצות המחלה אם תובא לשם.
טיפול
אין תרופה למחלה אשר עלולה להיות קטלנית בעיקר למי שמערכת החיסון שלו חלשה; ולכן החיסון חשוב ביותר. הטיפול הקיים מטפל בסימפטומים בלבד. אינפוזיה, כדי להילחם בלחץ דם נמוך ועירויי דם נחוצים במרבית המקרים החמורים. קורבן עם חום זקוק להרבה מנוחה, אוויר צח, והרבה נוזלים.
היסטוריה
המקורות של הקדחת הצהובה הן ככל הנראה באפריקה, שם המחלה עברה מפרימטים שאינם אדם לבני אדם. התושבים המקומיים של אפריקה פיתחו עמידות חלקית למחלה. כאשר מגפה פרצה בכפר אפריקאי, רוב האירופאים מתו ממנה והמקומיים סבלו בדרך כלל מתסמינים לא קטלניים הדומים לשפעת. תופעה זו של פיתוח חסינות למחלה עקב חשיפה ממושכת בילדות ידועה כ- acquired immunity. הוירוס וכן החרק הנשא, היתוש A. aegypti עברו כנראה לצפון ולדרום אמריקה בעקבות יבוא העבדים מאפריקה בסחר העבדים האטלנטי.
המקרה הראשון של התפרצות קדחת צהובה באמריקה התרחש בשנת 1647 באיי ברבדוס. בשנת 1685 התרחשה מגפת קדחת צהובה ראשונה בברזיל ב- Recife. הפעם הראשונה שבה המחלה כונתה "קדחת צהובה" הייתה בשנת 1744. יש הטוענים כי ברוא יערות וגידולי קנה סוכר הכינו תנאים סביבתיים נוחים להתפשטות היתושים והמחלה.
בתקופה הקולוניאלית ובזמן המלחמות הנפולאניות האזור הקריבי וצפון אמריקה הדרומית נודעו כמקום מסוכן במיוחד להדבקות חיילים בקדחת צהובה. שיעור התמותה מקדחת צהובה וממחלות טרופיות נוספות, היה גבוה פי שבעה במחנות חיילים בריטים בג'מייקה לעומת מחנות בקנדה.
בתחילת המאה ה-19, צבא של עשרות אלפי חיילים נשלח על ידי נפוליאון להאיטי כדי לדכא את המהפכה ההאיטית לעצמאות. לפי ההיסטוריון J. R. McNeill, הקדחת צהובה הרגה 35,000 עד 45,000 חיילים צרפתים מכוח זה (כולל מפקד המשלחת, שהיה גיסו של נפוליאון). רק שליש מהכוח הצליח לשרוד ולסגת לצרפת. יש היסטוריונים המאמינים שהאיטי הייתה עתידה להיות נקודת התחלה לפלישה לארצות הברית דרך לואיזיאנה (שהייתה אז בשליטה צרפתית). נפוליאון ויתר על האי ועל תכוניותיו לצפון אמריקה ובשנת 1803 הוא ומכר את שטחי לואיזיאנה לארצות הברית. ב -1804 ההיטי הכריזה על עצמאות. יש ויכוחים על כמות האנשים שמתו במהלך מגפת הקדחת בזמן מלחמת העצמאות של אהיטי.
הקדחת הצהובה הייתה נפוצה בעיקר באקלים דומה לטרופי, אבל גם בארצות הברית היו התפרצויות של המחלה. ההתפרצות הראשונה של קדחת צהובה בצפון אמריקה הייתה בעיר ניו יורק בשנת 1668. בפילדלפיה תחת שליטת האנגלים ובקרב הצרפתים שהיו בעמק נהר המיסיסיפי התרחשה התפרצות קדחת צהובה בשנת 1669 והיו התפרצויות נוספות של המחלה במהלך המאה ה-18 וה-19. מגפת הקדחת הצהובה של 1793 בפילדפיה שהייתה אז בירת ארצות הברית, הרגה כמה אלפי אנשים, מעל 9% מהאוכלוסייה. הממשלה ברחה מהעיר, כולל הנשיא ג'ורג' וושינגטון. התפרצויות קשות של קדחת צהובה פגעו בניו אורלינס בשנת 1833 וב-1853. התושבים קראו למחלה "ג' ק הצהוב".
ב 1853 התפרצה מגפת קדחת צהובה ב- Cloutierville לואיזיאנה, שהרגה 68 מתוך 91 מהתושבים. הרופא המקומי הסיק כי גורמי מחלה לא ידועים הגיעו מהחבילות מניו אורלינס. ב־1878 כ-20 אלף איש מתו ממגפת קדחת צהובה רחבה שהייתה בעמק המיסיסיפי. באותה שנה הייתה מגפת קדחת בממפיס, אוניית הקיטור John D. Porter נשאה אנשים שברחו מהעיר מאימת המחלה צפונה, אבל לא הרשו לנוסעים לרדת מחשש להפצת המחלה, והספינה המשיכה לשוט במשך חודשיים לאורך המסיסיפי בחיפוש מקום להורדת הנוסעים.
במהלך המאות ה-18 ו-19 התרחשו לפחות 25 התפרצויות גדולות של קדחת צהובה בערים ביבשת אמריקה, כולל מגפה חזקה במיוחד ב- Cartagena בצ'ילה ב -1741, קובה ב 1762 ו-1900, סנטו דומינגו ב 1803, וממפיס טנסי ב 1878. מגפות עירוניות נמשכו בארצות הברית עד 1905 מועד המגפה האחרון בניו אורלינס.

.

קדחת צהובה המשך

קדחת צהובה

קדחת צהובה (Yellow
Fever) היא מחלה הנגרמת על ידי נגיפים (וירוסים)
ממשפחת פלאוויווירידה, הנישאים באמצעות יתושי הַאֵדֶּס (יתוש הנמר האסיאתי). המחלה
אופיינית בעיקר לאזורים טרופיים וסובטרופיים. הנגיף הגורם למחלה מתרבה בעיקר בתוך
תאי הכבד תוך כדי הרס שלהם. בין סימני המחלה: דימומים, כולל דימום מהקיבה, צהבת,
כאבי ראש, בחילות, צמרמורת וחום גבוה.

מניעה

קיים חיסון לקדחת צהובה שנותן לילדים
מגיל 9 חודשים ואילך ומבוגרים הגנה מפני הדבקות במחלה כשהם מגיעים לאזורים נגועים.
דוחי יתושים, ביגוד מגן ורשתות על הבתים אינם תמיד מספיקים למניעת הידבקות.
באזורים נגועים הדברת יתושים הוכיחה את עצמה כדרך יעילה לצמצם את מספר ההידבקויות
במחלה.

קדחת צהובה היא אחת מהמחלות היחידות
שקבלת חיסון כנגדן מוצבת כתנאי, על ידי מדינות מסוימות, בפני מטיילים לאזור נגוע.
במדינות אלה יש לרוב תקנות שמחייבות בידוד אנשים שהגיעו לאזור נגוע ללא תיעוד
שקיבלו חיסון לקדחת צהובה. זאת מכיוון שאחד ממעבירי המחלה, יתוש האדס (Aedes), קיים גם באזורים טרופיים אחרים בעולם
(שבהם אין קדחת צהובה) וישנו פוטנציאל להתפרצות המחלה אם תובא לשם.

טיפול

אין תרופה למחלה אשר עלולה להיות
קטלנית בעיקר למי שמערכת החיסון שלו חלשה; ולכן החיסון חשוב ביותר. הטיפול הקיים
מטפל בסימפטומים בלבד. אינפוזיה, כדי להילחם בלחץ דם נמוך ועירויי דם נחוצים
במרבית המקרים החמורים. קורבן עם חום זקוק להרבה מנוחה, אוויר צח, והרבה נוזלים.

היסטוריה

המקורות של הקדחת הצהובה הן ככל הנראה
באפריקה, שם המחלה עברה מפרימטים שאינם אדם לבני אדם. התושבים המקומיים של אפריקה
פיתחו עמידות חלקית למחלה. כאשר מגפה פרצה בכפר אפריקאי, רוב האירופאים מתו ממנה
והמקומיים סבלו בדרך כלל מתסמינים לא קטלניים הדומים לשפעת. תופעה זו של פיתוח
חסינות למחלה עקב חשיפה ממושכת בילדות ידועה כ- acquired
immunity. הוירוס וכן החרק הנשא, היתוש A. aegypti עברו כנראה לצפון ולדרום
אמריקה בעקבות יבוא העבדים מאפריקה בסחר העבדים האטלנטי.

המקרה הראשון של התפרצות קדחת צהובה
באמריקה התרחש בשנת 1647 באיי ברבדוס. בשנת 1685 התרחשה מגפת קדחת צהובה ראשונה
בברזיל ב- Recife. הפעם הראשונה שבה המחלה
כונתה "קדחת צהובה" הייתה בשנת 1744. יש הטוענים כי ברוא יערות וגידולי
קנה סוכר הכינו תנאים סביבתיים נוחים להתפשטות היתושים והמחלה.

בתקופה הקולוניאלית ובזמן המלחמות
הנפולאניות האזור הקריבי וצפון אמריקה הדרומית נודעו כמקום מסוכן במיוחד להדבקות
חיילים בקדחת צהובה. שיעור התמותה מקדחת צהובה וממחלות טרופיות נוספות, היה גבוה
פי שבעה במחנות חיילים בריטים בג'מייקה לעומת מחנות בקנדה.

בתחילת המאה ה-19, צבא של עשרות אלפי
חיילים נשלח על ידי נפוליאון להאיטי כדי לדכא את המהפכה ההאיטית לעצמאות. לפי
ההיסטוריון J. R. McNeill,
הקדחת צהובה הרגה 35,000 עד 45,000 חיילים צרפתים מכוח זה (כולל מפקד המשלחת, שהיה
גיסו של נפוליאון). רק שליש מהכוח הצליח לשרוד ולסגת לצרפת. יש היסטוריונים
המאמינים שהאיטי הייתה עתידה להיות נקודת התחלה לפלישה לארצות הברית דרך לואיזיאנה
(שהייתה אז בשליטה צרפתית). נפוליאון ויתר על האי ועל תכוניותיו לצפון אמריקה
ובשנת 1803 הוא ומכר את שטחי לואיזיאנה לארצות הברית. ב -1804 ההיטי הכריזה על
עצמאות. יש ויכוחים על כמות האנשים שמתו במהלך מגפת הקדחת בזמן מלחמת העצמאות של
אהיטי.

הקדחת הצהובה הייתה נפוצה בעיקר באקלים
דומה לטרופי, אבל גם בארצות הברית היו התפרצויות של המחלה. ההתפרצות הראשונה של
קדחת צהובה בצפון אמריקה הייתה בעיר ניו יורק בשנת 1668. בפילדלפיה תחת שליטת
האנגלים ובקרב הצרפתים שהיו בעמק נהר המיסיסיפי התרחשה התפרצות קדחת צהובה בשנת
1669 והיו התפרצויות נוספות של המחלה במהלך המאה ה-18 וה-19. מגפת הקדחת הצהובה של
1793 בפילדפיה שהייתה אז בירת ארצות הברית, הרגה כמה אלפי אנשים, מעל 9%
מהאוכלוסייה. הממשלה ברחה מהעיר, כולל הנשיא ג'ורג' וושינגטון. התפרצויות קשות של
קדחת צהובה פגעו בניו אורלינס בשנת 1833 וב-1853. התושבים קראו למחלה "ג' ק
הצהוב".

ב 1853 התפרצה מגפת קדחת צהובה ב- Cloutierville לואיזיאנה, שהרגה 68
מתוך 91 מהתושבים. הרופא המקומי הסיק כי גורמי מחלה לא ידועים הגיעו מהחבילות מניו
אורלינס. ב־1878 כ-20 אלף איש מתו ממגפת קדחת צהובה רחבה שהייתה בעמק המיסיסיפי.
באותה שנה הייתה מגפת קדחת בממפיס, אוניית הקיטור John D.
Porter נשאה אנשים שברחו מהעיר מאימת המחלה צפונה,
אבל לא הרשו לנוסעים לרדת מחשש להפצת המחלה, והספינה המשיכה לשוט במשך חודשיים
לאורך המסיסיפי בחיפוש מקום להורדת הנוסעים.

במהלך המאות ה-18 ו-19 התרחשו לפחות 25
התפרצויות גדולות של קדחת צהובה בערים ביבשת אמריקה, כולל מגפה חזקה במיוחד ב- Cartagena בצ'ילה ב -1741, קובה ב
1762 ו-1900, סנטו דומינגו ב 1803, וממפיס טנסי ב 1878. מגפות עירוניות נמשכו
בארצות הברית עד 1905 מועד המגפה האחרון בניו אורלינס.

גם בדרום אירופה היו התפרצויות של קדחת
צהובה. תושבים רבים בגיברלטר מתו מהתפרצויות בשנים 1804, 1814 ו-1828. בשנת 1821
מתו כמה אלפי תושבים בברצלונה, ספרד מהמחלה. צרפת פרסה כ-30 אלף חיילים בהרי
הפירנאים בגבול בין צרפת לבין ספרד כדי לאכוף בידוד ולמנוע הפצה של המחלה לצרפת.

הניסיון הראשון לבניית תעלת פנמה (על
ידי חברה צרפתית) נכשל בחלקו בגלל הקדחת הצהובה שקטלה בעובדים. החיסון לקדחת פותח
לראשונה במהלך הניסיון השני לבניית התעלה (על ידי האמריקנים).

עד למאה ה-20 הכל היו חסרי אונים נגד
הקדחת הצהובה. היו דעות שונות וסותרות רבות כיצד להלחם בקדחת צהובה: יש לחטא באדים
בגדי משי, קטיפה וחפצים אחרים של אנשים כשהם עוזבים ערים מוכות בקדחת; אחרים סברו
שחיטוי כזה אינו מספיק, ויש להעלות באש את כל החפצים האלה; יש לקבור ולשרוף מלבושי
משי וקטיפה כאשר אנשים נכנסים לעיר עם קדחת; אסור ללחוץ את הידיים של קרובי משפחה
של אנשים שמתו מקדחת צהובה, ואחרים חשבו שאין סכנה בכך; כדאי לשרוף את הבתים בהם
שכנו חולים בקדחת; די אם מעשנים בתים אלה בגופרית ועוד דעות לא מבוססות אחרות. גם
רופאים בכירים ניסו להלחם בקדחת אבל ללא הועיל. הקדחת הופיעה בכל יבשות אמריקה,
ונודעה בשם "הרוצח הצהוב" שהרג עשרות ומאות אנשים במקומות בהם החלה
המגפה. הסכמה גורפת הייתה שכאשר תושבי עיר החלו לחלות בקדחת צהובה – עורם הופך
צהוב, הם מתחילים לשהק ולהקיא קיא שחור, לא הייתה להם ברירה אלא לברוח מאותה עיר.
שכן ה"רוצח הצהוב" היה מסוגל לקפוץ בין בתים, לעבור אש, להעלם באופן
מסתורי ואז לחזור. בצפון אמריקה הקדחת הצהובה הייתה מסתיימת עם בוא הכפור של
הסתיו, אבל איש לא הבין מדוע.[2]

בשנת 1881 זיהו קרלוס פינליי, רופא
קובני, וקלאדיו דלגדו, עמית ספרדי, שקדחת צהובה מועברת על ידי זן של יתוש והם
המליצו על חיסול יתושים ומניעת מגע של היתושים עם חולים על מנת למגר את המחלה. עם
זאת רוב החוקרים והרופאים התעלמו מהם.[2] בשנת 1900 נעשה מחקר על ידי צוות אמריקאי
בראשות וולטר ריד, שנשלח לקובה כדי להפחית את התחלואה של חיילים מארצות הברית שהיו
בה במסגרת השלטון הצבאי שהיה בה לאחר כיבושה במסגרת מלחמת ארצות הברית–ספרד. הצוות
של ריד שלל תאוריות אחרות הנוגעות להדבקה בקדחת (כמו הדבקה מכלי מיטה של החולה)
והצליח להראות את הקשר בין היתושים והקדחת הצהובה. הניסויים נערכו במתנדבים שלקחו
סיכון אישי עצום, וחלקם מתו מהמחלה, שכן לא ניתן היה לבצע ניסויים בחיות
מעבדה.[3][2] במהלך המאה ה-20 נחקר הפוטנציאל של
הקדחת הצהובה בתור נשק ביולוגי על ידי מספר מדינות.

מלריה

מָלַרְיָה (בלטינית: Malaria; או קדחת הביצות) היא מחלה זיהומית הנפוצה
בעיקר באזור הטרופי.

המלריה היא אחד מגורמי המוות העיקריים
בעולם, בפרט בקרב ילדים בעולם השלישי. ב-2009 חלו במלריה 225 מיליון אנשים,
וב-2010 מתו ממנה 655 אלף חולים. ב-2018 מעריכים כי חלו במלריה כ-228 מיליון בני
אדם ומתוכם מתו כ-405,000, רובם מתחת לגיל 15. רוב רובם של מקרי המוות ממלריה הם
באפריקה שמדרום לסהרה.

מלריה מופצת על ידי יתושי אנופלס
ופוגעת בעיקר בכדוריות הדם האדומות. במקרים קשים, נגרם גם נזק לאיברים חיוניים
בגוף עקב אנמיה וחסימת כלי דם.

היצור החד-תאי הגורם למלריה, Plasmodium, נתגלה על ידי שארל לואי
אלפונס לבראן (Charles Louis Alphonse Laveran),
שהיה רופא בצבא הצרפתי ועל גילוי זה הוענק לו פרס נובל לפיזיולוגיה ולרפואה
ב-1907. פרס נובל נוסף לרפואה הוענק ב-1947 לפאול הרמן מילר, שגילה ב-1939 את
תכונותיו של ה-די-די-טי כקוטל חרקים, לאחר שחומר זה שימש למניעת מלריה על ידי הדברת
יתושים. בשנת 2015 הוענק עוד פרס נובל לפיזיולוגיה ולרפואה לטו יויו על גילוי
החומר ארטמיסינין, המשמש תרופה למלריה.

גורמי המחלה

המלריה בבני אדם נגרמת על ידי חמישה
מינים של הפרוטיסט החד-תאי פלסמודיום (Plasmodium),
ממערכת הנבגוניות. זוהי המחלה הקטלנית ביותר הנגרמת על ידי פרוטיסט.

שני המינים הנפוצים הם Plasmodium falciparum (המסוכן ביותר) ו-P. vivax; מינים נוספים, נפוצים פחות הם P. ovale, ‏P. malariae
ו-P. knowlesi. טפיל זה מועבר על ידי
יתוש האנופלס. היתושה (תמיד נקבה) מוצצת דמו של אדם נגוע; אחרי שמונה ימים של
התפתחות הפלסמודיום בגופה הוא מצוי בבלוטות הרוק שלה (שם ישכון עד מותה), זמין
להעברה.

תסמינים

התסמינים של המלריה כוללים חום גבוה,
רעד, כאבי פרקים, כאב ראש עז, הקאות העשויות להכיל דם, הזעה מרובה, צמרמורת,
שלשול, כאבי בטן, הרגשה כללית לא טובה. עלולה גם להיות הרגשה של דקירות בעור וחוסר
סוכר בדם, בעיקר במלריה הנגרמת מ-P. falciparum.
תסמינים אלה מופיעים במחזוריות של יומיים או עד ארבעה ימים.

סיבוכים של מלריה כוללים תרדמת,
ובכ-20% מהמקרים של מלריה לא מטופלת – מוות. ילדים צעירים פגיעים במיוחד.

פתופיזיולוגיה

יתושות אנופלס נושאות נבגי פלסמודיום
בבלוטות הרוק שלהן. כאשר הן עוקצות אדם, דבר הנפוץ בעיקר בשעת בין הערביים ובלילה,
הספורוזואיטים נכנסים לגוף דרך הרוק של היתושה, נודדים לכבד ומתרבים בתאי הכבד.
בשלב המרוזיטי (merozoites)
הם מגיעים לתאי הדם האדומים, שם הם מתרבים, ניזונים מהמוגלובין ומפרישים רעלנים.
ומזמן לזמן פורצים אל תוך הגוף. הקדחת מתפרצת מדי שלושה או ארבעה ימים, עם יציאת
המרוזויטים מתאי הדם. כאשר יתושה עוקצת אדם הנגוע במלריה, הטפיל מגיע עם הדם אל
קיבתה, מתרבה שם ועובר לבלוטות הרוק שלה.

הטפיל מוגן יחסית מתגובת הנגד של
המערכת החיסונית כיוון שהוא נמצא בכבד ובתאי הדם האדומים. עם זאת, תאי דם שהודבקו
במחלה ונעים בחופשיות מושמדים בטחול. למניעת גורל זה הטפיל מייצר ציפוי חלבוני
המקשה על הפעולה החיסונית.

בשנת 2002 הודיע צוות חוקרים כי הצליח
לפענח בו זמנית את הגנום של כל הגורמים למחלה. החוקרים פענחו את הגנום של סוג טפיל
המלריה הנפוץ והמסוכן ביותר – P. falciparum
– ואת זה של יתוש האנופלס גמביה, המשמש כנשא המעביר את הטפיל באפריקה.

בשנת 2012 חוקרים מצאו כי הטפיל הגורם
למלריה בבני אדם משפר את יכולות יתוש האנופלס לשרוד רעב ממושך ובכך מקנה ליתושים
שנדבקו בו יתרון על אחרים. באותה השנה הצליחו חוקרים מהאוניברסיטה העברית להבין את
מנגנון ההסוואה של הטפיל מהמערכת החיסונית[2], הטפיל מסוגל להציג למערכת החיסון
חלבון אחד בעוד הוא תוקף את הגוף בחלבון אחר וכך מתחמק מגילויו.

תולדות המחלה

המלריה תוארה כבר על ידי היפוקרטס במאה
החמישית לפנה"ס. בימי הביניים ניתן לה השם "מלריה" – הֶלְחֵם של
המילים באיטלקית של אותה תקופה: "מלה אריה" (mala
aria) שפרושן: "אוויר רע", שכן חשבו
שהיא נגרמת מהאוויר העולה מהביצות. כבר במאה הראשונה לספירה כתבו קולומלה וארו
שמקור המחלה הוא דווקא מ'בעלי חיים קטנים' החיים בביצות, והמחלה מועברת דרך האויר.
בשנת 1897, גילה רונלד רוס כי מלריה מועברת באמצעות נקבת היתוש מהסוג אנופלס.
הרופא הצרפתי שארל לואי אלפונס לבראן גילה בשנת 1880 כי המחלה נגרמת על ידי טפיל
הנמצא בתאי הדם האדומים של החולים.

תרופת הכינין הומצאה בידי אינדיאנים
מפרו, אשר למדו כי משקה מקליפת עץ הכינין מועיל לחולים. המידע עבר למערב באמצעות
איש דת ישועי. בעבר חשבו שלכינין יש גם תועלת מניעתית, אך הדבר התברר כלא נכון.

במדינות המתועשות כבר כמעט שלא קיימת
מלריה[3], אבל במדינות המתפתחות היא עדיין גורמת לסבל רב. מעריכים[3] כי בשנת 2002
נדבקו כ-400 מיליון איש בעולם במחלה, רובם ביבשת אפריקה ומתוכם מתו כ-3 מיליון
נפש.

בספרות היהודית ההיסטורית ניתן למלריה
בדרך כלל הכינוי "קדחת".

בנטיעת האקליפטוסים קיוו החלוצים בארץ
ישראל לבער את הביצות ואת יתושי האנופלס נושאי המלריה, מתוך הנחה מוטעית כי המלריה
נגרמת מ'אוויר רע' העולה מהביצות, אותו יטהר העץ ואף יסייע לייבוש הביצות. מאוחר
יותר נוכחו כי השפעת האקליפטוס על הביצות שולית והמלריה מופצת על ידי יתושי
האנופלס, והוחל בניקוז הביצות[4].

בשנים הראשונות שאחרי קום המדינה דווח
על 1,000 חולים חדשים בשנה (יותר מפרומיל באוכלוסייה). השימוש ב-DDT ובאמצעים אחרים הביא להקטנת התחלואה, ומזה
ארבעים שנה אין בישראל מלריה מקומית. כמעט אין יתושי אנופלס ואין חולים שמהם ירכשו
היתושים את הטפיל. עם זאת, כמה עשרות חולים מאובחנים בישראל מדי שנה, רובם ישראלים
שבאו מאפריקה, שם תיירו או משם היגרו. מיעוטם הם תרמילאים ששבו מהמזרח הרחוק, בדרך
כלל כאלו שלא הקפידו על טיפול מתאים בזמן שהותם באזורים נגועים.

בוונצואלה, ב-1936 עבר חוק ההגנה
ממלריה[5]. באותה תקופה החל לנהל את הקמפיין נגד מלריה הרופא ארנולדו גבלודון (Arnoldo Gabaldón). במסגרת הקמפיין להדברת
המלריה, שהתמקד תחילה באזורים העירוניים שבהם היה כלכלי יותר לבצעו, ערכו הרשויות
טיפולים להדברת יתושים ובפרט הדברה באמצעות פירטרינים ובהמשך שימוש ב-DDT. הקמפיין הצליח לצמצם באופן משמעותי את
ההדבקות במלריה, וב-1961 הכריז ארגון הבריאות העולמי על הדברתה של המלריה מ-68%
מאזור המלריה בוונצואלה[5]. בעקבות המשבר הכלכלי שחווה ונצואלה בעשור השני של המאה
ה-21, ועמו גל הגירה פנימית, אירעה התפרצות של מלריה[6].

דרכי טיפול

התרופות לקדחת מבוססות על הכינין,
המופק מקליפתו של עץ הכינין או על כינין המיוצר ייצור סינתטי. הכינין היה ידוע
בעבר כטיפול הידוע היחיד למלריה. קשה לרפא באמצעות תרופות אלה את הפלסמודיום ולשם
כך נדרשות תרופות נוספות.

מניעת המחלה

האמצעי היעיל ביותר להלחם במלריה
המתפשטת בקרב האוכלוסייה הוא לחסל את הדגירה של יתושי האנופלס על ידי ריסוס מקומות
הדגירה, ייבוש הביצות, החדרת דגי גמבוזיה למקווי המים על מנת שיטרפו את הרימות
והביצים של היתושים או, כמוצא אחרון, כיסוי הביצות בשכבת נפט שאינה מאפשרת לרימות
היתושים לנשום וקוטלת אותם.

מניעת הידבקות במלריה היא אחת המטרות
המרכזיות של מערכות הבריאות באפריקה שמדרום לסהרה בגלל היקף התמותה ממלריה ובהיעדר
חיסון כנגדה.

התגוננות אישית

דרכי התגוננות אישית לנמצאים באזורים
נגועי מלריה כוללים:

•           הקפדה
על שינה מתחת לכילות, רישות חלונות, מריחת הגוף בחומר דוחה יתושים, לבישת בגדים
ארוכים והימנעות מיציאה בלילה, מכיוון שהיתושים פעילים בעיקר בשעות הקרירות של
הלילה.

•           נטילת
תרופות התגוננות ממלריה במהלך השהיה באזור הנגוע.

הדרך היעילה ביותר להתגוננות אישית
מפני מלריה באזורים נגועים היא נטילת תרופות המיועדות לכך. קיימות תרופות המקנות
90%-95% הגנה מפני כל סוג של מלריה. סוג התרופה הניתנת תלוי באזור השהות היות שבכל
אזור קיים סוג שונה של הטפיל. תרופת המנע נלקחת החל מיום לפני הכניסה לאזור נגוע
במלריה ועד ארבעה שבועות לאחר היציאה מהאזור. התרופה החדשנית והיעילה ביותר נקראת
"מלרון" אשר מאופיינת במיעוט תופעות לוואי (בנוסף קיימות תרופות כגון –
מפלוקווין, כלורוקווין, דוקסילין). מנגנון הפעולה של תרופות אלו פוגע ביכולת
ההתרבות של הטפיל הגורם למלריה.

שימוש בתרופות הוא דרך יעילה להימנעות
מהידבקות במחלה אצל מטיילים, שמשך שהייתם באזור הוא זמני ומוגבל. אולם תושבים
באזורים נגועי מלריה אינם יכולים פרקטית וכלכלית ליטול את התרופות כל ימי חייהם.
בנוסף לכך, טיפול תרופתי ארוך טווח של אוכלוסייה רחבה תגרום לטפיל לפתח עמידות
לתרופה במרוצת הזמן[7].

הגנה נוספת מתרכזת בהקטנת הסיכוי
לעקיצת היתוש. לפי מחקרים רבים שיטה זו מוכחת כיעילה ביותר באזורים נגועי מלריה
באפריקה. שיטה זאת כוללת:

•           הדברה
ביתית המתמקדת בריסוס בתי האב בחומרי הדברה כנגד היתוש. ידוע כי היתוש עוקץ בעיקר
בשעות הערב והלילה ולכן ההדברה תבוצע בשעות הללו. ריסוס קירות הבית הוא חשוב היות
שהחומרים הרעילים פוגעים ברגלי היתוש והורגים אותו. בנוסף, הדברת הקירות יעילה גם
במקרה שהיתוש עקץ אחד מיושבי הבית שכן ידוע כי לאחר העקיצה על היתוש לנוח על מנת
להתחיל את תהליך העיכול. בזמן מנוחתו על הקירות גוברים הסיכויים שימות וכך לא
יעביר את המחלה ליושבי הבית האחרים. קיימים חומרי הדברה שונים אך הוכח כי היעיל
מכולם הוא ה-DDT. עם זאת, השימוש ב-DDT עורר ביקורת. ארגון הבריאות העולמי ממליץ על
שימוש ב-12 סוגים שונים של חומרי הדברה אשר אחד מהם הוא ה-DDT[8].

•           רשתות
נגד יתושים (כילות) – כפי שצוין לעיל, היתוש עוקץ בעיקר בשעות הערב והלילה ולכן
שימוש ברשתות (כילות) במהלך הלילה תורם למניעת עקיצת היתוש והעברת המחלה. ידוע כי
השימוש ברשתות מקטין את הסיכוי להיעקץ ב-70% לערך. עם זאת, הוכח כי רשתות אלו אינן
מהוות מחסום מוחלט מפני היתושים ולכן החלו בריסוס הרשתות בחומרי הדברה אשר יקטלו
את היתוש וימנעו את עקיצתו, כספים רבים ותרומות הושקעו בקניה והפצה של הרשתות
באזורים מוכי המלריה באפריקה. עם זאת, קיים קושי באימוץ הרגלי השינה מתחת לרשתות
היות שהאקלים באזורים אלו הוא טרופי (חם ולח) והרשתות חוסמות את זרימת האוויר.
ידוע כי השימוש ברשתות על ידי האוכלוסייה הוא בסדר גודל של 50%-70%, למרות
יעילותן[9].

•           אלמנטים
פרסונאליים נוספים – קיימות דרכים נוספות בהגנה פרסונאלית מפני עקיצת היתוש, כגון:
לבישת בגדים ארוכים לכיסוי הגוף ומריחת דוחה יתושים על החלקים החשופים.

מאבק אזורי

הדברה נגד מלריה

הזרוע המרכזית במלחמה במלריה שואפת
להקטין את מספר היתושים המסוגלים לשאת את הטפיל, על ידי מספר דרכים:

•           ייבוש
ביצות וגופי מים עומדים המשמשים בתי גידול של היתוש. שיטה זאת יעילה, אולם לא תמיד
היא אפשרית, כי באזורים טרופיים כמות הגשמים גבוהה וכך נוצרים מקווי המים מחדש.
בנוסף, טיפול זה הוא יקר ולעיתים מסובך[10].

•           הדברת
שטחים בקרבת ביצות ומקווי מים באמצעות חומר הדברה (למשל DDT)
– ברוב האזורים באפריקה שיטה זו שונתה לידי הדברה פרסונאלית, כלומר ריסוס בבתי האב
באזור הנגוע במלריה. שיטה זו נמצאה יעילה אך ארגוני איכות הסביבה מתנגדים לה בטענה
שחומרי ההדברה פוגעים בסביבה לטווח הארוך וכן כי חומרים אלו עלולים לפגוע בבני
אדם. על אף התנגדות זו, השימוש ב- DDT
ממשיך וזאת מאחר שלא נמצאה חלופה יעילה יותר. כמו כן, מחקרים חדשים מראים כי
באזורים בהם השתמשו בחומרי הדברה אחוז החולים במלריה קטן בהיקף משמעותי וכן אין
נזקים לבני האדם ולחי באזור[11].

•           טיפול
במקווי המים (שאיננו ייבוש). במקומות מסוימים קיים ניסיון לפגוע בתהליכי ההתפתחות
וההתרבות הביולוגיים של היתוש. ניסיונות אלו כוללים החדרת דגי גמבוזיה אשר אוכלים
את הזחל ממנו מתפתח היתוש. טיפול נוסף הוא כיסוי תחתית הביצות בשכבת נפט שאינה
מאפשרת לזחל לנשום והורגת אותו. טיפול זה איננו נפוץ היות שיש להתחשב באזורים
הגאוגרפיים ובאופייה הסוציו-אקונומי של האוכלוסייה באזור (הטיפול הוא יקר). אמצעי
זה סופג ביקורת מארגוני איכות סביבה בהתבסס על הטענות לעיל[10].

מאמצים למניעת התפתחות המלריה על ידי
חיסול היתוש נמצאו יעילים באזורים נרחבים בעולם אשר נחשבו בעבר כמוכי מלריה
(כדוגמת ישראל). לעומת זאת, על אף מאמצים של ארגונים שונים ותרומות ממדינות
ומגופים בינלאומיים, היקף המלריה באפריקה רחב ביותר. למרות השימוש באמצעים השונים
המלריה באפריקה עדיין נחשבת כגורם תמותה מרכזי באפריקה.

חינוך והסברה]

ארגונים שונים ותוכניות בינלאומיות
משלבים יחד עם פעולות למניעת ההדבקות במחלה תוכניות של חינוך והסברה לקהילות
המקומיות. הרעיון המרכזי שבבסיס גישה זו הוא כי הכתבת מדיניות התמודדות עם המחלה
ומניעתה איננו יעיל ללא שיתוף הקהילות והקניית ידע וכלים לאוכלוסייה. שכן, באמצעות
חינוך ניתן ליצור דור חדש של תושבים שיכירו בחשיבות האמצעים למניעת המחלה על מנת
ליצור מצב שבו שיעורי התמותה ממלריה באפריקה יקטנו בצורה משמעותית.

להגברת המודעות למחלה הוכרז על ידי
ארגון הבריאות העולמי יום המלריה הבינלאומי, החל בכל שנה ב-25 באפריל.

פיתוח חיסון

עד לפני מספר שנים נכשלו הניסיונות
לפיתוח חיסון כנגד מלריה היות שאחד הטפילים הגורם למחלה הוא בעל מחזור חיים מורכב
אשר מסייע לו להתחמק ממערכת החיסון המנסה לתקוף אותו ועל כן מקשה על ניסיונות
פיתוח החיסון.

ב-2015 אושר לשימוש לראשנה חיסון נגד
מלריה, שיעילותו חלקית. ניסויים בחיסון מראים ירידה בהיקף התחלואה בקרב ילדים אך
הם אינם מוכחים כמונעים מלריה בצורה גורפת וכיעילים בהתמודדות מול הטפילים
השונים[12]. פיתוח החיסון מומן בחלקו, בשיעור של 168.7 מיליון דולר, בידי קרן של
ביל ומלינדה גייטס[13].

הגנה מולדת מפני מלריה: המחלה כגורם
ברירה טבעית

מחלת המלריה היא המחלה שהיוותה את גורם
הברירה הטבעית החזק ביותר על הגנום האנושי בעת האחרונה[14]. זאת עקב העובדה כי
מחלת המלריה גורמת לשיעורי תמותה ותחלואה גבוהים ביותר באזורים מוגבלים בעולם –
באפריקה לבדה מתים כמיליון ילדים מדי שנה ממחלת המלריה.

ההשפעה של טפיל מחלת המלריה על מבנה
הגנום האנושי נלמדה במיוחד אצל חולי אנמיה חרמשית. במחלת האנמיה החרמשית קיימת
מוטציה בגן המוגלובין B‏ (HBB) המקודד את החלבון בטא
גלובין. בעוד שאלל נורמלי מקודד חומצה גלוטמית במקטע השישי של הבטא גלובין,
המוטציה גורמת לקידוד ולין. שינוי זה מחומצת אמינו הידרופילית לחומצת אמינו
הידרופובית מעודד היקשרות בין מולקולות ההמוגלובין, עם פלמור ההמוגלובין נגרם
עיוות לתא הדם האדום והוא מקבל צורה "חרמשית". תאים כאלה מפונים במהירות
ממחזור הדם, במיוחד בטחול, שם הם נהרסים.

בשלב המרוזיטי במעגל החיים של הטפיל,
הטפילים מתרבים בתוך תאי הדם האדומים והמטבוליזם של הטפיל גורם לשינויים כימיים
בהרכב תא הדם. תאי דם בריאים (ללא המוטציה של אנמיה חרמשית) שורדים עד לסיום
ההתרבות של הטפיל ופריצתו אל נוזל הדם, אולם אם התא האדום מכיל המוגלובין מעורב –
נורמלי וכזה עם מוטציה של אנמיה חרמשית – רבים סיכוייו לעוות את מבנה התא ולכן הוא
יהרס בטחול לפני שהטפיל יספיק להתרבות ולצאת מן התא למחזור הדם. לכן אנשים להם
הטרוזיגוטיות לאלל בעל המוטציה – שהם נשאי המוטציה לאנמיה חרמשית – יחיו בדרך כלל
עם אנמיה חסרת חשיבות מבחינת תפקוד הגוף, אולם יהנו מהגנה טבעית כמעט מוחלטת מפני
המלריה[15]‏[16]. אנשים הומוזיגוטיים למוטציה של אנמיה חרמשית יסבלו ממלוא
התסמינים של המחלה ובחברות לא מערביות תוחלת חייהם קצרה מאד. אולם בחברות בהם מחלת
המלריה אנדמית, שכיחות המוטציה לאנמיה חרמשית היא בשיעור של כ-10% מן האוכלוסייה.
שכיחותה הגבוהה של מוטציית האנמיה החרמשית דווקא באזורים נגועי מלריה, מצביעה על
קשר אבולוציוני בין השניים.

גם מחלות גנטיות אחרות הקשורות
למוטציות בייצור המוגלובין, וכן חסר באנזים G6PD
(הגורם לרגישות לפול), מקנות עמידות חלקית למלריה, ונפוצים בעיקר באזורים מוכי
מלריה, ולפיכך משערים שזו הסיבה לתפוצתם[17].

מלריה באפריקה שמדרום לסהרה

באפריקה שמדרום לסהרה, שבמדינות רבות
בה שורר מצב תברואתי קשה, קיימת התפשטות של היתושים מעבירי המחלה, ויכולות המניעה
והטיפול אינן גבוהות, שיעור התחלואה ושיעור התמותה ממחלת המלריה הם מהגבוהים
בעולם.

באפריקה שמדרום לסהרה, מלריה היא גורם
התמותה החמישי בקרב ילדים, והיא הגורם הראשון הנגרם על ידי מחולל מחלה יחידה.

המלריה בארץ ישראל

במחקר מקיף שעשה פרופ' פטר מיהלנס על
תפוצת המלריה בירושלים בשנת 1912, נמצא כי יותר מ-20% מהתושבים חולים במחלה[18].

עם פלישת הבריטים לצפון אפריקה וישראל
במלחמת העולם הראשונה, נאלץ הצבא הבריטי להתמודד עם המלריה שהפילה חללים רבים.
ב-1922[19] פירסמו רשויות הבריאות הבריטים את דרכי הפעולה שנקטו למלחמה במלריה.
הספר מזהה את המקורות המרכזיים למלריה בבארות המים הרבים שחפרו הערבים באזור
והביצות לאורך מישור החוף. עם התקדמות הצבא מוקדי מלריה רבים נוקזו והודברו בחומר
הורג יתושים או טופלו בשמן אם היו בארות מים לצורך שתייה. רוב היישובים החקלאיים
שנוסדו בשנים הראשונות של תחיית ארץ ישראל נוסדו בשלושה אזורים שהיו קטנים יחסית
ומישוריים – בבקעת הירדן, בעמק יזרעאל ובמישור החוף של חבל השרון. הקרקע הייתה
טובענית ופורייה מאוד, אך עם זאת גם הייתה נתונה למכירה משום שבאותה העת שרצה בה
מחלת המלריה ולכן לא ניתן היה לעבד אותה. באזורים הגבוהים יותר בהם המים לא עמדו,
היתושים לא יכלו להתרבות (כגון אזור יהודה ושומרון) היו מעט יישובים יהודיים, אם
בכלל. בכך, הייתה למלריה השפעה משמעותית על גבולות ההתיישבות היהודית בארץ ישראל. מחלת המלריה האנדמית הודברה סופית
במדינת ישראל בשנת 1962 הודות למאמציהם של אישים, דוגמת: ג'ון קרופר, הלל יפה,
ישראל קליגלר, צבי סליטרניק, גדעון מר ורודולף רייטלר. ייבוש הביצות תרם תרומה
משמעותית לחיסול המלריה בארץ.

ברוצלוזיס

ברוצלוזיס (Brucellosis,
נקראת גם קדחת מלטה, על שם המקום בו זוהתה לראשונה) היא מחלה הנגרמת על ידי
חיידקים מהסוג Brucella
המתאכסנים בבעלי חיים, ומדביקים בני אדם (מחלה זואונוטית). המחלה עלולה לגרום
להפלות בבעלי חיים, ההדבקה לאדם עלולה לגרום לתחלואה קשה ונגרמת בעיקר על ידי
צריכת מוצרי חלב לא מפוסטרים. החיידקים גורמי המחלה מתאחסנים לרוב בצאן ובקר,
והדבקה של בני אדם נעשית באופן ישיר, במגע עם הפרשות בעלי חיים, ובעת אכילת בשר נא
וחלב לא מפוסטר מבעלי חיים נגועים.

המחלה בבעלי חיים

החיידק גורם המחלה מתאכסן בקרב בעלי
חיים, בעיקר כבשים, עיזים ובקר. בעולם ידועים 4 מינים בסוג Brucella
שגורמים מחלה בבני אדם, אך מתוכם רק אחד (B. Melitensis,
המדביק בעיקר כבשים ועיזים) קיים בישראל, החל משנות ה-80[2]. בנוסף לבעלי חיים
אלו, החיידק גורם המחלה יכול להתאחסן גם בקרב גמלים[3], כלבים וחזירים. החיידקים
גורמי המחלה שורדים מחוץ לגוף בעלי החיים והאדם עד חצי שנה בקרקע ובהפרשות בעלי
חיים נגועים ויכולים להוות מקור הדבקה.

החיידק גורם המחלה מתאחסן בתוך בעלי
החיים, בשרידי נפלים ושיליות, ובהפרשות. הדבקה בין בעלי חיים נעשית באמצעות מגע
בהפרשות נגועות, וכן על ידי מעבר החיידק מאם לעובר. החיידק גורם המחלה אינו מתבטא
בתסמינים משמעותיים בבעלי החיים (למעט גידול בשיעור ההפלות בתקופת ההדבקה
הראשונית), ועל כן זיהוי בעלי חיים נגועים בחיידק הוא קשה.

בעוד זיהוי המחלה והטיפול בה קשים,
מניעת המחלה אפשרית באמצעות חיסון עדרי הצאן והבקר, פעולה המבוצעת באופן סדיר
בעדרים מפוקחים המגודלים בישראל.

הדבקת בני אדם

מעבר החיידק מבעלי החיים לבני אדם נעשה
באופן ישיר: באמצעות מגע עם רקמות נגועות או שתיית חלב לא מפוסטר מזוהם, תיתכן
הדבקה גם דרך אכילת בשר נא של בעל חיים נגוע. למוצרי החלב והבשר הנגועים מראה טעם
וריח תקינים. מגדלי צאן ובקר ווטרינרים חשופים להדבקה בעיקר באמצעות מגע עם חומר
המזוהם בחיידק כמו נפלים או הפרשות של חיה חולה או נשאית. כן תיתכן הדבקה בשאיפת
רסס של חומר נגוע ובמגע ישיר עם ריריות כגון לחמית העין.

האוכלוסייה בסיכון הגבוה ביותר להדבקות
במחלה במדינת ישראל היא האוכלוסייה הבדואית בנגב, אך ישנם גם שעורי תחלואה גבוהים
באוכלוסייה הערבית בצפון הארץ, באוכלוסיות אלו, נפוצה יותר צריכת מוצרי חלב לא
מפוסטרים, לצד גידול עדרי צאן ובקר באופן לא מפוקח וללא הקפדה על חיסון מפני
החיידק גורם המחלה, ושחיטה לא מבוקרת באוכלוסייה זו שעור גבוה של מגדלי צאן,
אוכלוסיות נוספות בסיכון עובדי מעבדה והווטרינרים הבאים במגע עם בעלי החיים
וסביבתם.

מועד ההמלטות הוא גורם סיכון משמעותי
להידבקות, מכיוון שמרבית ההדבקה בעדר נעשית דרך השליות הנגועות של הצאן.

העברת החיידק גורם המחלה בין בני אדם
היא נדירה ביותר, וככלל, בני אדם שנדבקו במחלה אינם מעבירים אותה לבני אדם אחרים.

תסמיני המחלה באדם

מאחר שחיידקי ה-Brucella
גדלים באופן איטי, זמן הדגירה הוא ממושך – בין שבועיים ל-4 חודשים, ומהלך המחלה
הוא לרוב איטי וממושך. חומרת המחלה אינה אחידה, לעיתים המחלה עשויה להתבטא בצורה
קלה למדי, אך לעיתים בצורה חמורה. תסמיני המחלה הנפוצים אינם ספציפיים, וכוללים
חום ממושך, הזעת לילה, חולשה כללית, דיכאון, כאבי ראש וגפיים, הגדלת בלוטות לימפה
והגדלת כבד וטחול. מאחר שתסמינים אלו אינם ספציפיים ומאפיינים מגוון מחלות אחרות,
ובנוסף מהלך המחלה הוא לרוב ממושך ולא סוער, קיים קושי ניכר בהגעה לאבחנה, וכן
לקשר אותו למגע עם מוצרי בשר נגועים בעבר.

ישנה חשיבות רבה בזיהוי המחלה בשלביה
ההתחלתיים, קודם שתתפשט לאיברים פנימיים, מאחר שיעילות הטיפול כנגדה יורדת עם
התפשטות המחלה, בעוד חומרתה עולה. ברוצלוזיס שהחמירה עשויה להמשך תקופה ארוכה
מאוד, לפגוע באיברים פנימיים, ולהביא לסיכון חיי החולה.

לעיתים רבות ישנה התפרצות מחודשת של
המחלה כעבור זמן מדיכוייה, בשל חיידקים שהתחמקו מהתרופות האנטיביוטיות, והתפתחו
לאט במהלך זמן רב.

סיבוכי המחלה

ברוצלוזיס עלולה לפגוע באתרי גוף רבים
ומגוונים, המשמעותיים שבהם הם הלב, המוח והעצמות – בשלוש מערכות אלו איחור באבחון
ובטיפול עלול לגרום לנזק חמור.

מערכת השלד – לחיידק הברוצלה נטייה
להתמקם במח העצם. לעיתים קרובות ניתן לבודד את החיידק בניקור מח עצם. באחוז ניכר
(90%) מן החולים בישראל נצפית מעורבות של השלד היכולה להתבטא ב'זיהום פרק' – בעיקר
פרקי אגן הירכיים, עמוד השדרה ופרקי הרגליים הגדולים (ירכיים, ברכיים וקרסוליים).
ניתן לבודד את החיידק בנוזל הנשאב מן הפרק. דלקת עצם על רקע ברוצלה היא מחלה קשה
המגיבה באופן איטי לטיפול, ודורשת טיפול ממושך של עד שלושה חודשים.

מערכת העצבים המרכזית – מעורבות ישירה
של מערכת העצבים המרכזית היא נדירה (פחות מ-5%), אך בעלת משמעות חמורה. יכולה
להתבטא כדלקת קרום המוח ובמקרים יותר נדירים כדלקת המוח, או מורסה. דלקת קרום המוח
יכולה לדמות טרשת נפוצה. ממצא יותר שכיח הוא דיכאון.

לב – אנדוקרדיטיס נצפית בפחות מ-2%
מהחולים. מדובר במחלה קשה שקשה לאבחנה מאחר שתרביות הדם יכולות להתעכב עד חודש
ימים. לפיכך בכל חשד לברוצלוזיס יש לבצע אקוקרדיוגרפיה של הלב היכולה לתמוך באבחנה
זו.

מערכת המין – ברוצלוזיס יכולה להתבטא
גם בהפלות, בפגיעה במערכת המין הנקבית והזכרית לרבות פגיעה בפוריות, וכן בדלקות
באשך וביותרת האשך.

ברוצלוזיס עלולה לפגוע במערכות נוספות
הכוללות את הכבד, מערכת העיכול, דרכי הנשימה, מערכת הדם והעיניים.

טיפול

מאחר שמדובר במחלה הנגרמת על ידי
חיידק, הטיפול הוא אנטיביוטי בעיקרו. האנטיביוטיקה המועדפת היא מסוג טטרציקלין
(דוקסיציקלין), בשילוב עם אנטיביוטיקה מקבוצת האמינוגליקוזידים כדוגמת סטרפטומיצין
או גנטמיצין, או לחלופין שילוב של דוקסילין עם ריפמפיצין. יתרון האפשרות השנייה
לטיפול הוא ששתי התרופות ניתנות באופן פומי, אך מאידך, נדרש טיפול ממושך יותר של
לא פחות מ-6 שבועות. תרופה נוספת היכולה להחליף את הדוקסילין היא מקבוצת
הטרימטופרים – סולפמטוקסזול (רספרים), בשילוב עם אמינוגליקוזיד או ריפמפיצין. עם
זאת, קשה מאוד להיפטר מהחיידק לאחר הדבקה, ובלא טיפול מיידי ונמרץ ובעיקר ממושך
תיתכן נשאות ממושכת באדם ובבעלי-חיים או הישנות המחלה. טיפול ממושך עד שלושה
חודשים נדרש בזיהומי עצם ואנדוקרדיטיס. בזיהומים קשים כגון דלקת קרום המוח נהוג
לשלב שלוש תרופות.

מניעה

מאחר שבעלי החיים הם נשאי החיידק גורם
המחלה, ישנה חשיבות רבה בטיפול בבעלי החיים על מנת למנוע את המחלה. בישראל מונהג
חיסון חובה של הבקר והצאן נגד המינים: B. abortus
ו-B. melitensis (לא קיים חיסון כנגד
סוגי החיידק האחרים). חיסון זה הוא חיסון חי-מוחלש, שאינו מאושר למתן לבני אדם,
מאחר שעלול לגרום למחלה בעצמו. עם זאת, הסיכון למחלה מגיע מעדרי צאן ובקר המגודלים
באופן פיראטי, תוך התעלמות מהנחיות משרד החקלאות. צעדי מניעה נוספים נעשים באמצעות
איסור על העברת עדרי צאן ממדינות אחרות, וכן איסור על קליטת צאן ממקור לא ידוע
לתוך עדר קיים.

קבוצות הסיכון להידבקות במחלה מתחלקות
למטפלי הצאן והבקר לצד צרכני החלב והבשר, ועל כן ישנם פעולות מניעה נפרדות:

•           עבודה
וטרינרית סטרילית תוך נקיטת אמצעי זהירות, על מנת למנוע מגע בין הגוף לרקמות
מזוהמות בחיידק, בייחוד בעת ההמלטות, ובעת טיפול בגופות בעלי חיים החשודים במחלה,
בידוד מפילות ופינוי זהיר של נפלים ושיליות.

•           פסטור
מוצרי חלב ובישול הבשר – פעולות המשמידות את החיידק, אם קיים בבעל החיים, הימנעות
מצריכת מוצרי חלב שלא עברו פיסטור ועיקור.

על פי תקנות מחלות בעלי החיים (1945),
חובה על בעל עדר נגוע להפריד את בעלי החיים הנגועים מהעדר ולדווח לווטרינר המחוזי,
וכן לבודד כל פרה שעברה הפלה[4].

בישראל

 קטע זה עוסק באירוע אקטואלי או מתמשך. הנתונים
בנושא זה משתנים במהירות, ועל כן ייתכן שהם חלקיים, לא מדויקים או לא מעודכנים.

המחלה קיימת בשעורים גבוהים יחסית
באוכלוסייה הבדואית בנגב, אך ישנן גם התפרצויות בקרב האוכלוסה הערבית בצפון הארץ,
באזור ואדי עארה, ובגליל. גורם סיכון עיקרי הוא צריכת מוצרי חלב לא מפוסטרים, וכן
גידול בלתי מפוקח של עדרי צאן לא מחוסנים. מוצרי בשר וחלב נגועים המגיעים משטחי
הרשות הפלסטינית מהוים אף הם גורם סיכון חשוב. במגזר היהודי ישנם מקרים של הדבקות
ילדים בחיידק עקב שתיית חלב לא מפוסטר כטיפול עממי כנגד אפטות (מחלת הפה והגפיים
), יעילותו של טיפול זה לא הוכחה באופן מדעי. באוגוסט 2016 דווח על הידבקות של שני
ילדים כתוצאה של צריכת מוצרי חלב נאקות לא מפוסטר שמקורו ב"חלב בראשית"
ממושב סתריה[5], חלב הנאקות לא מפוסטר[6], מאותו מקור נצרך בין השאר על ידי חולים
אונקולוגיים אשר מערכת החיסון שלהם מוחלשת, בהתפרצות זו דווחו כ20 מקרי תחלואה.

בבע"ח המחלה הייתה נפוצה בישראל
במין הנישא על ידי בקר ובמין הנישא על ידי צאן עד ראשית שנות ה-80, אז בוער כמעט
המין הנישא על ידי בקר, וכיום המחלה נדירה מאוד בקרב עדרי בקר. במספר מועט של
מקרים התגלתה המחלה בעדרי גמלים[3]. מספר המקרים השנתי של המחלה בבני אדם ירד
מ-300 מקרים בסוף שנות ה-80, לכ-100 מקרים בראשית עשור הראשון של המאה ה-21[7]. אך
החל מ-2004 חלה שוב עלייה במספר השנתי של חולים בישראל, שהגיע לכ-150 מקרים,
וב-2013, דיווח משרד הבריאות על כ-340 חולים בנגב, וישנה הערכה כי מספר החולים רב
אף יותר. עד אוגוסט 2014 דווח על כ-400 חולים בישראל[8].

שיעור חיסון העדרים בנגב עמד ב-2013 על
כ-30%, וכ-20% מהעדרים חשודים כנגועים בחיידק גורם המחלה. בעקבות כך, יזם משרד
החקלאות מבצע חיסון מקיף לאזור הנגב, במהלכו מחוסנים העדרים על חשבון המדינה,
במקביל לרישום והסדרה של העדרים. ב-2014 נרשמה התפרצות משמעותית של המחלה באזור
ירכא וואדי עארה[9], לצד התפרצות קטנה יותר באזור ירושלים, כאשר המקור העיקרי
להדבקה היה צריכת גבינות ממקור נגוע, וללא פיסטור[10].

שימוש כנשק ביולוגי החיידק גורם המחלה הוא אחד החיידקים הפופולריים בפיתוח אמצעי לחימה ביולוגיים. במהלך מחקר בחיידק בברית המועצות אירעה דליפה של החיידק שהובילה להתפרצות המחלה בקרב 500 איש. פותח חיסון לבני אדם מהמחלה, שניתן לחיילים הרוסיים במלחמת צ'צ'ניה.

עכברת לפטוספירוזיס

עכברת (מוכרת גם בעיקר בשם
"לפטוספירוזיס" וגם בשם "מחלת וייל") היא מחלה זיהומית
זואונוטית שנגרמת על ידי חיידקים סלילוניים מהסוג Leptospira
(ומכאן השם "לפטוספירוזיס") שנישא בעיקר על ידי חולדות ועכברים (ומכאן
השם "עכברת") ועלול לעבור לבני אדם. סימנים ותופעות לוואי של המחלה
יכולים לנוע בין תסמינים קלים לקשים במיוחד: כאב ראש, כאבי שרירים, וחום; עד דימום
מהריאות (תסמונת דימום ריאתי חמורה), אי ספיקת כליות וכבד, או דלקת קרום המוח[1].

תפוצת המחלה היא כלל עולמית, אולם היא
שכיחה בעיקר באזורים הטרופיים של כדור הארץ, ופוגעת במגוון רחב של בעלי חיים (כמעט
כל מיני היונקים רגישים למחלה). עכברת היא מחלה מחויבת בדיווח למשרד הבריאות
ולשירותים הווטרינריים.

המחלה תוארה לראשונה על ידי הרופא
הגרמני אדולף וייל בשנת 1886, ומחולל המחלה, החיידק Leptospira
icterohaemorrhagiae[2], תואר לראשונה בשנת
1915 על ידי הבקטריולוגים היפנים ריוקיצ'י אינאדה ויסושי אידו[3][4].

אפידמיולוגיה

עכברת היא מחלה בתפוצה עולמית, השכיחה
יותר באזורים בעלי אקלים טרופי וסובטרופי ובאזורים בעלי תברואה ירודה. ברחבי העולם
ישנו תת-דיווח על שיעורי המחלה, אולם ההערכה של ארגון הבריאות העולמי עומדת על
873,000 מקרי עכברת בשנה בעולם[5][6]. שיעורי המחלה עולים בעונות הקיץ והסתיו,
ובאזורים הטרופיים בעונה הגשומה. המחלה שכיחה יותר בגברים בוגרים.

בישראל

עכברת אנדמית בישראל, בדומה למרבית
מדינות העולם, ושכיחה בעיקר ביישובים החקלאיים של הגליל במהלך החודשים
יוני–ספטמבר[7]. המקרה הראשון של המחלה תועד בארץ ישראל כבר בשנת 1942 על ידי
הבקטריולוג וילי הירש[8][9], והיא נכללת ברשימת מחלות המחויבות דיווח למשרד
הבריאות החל משנת 1951. משנת 1951 ועד 1987 התחלואה בעכברת התאפיינה בהתפרצויות
חוזרות על רקע מגמת ירידה בשיעורי התחלואה. שיעור שיא של 3.5 מקרים ל-100,000 נצפה
בשנת 1962 (81 חולים). החל משנת 1987 היו שיעורי התחלואה נמוכים מ-0.1 מקרים
ל-100,000 (בין 0–6 מקרים בשנה)[10].

באוגוסט 2018 נאסרה הכניסה למספר נחלים
ברמת הגולן, בהם משושים, זוויתן, יהודיה, גילבון, דליות (מג'רסה) וכן אתר פארק הירדן,
עקב הימצאות במימיהם זיהום, הגורם להתפרצות המחלה[11][12][13].

תסמינים וסימנים למחלה

הסימנים הקליניים בבני אדם

פרק הזמן מרגע הדבקה עד הופעת הסימנים
הקליניים בבני אדם נע בממוצע בין 7–12 יום. עכברת מתאפיינת בקשת רחבה של תסמינים
שנעים מהיעדרם המוחלט ועד כאלה המעידים על מחלה חמורה. בבני אדם מופיעה המחלה לרוב
בשני שלבים[1]:

•           השלב
הראשון – סימנים של מחלה דמוית שפעת:

חום פתאומי (מעל 38.5 מעלות), הצטננות, כאב ראש, כאב שרירים, כאב בטן, דלקת בלחמיות העיניים, קשרי לימפה מוגדלים, הקאות, שיעול, פריחה, שברי הליכה.

תסמינים אלה נמשכים בדרך כלל כשבוע
(4–9 ימים), לאחר מכן יורד החום למשך כ-3–4 ימים.

•           השלב
השני – מחלה רב-מערכתית ("מחלת וייל") שמתבטאת בעלייה מחודשת בחום הגוף,
שלעיתים מלווה בסימנים פחות נפוצים אך קשים יותר של המחלה:

צהבת (עקב פגיעה כבדית) , אי ספיקת כליות, דלקת כלי דם, דימום ריאתי, דלקת שריר הלב, דלקת קרום המוח (במקרים אלה ההדרדרות
מהירה יותר ושיעורי התמותה גבוהים יותר [5%-15%]).

אם מתרחשת הדבקה של אישה הרה, עלולה
המחלה לגרום למות העובר ולהפלתו.

הסימנים הקליניים בבקר

בבקר בוגר המחלה היא לרוב קלה וחולפת,
ולעיתים אף חסרת תסמינים. הסימנים הבולטים ביותר להידבקות בקר הם: הפלות, ירידה
בפוריות וירידה בתנובת החלב. חלב הבקר הנגוע נראה צהוב, סמיך וכמעט ללא סימנים של
דלקת. העטינים נראים לעיתים רפויים, רכים וריקים. צבע החלב חוזר לרוב לגוון נורמלי
תוך 4–5 ימים, וייצור החלב חוזר לערכים נורמליים לרוב תוך 10–21 יום. צהבת ושתן
בצבע דמי מופיעים לעיתים רחוקות בבקר בוגר. לעומת זאת בעגלים עלולה להופיע מחלה
חריפה המלווה בחום, אנורקסיה (סירוב לאכול) דלקת בלחמית העין ושלשולים. כמו כן
עלולים להופיע צהבת, שתן בצבע דמי, אנמיה, דלקת ריאות ופגיעה במערכת העצבים
המרכזית עקב דלקת קרום המוח. תמותה עלולה להופיע בתוך 3–5 ימים.

הסימנים הקליניים בצאן

עכברת בצאן בוגר שכיחה פחות בהשוואה
לבקר, אולם דומה בעיקרה לבקר ולרוב אינה מלווה בסימנים קליניים. בטלאים עלולה
להופיע מחלה חריפה המלווה בחום, אנורקסיה, לעיתים צהבת, שתן בצבע דמי ואנמיה.
הפלות עלולות להופיע בצאן בדומה לבקר.

גורם

חיידקים מהסוג Leptospira
על גבי מסנן פוליקרבונט 0.1 מיקרומטר נראים דרך מיקרוסקופ אלקטרונים סורק

Leptospira
הוא סוג של חיידקים גראם-שליליים, אווירניים מוחלטים, בגודל של 0.1X6.0-20.0 µm, המשתייכים למחלקת ה-Spirochaetes ולהם צורה סלילונית.
חיידקים אלה בעלי יכולת תנועה בעזרת שני השוטונים שלהם. הסוג Leptospira כולל 21 מינים, אותם
ניתן למיין לפי כאלה שפתוגניים וכאלה שלא פתוגניים לאדם. מיני ה-Leptospira השונים מתחלקים
לסרוטיפים רבים[1]. מרבית מקרי התחלואה באדם נגרמים כתוצאה מהמין Leptospira interrogans על הסרוטיפים השונים שלו[14].

בטבע משגשגים חיידקי ה-Leptospira בגופי מים עומדים בעלי
רמת חומציות נייטראלית, דוגמת בריכות, אגמים רדודים, ביצות ושלוליות, ברחבי כדור
הארץ, למעט באנטארקטיקה.

אופן ההדבקות

הדבקה בעכברת יכולה להתרחש בשני
אופנים[7]:

•           הדבקה
ישירה – חשיפה לשתן של בעלי חיים שנחשבים למאכסנים ראשוניים (מכרסמים), או מאכסנים
משניים (בקר, כלביים, חתולים) של חיידקי ה-Leptospira.

•           הדבקה
עקיפה – חשיפה למקורות מים מזוהמים בחיידקי Leptospira.

הנתיב העיקרי לחדירה של החיידק היא דרך
פצעים וחתכים בעור, או דרך לחמית העין. כמו כן יכולה להתרחש הדבקה דרך מערכת
הנשימה על ידי רסס טיפתי של שתן או מים מזוהמים. אופני הדבקה נוספים כוללים חדירת
חיידקים דרך עור בריא ושלם עקב שהייה ממושכת בתוך מים מזוהמים ובאמצעות נוזלי
המלטה והפרשות רחם לאחר המלטה של בעלי חיים חולים, או הפלה של עוברים מתים.

בעלי חיים ובני אדם נחלקים למאכסנים או
מודבקים אקראיים לגבי סרוטיפים ספציפיים של חיידקי ה-Leptospira;
בבעלי חיים מאכסנים לסרוטיפ כלשהו מתקיים לרוב זיהום ממושך שבו החיידקים חודרים
לכליות ומופרשים בשתן. במצב זה המחלה לרוב קלה, אך לעומת זאת במקרה שבעל חיים נדבק
בסרוטיפ אקראי מופע המחלה הוא לרוב קשה הרבה יותר ואף עלול לגרום למוות.

בני אדם בעלי הסיכון הגבוה ביותר להדבק
במחלה הם אלה שעובדים עם בעלי חיים ובאים במגע ישיר עם בעלי חיים חולים
והפרשותיהם, דוגמת רפתנים, עובדי דיר, וטרינרים, קצבים, שוחטים ומדבירי מכרסמים.

שיטות לאבחון המחלה

צביעת כסף של רקמת כליה חושפת את
נוכחותם של חיידקי Leptospira

בשלבים החריפים של המחלה ניתן לאתר את
חיידקי ה-Leptospira
ברוב נוזלי הגוף, ואילו בשלב הכרוני החיידקים מופרשים בעיקר בשתן.

•           אבחון
המחלה – מתבצע על ידי בדיקת הסימנים הקליניים של המחלה והצלבתם עם אטיולוגיה
מתאימה באופן הבא[15]:

שניים מתוך הממצאים הקליניים הבאים :          

כאב ראש, כאב שרירים, כאב בטן/ הקאות/ שלשול, דלקת בלחמית העין, פריחה או מנגד ממצא קליני אחד מהבאים:

דלקת קרום המוח, שיעול וקושי בנשימה, הפרעות בקצב הלב,  אי ספיקת כליות חריפה, דימום במערכת העיכול, הנשימה או השתן

•           אבחון
מעבדתי – משלב מיקרוסקופיה ושיטות סרולוגיות ומולקולריות דוגמת MAT (‏Microscopic
Agglutination Test) ו-PCR בהתאמה. האבחון המעבדתי נחלק
לשניים[15][16]:

o          עד שבוע מתחילת המחלה – שיטת הבחירה היא
PCR מהדם, או מה-CSF לפני נטילת אנטיביוטיקה.

o          החל מהשבוע השני למחלה – סרולוגיה היא
שיטת הבחירה. כמו כן ניתן לבצע PCR
ותרבית לחיידקי Leptospira
מהשתן, אולם יש לקחת בחשבון כי חיידקי ה-Leptospira
גדלים לאט מאוד בתרבית (עד ארבעה חודשים). את אשרור התרבית יש לבצע באמצעות
מיקרוסקופ שדה אפל.

הטיפול במחלה

הטיפול המקובל בעכברת מתבסס על מתן
אנטיביוטיקה, כאשר יעילות הטיפול תלויה בסרוטיפ החיידק[7][15].

•           במבוגרים
מעל גיל 18 טיפול הבחירה מתבסס על מתן פומי של דוקסיציקלין בכמות של mg ‏100 פעמיים ביום למשך שבוע.

•           בילדים
מעל גיל 8 טיפול הבחירה מתבסס על מתן פומי של דוקסיציקלין בריכוז של mg/kg ‏2 פעמיים ביום למשך שבוע.

•           בילדים
מתחת לגיל 8 טיפול הבחירה מתבסס על מתן פומי של אזיתרומיצין; ביום הראשון בריכוז
של mg/kg ‏10 עד mg ‏500, ובשאר הימים בריכוז של mg/kg ‏5 עד mg
‏250 למשך חמישה ימים.

•           חולים
שאינם מסוגלים ליטול אנטיביוטיקה בדרך פומית יכולים לקבל צפטריאקסון בהזלפה לווריד
או לשריר בריכוז של mg/kg
‏50 עד gr ‏2 פעם ביום למשך חמישה
ימים.

•           לעובדים
שנחשפו, או שקיים חשש שיחשפו לחיידק במסגרת עבודתם, מומלץ לקבל מנת דוקסיציקלין
אחת בכמות של mg ‏200 בתור טיפול מונע.

תחילת טיפול באנטיביוטיקה מקבוצת הבטא
לקטאם עלולה לגרום לתגובת Jarisch–Herxheimer
(תגובה דלקתית מערכתית של הגוף על רקע שחרור אנדוטוקסינים למחזור הדם, בעקבות הרס
חיידקים מסוימים. התופעה תועדה בעיקר במהלך טיפול במחלות דוגמת עגבת, ליים, עכברת,
קדחת חוזרת אנדמית וברוצלוזיס ומזכירה בהופעתה מצב של אלח דם)[15][17].

בעדרים בהם זוהתה המחלה מלווה הטיפול
התרופתי במתן חיסונים לכל הפרטים בעדר. בעכברת, כמו במחלות אחרות, מתבססים בעיקר
על מניעת המחלה וניטורהּ מאשר על טיפול פרטני בבעלי חיים חולים.

דרכי המניעה ושליטה במחלה[עריכת קוד

בעכברת ישנה חשיבות רבה למניעה, מכיוון
שלשיקולים ממשקיים ישנה השפעה רבה על הסיכון להדבקה והפצה של המחלה. קיימת חשיבות
רבה למנוע מחיות בר וממכרסמים להסתובב בסביבת הרפתות/הדירים על מנת להפחית את
הסיכון להפצת זיהומים מחיות אלה. אין לאפשר לבעלי חיים לשתות ממקורות מים בלתי
מוכרים ושאינם מטופלים העלולים להיות מזוהמים בשתן של בעלי חיים חולים נגועים
בעכברת.

הדבקה ברפתות או בדירים נובעת לרוב
מהכנסת בעלי חיים חולים לעדר או מגע עם בעלי חיים חולים מהסביבה המהווה מקור
להדבקת יתר הפרטים בעדר. מסיבה זו אין לאפשר מגע עם בעלי חיים מהסביבה וכן אין
להכניס לעדר בעל חיים חדש אשר לא ידוע אם הוא עצמו חולה או מפריש את החיידקים.
כאשר ישנו בעל חיים שכזה, יש להכניסו להסגר בבידוד עד קבלת התשובות מהמעבדה באשר
למצב בריאותו ולאחר מכן לחסנו טרם צירופו לעדר.

קיימים חיסונים כנגד חיידקי ה-Leptospira, אך חיסונים אלה לא
מונעים לחלוטין את הפרשת החיידקים, אלא רק ממזערים את הסיכון להדבק באופן משמעותי.
בעדרים נגועים יש לטפל באופן קבוע בכל בעלי החיים המאובחנים כחולים ולחסן את כל
העדר באופן שיגרתי במשך מספר שנים, אפילו אם לא נצפים מקרי תחלואה חדשים. בנוסף
לכך יש להפריד את הולדות מאמהותיהם מיד לאחר ההמלטה ואף לטפל מניעתית באנטיביוטיקה
על מנת להפחית סיכון להדבקה. בישראל מבוצע החיסון לעדרים על ידי הלשכה הווטרינרית
האזורית.

.

דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה CDI חיידק עמיד

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית

קפיצה לני נווטקפיצה לחיפוש

דַּלֶּקֶת מְעִי מִקְּלוֹסְטְרִידְיוּם
דִיפִיצִילֶה היא מחלה זיהיתי הפוגעת במעי הגס אשר נגרמת היידיידק דיפוזיליה Clostridium. המחלה נרכשת לרוב לאחר
טיפול אנטיביוטי אשר מביא לשינוי באוכלוסיית החיידקים המאכלסת באופן טבעי את המעי
הגס, ואכן היא נפוצה בבתי חולים ובמוסדות סיעודיים. היידק המשגשג לאחר הקשר
האנטיביוטי מפריש רעלנים, ואלה גורמים לדפרציה במעי הגס, מתבטאת בשלשולים, מימיים
לרוב, חום וכאב בטן, ממש עלים גם להסתכל עד להופעת קרום מדומה או התרחבות מת מתסס
על הפסקת הקשר האנטיביוטי עוד טרם הופעת המחלה והממתן אנטיביוטיקה המוקדת ללילה
בזיהום.

בספרות הרפואית ניתן למצוא שמות נוספים
לתיאור המחלה: זיהוי קללוסטרידיום דיפיצילה (זיהום קלוסטרידיום דיפפיסיל, ובראשי
תיבות CDI) ושלשול הנקודות
בקלוסטרידיום דיפיצילה (שלשול הקשור לקריסטרידיום דיפליקיל, ובראשי תיבות CDAD), המתארים את הקשר האיטולוגי שליש קוליטיס)
המתאר תמונה קלינית פתולוגית אשר קלוסטרידיום דיפיצילה הוא המחולל יגרי שלה.

•

אפידמיולוגיה

המחצבים Clostridium
difficile זוהי הראשונה ב -1935, הקשר בין השניים הוכח
רק בשנות ה -70 של המאה ה -20. השימוש ההולך וגובר באנטיביוטיקה במחצית השנייה של
המאה ה -20 הביא לעלייה בשכונות של שלשולים ודלקת מעי עם קרום מדומה, העשור הראשון
של המאה ה -21 חלה עלייה משמעותית ההיורעות של הדלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה,
עם התפרצויות באמריקה הצפונית ובאירופה, וכתוב אחר. יותר של החיידק.

בשנת 2011 נאמד שיעור היארעות מקרי
הזיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה בארצות הברית ב -147.2 ל -100,000 איש, עם תחלואה
הנאמדת ב -453,000 מקרים בשנה זו. פילוח לפי גיל, מין וגזע הראה היארעות גבוהה פי
8.7 הבוגרים מבוגרים מעל גיל 65, פי 1.3 בנשים ופי 1.7 בלבנים, והתמותה שיוחסה
לזיהום נאמדה בכ -15,000 מקרי תמותה. [1] בישראל, דו"ח של היחידה למניעת
זיהויות במשרד הבריאות טען כי בשנת 2011 נדבקו בחיידק 2,120 מאושפזים, שיעור של
43.9 זיהויים לכל מאה אלף יום אשפוז. [2]

אטיולוגיה

החיידק

החיידק Clostridium
difficile

Clostridium difficile
הוא מתג גראם-חיובי אל-אווירני אובליגטורי יוצר נבגים, הנפוץ בטבע, בפרט בקרקע,
[3] וגם במקורות מים, ביבי חיים ובסביבת בתי חולים ומוסדות רפואיים. כ -3%
מהאוכלוסייה הבוגרת נושאים את החיידק באופן טבעינו גורם למחלה, ובקרב ילדים הגמל
הנשאות מגיעים ל -66%. [3] כאשר החיידק משגשג במעי הגס הוא מייצר רעלנים הגורמים
לנזק לאפיתל הרירית במעי ומשרים תגובה הדלקתית. העשור הראשון של המאה ה -21 התגלה
זן אלים יותר, עמיד לפלואורוקינולונים, המפריש העבודה רבה יותר את הרלנים של
החיידק. זן זה נקרא NAP1 / BI / 027 על
בסיס שיטות אפיון מולקולריות שונות.

גורמי סיכון

טיפול אנטיביוטי הוא גורם בסימן נקשר
ביותר לזיהום קללוסטרידיום דיפיצילה, וזיהום קללוסטרידיום דיפיצילה הוא הסיבה
השכיחה ביותר – כ -20% מהמקרים – כתובשול הקשור בבל אנטיביוטי. סוגי האנטיביוטיקה
הראשונים שנקשרו בזיהום זה היו קלינדמיצין אמפיצילין וקבוצת הצפלוספורינים. בהמשך
גם נמצא קשר ללב בפלואורוקינולונים. סוגי אנטיביוטיקה המכילים מעכבי בטא לקטמאז
נמצאים בסיכון נמוך משמעותית. יחד עם זאת, כל סוגי האנטביוטיקה נמצאו קשורים למבנה
זיהוי בקלוסטרידיום דיפיצילה, לרבות מטרונידזול וואנקומיצין, שמשמשות ליבה בזיהום
זה. המכירה תיאורי מקרה נדירים של זיהוי בחיידק מבלי שימוש קודם באנטיביוטיקה.

הגמור, גיל מבוגר הוא גורם סיכון
להתמודד עם הקשר הזה, המילוי של גריפוגרפיה, עם המרכז הבינוני למעלה 8, מבוגרים
מעל גיל 65. גיל מבוגר אינו יכול להיות גורם מרכזי ליברטי גבוה יותר, אבל גם
לחומרה קשה יותר של הדלקת. הסיבות לסיכון המוגבר אינן ברורות לאשורן, אלא יכולת כי
התחלואה הנלווית המוגברת, וכפועל יוצא אשפוזים חוזרים, המרכז קשישים והיחלשותה של
מערכת החיסון באתר המבוגר ממלאים עליהם העבודה.

טיפול תרופתי להפחתת חומציות בקיבה,
באמצעות מעכבי משאבות פרוטונים או נוגדי קולטן H2,
נקשר בסיכון מוגן של פי 1.6 שולח את הקשור בקלוסטרידיום דיפיצילה. המועצה כי אחת
הסיבות ליסכון המוגבר היא שהפחתת החומציות מורידה ממידת העקה ומעודדת את הפיכת
הנבגים לפעילים, וכי ריכוז גבוה יותר מלחי מרה לא מצומדים, כך שקורה בעת השכלוג
חיידקי במעיים, אשר אחד הגורמים הוא יש את העבודה מעכבי משאבות פרוטונים, ויש לי
לעשות להם אתדי . [4]

גורמי סיכון נוסף מהימן להתמודד עם
הפרקציה המוגדרת מעלי מקלוסטרידיום דיפיצילה הם אשפוז בטווח זמן של מספר חודשים
טרם רכישת הזיהום, טיפול כימותרפי, מחלות מעי דלקתיות והשמנה. [5] [6]

פתוגנזה

העברה

כאמור, החיידק נפוץ בטבע, בעיקר בקרקע,
ובעת חשיפה לתנאי עקה, דוגמת חמצן, יוצר נבגים. אולם, ההעברה של החיידק בין בני
אדם מתבצעת באופן צואתי-פומי, מאחר שנבגים שמקורם בצואה של אדם הנושא את החיידק
במעיו, נשארים עמידים בסביבה שבה שהה אדם זה, והדבר מוביל לכך שאחרים אשר באו במגע
עמו או עם סביבתו עלולים לשאת בעצמם את נבגי החיידק ולהעבירם הלאה. מגע של ידיים
הנושאות נבגים עם מזון מביא את הנבגים למערכת העיכול. הנבגים שורדים את תנאי הקיבה
החומציים ועוברים למעי, שם הם מתיישבים ונובטים רק בהתקיים תנאי סביבה מתאימים.

שינויים במיקרוביוטה של המעי

המיקרוביוטה של מערכת העיכול ממלאת
תפקיד בהגנה על המאכסן מפני מחוללי מחלה באמצעות מספר מנגנונים. חיידקי המעי
מתחרים עם מחוללי המחלה על חומרי המזון, מפרישים חומרים הפוגעים בשגשוגם של מחוללי
המחלה ומעודדים את פעילות מערכת החיסון במעי נגדם. נוסף על מנגנונים אלה, חיידקי
המעי מפרקים מלחי מרה שנמצאו מעודדים את נביטתם של נבגי C.
difficile. טיפולים אנטיביוטיים מפרים את המאזן בין
חיידקי המעי לבין C. difficile,
אשר נבגיו התיישבו עד אותה עת במעי. תחת הטיפול החיידקים הרגישים לאנטיביוטיקה
מתים, ואילו נבגי C. difficile,
אשר עמידים לסוגי אנטיביוטיקה רבים, מתחילים לנבוט ולשגשג.

מבנה סכמטי של הרעלן TcdB

רעלנים

החיידק C.
difficile מייצר שני רעלנים, TcdA
ו-TcdB, המופרשים לנהור המעי
בשעת שגשוגו ומסבים נזק לאפיתל הרירית של המעי הגס. רעלנים אלה נקלטים על ידי תאי
האפיתל באנדוציטוזה, שם הם מבוקעים לתת-יחידה הפעילה A.
בציטופלזמה התת-יחידה A
מסכררת אנזימי GTP-אזות
ממשפחת רו המעורבים בבקרה על בניית השלד התאי. הפעלתם של אנזימים אלה גורמת לפירוק
שלד האקטין, ובסופו של תהליך למות התא. בנוסף, הרעלנים משרים הפרשה של ציטוקינים,
ובפרט IL-8, המגבירים את הדלקת
במעי. רעלן נוסף, הרעלן הבינארי (CDT),
מופרש על ידי זנים מסוימים של C. difficile,
וגם הוא פועל על פירוק שלד האקטין. בזן האלים NAP1/BI/027
מוגברת הפרשת הרעלנים בשל מוטציה בגן הבקרה על הגנים המקודדים לייצור הרעלנים.

דלקת המעי הגס

מראה היסטולוגי של דלקת מעי עם קרום
מדומה, צביעת המטוקסילין-אאוזין. בחלקה העליון של התמונה נראה התפליט הפיבריני
האופייני.

מות התאים באפיתל המעי משרה דלקת
חריפה, עם הסננה של נויטרופילים לרירית המעי. הציטוקין IL-8,
שהפרשתו מושרית, בין היתר, מרעלני החיידק כאמור, מביא לכימוטקסיס של נויטרופילים
וגיוסם לאזור הדלקת. ברמה הרקמתית, הדלקת מתבטאת ברבדים של תפליט פיבריני, המכילים
בתוכם גם תאי אפיתל שנשרו ותאי דלקת, מרביתם נויטרופילים. כשהדלקת מתפשטת והרבדים
מתמזגים נוצר קרום מדומה על פני הרירית. על פי רוב, מעורבות הדלקת נפרשת על פני כל
המעי הגס, אולם ב-10% מהמקרים הדלקת פוסחת על החלחולת.

תסמינים וסימנים

שלשול המופיע לאחר טיפול אנטיביוטי הוא
ביטוי אופייני לדלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה. חומרת השלשול משתנה מאוד בין
אנשים, החל ממחלה קלה החולפת מאליה עם מעט שלשולים וכלה בתדירות שלשולים גבוהה
החוצה לעיתים סף של 20 פעמים ביממה. השלשולים הם מימיים באופיים, אך ייתכן גם
שלשול עם ריר או עם דמם סמוי. בנוסף לשלשולים ייתכנו עליית חום (מופיעה בשיעור של
15%), כאב בטן ודחף ריק לצאייה (טנזמוס). התסמינים של דלקת מעי מקלוסטרידיום
דיפיצילה יכולים להתחיל מיד עם הטיפול האנטיביוטי, או מספר שבועות לאחר סיומו, אך
במרבית האנשים עם זיהום זה המחלה מתפתחת בתוך שבוע מתחילת הטיפול. הבטן באנשים עם
דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה רגישה בחלקה התחתון. ביטויים של המחלה במערכות
הגוף האחרות נדירים.

בדלקת דוהרת חומרת השלשולים נוטה להיות
קשה יותר וכאב הבטן עלול להתפשט לכל הבטן, אם כי לעיתים דווקא מתרחשת חסימת מעיים
עם היעדר צאייה כלל. אנשים עם דלקת דוהרת נראים במצב כללי ירוד, לחץ הדם שלהם עלול
להיות נמוך ובטנם עשויה להיות תפוחה.

בדיקות מעבדה ובדיקות עזר

בדיקות דם

לויקוציטוזיס שכיח בדלקת מעי
מקלוסטרידיום דיפיצילה, לרוב מעל 15,000 תאי דם לבנים למיקרוליטר, ולעיתים העלייה
בתאי הדם הלבנים ניכרת עד כדי תגובה לוקמואידית. ישנם מקרים שבהם לויקוציטוזיס
שאינו מוסבר אחרת הוא הביטוי היחיד של זיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה, אפילו בלא
שלשולים.[7] ככל שהשלשולים מרובים והעומס הזיהומי גבוה יותר, ניתן לצפות שסימני
התייבשות ואלח דם יבואו לידי ביטוי בבדיקות המעבדה עם עלייה בקריאטינין כביטוי
לאי-ספיקת כליות חריפה ובחומצה לקטית כביטוי לירידה בזילוח הדם לרקמות.

בדיקות צואה

הבדיקה הראשונה שפותחה לגילוי זיהום
בקלוסטרידיום דיפיצילה, ולמעשה הבדיקה שבעזרתה נמצא הקשר בין החיידק ורעלניו לדלקת
מעי עם קרום מדומה, הייתה תבחין הרעילות התאית. במסגרת תבחין זה נוטלים דגימות
צואה במיהולים שונים ומדגירים איתם תרביות תאים למשך 24–48 שעות. דגימות צואה שבהן
רעלני החיידק, ובפרט TcdB,
יגרמו להתעגלות של התאים. הווידוא של נוכחות הרעלן מתבצע על ידי הוספת נוגד-רעלן
ושיבת התאים לצורתם המקורית.

תרבית צואה ל-Clostridium
difficile הייתה לבדיקה השנייה שפותחה, ולמדד הזהב
השני, במקביל לתבחין הרעילות התאית, עבור אבחנה של זיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה.
זוהי תרבית אל-אווירנית עם מצע גידול שמכיל ציקלוסרין וצפוקסיטין וזמן הדגרה שאורך
מספר ימים.

תבחיני ELISA
לרעלני החיידק מאפשרים אבחנה מהירה, אך הם רגישים פחות משני מדדי הזהב. תבחין ELISA הראשון ל-TcdA
תואר בשנת 1983, אולם ברבות השנים התברר כי הוא אינו מזהה זיהום מזנים פתוגניים
שמפרישים את רעלן TcdB
בלבד. לצורך כך פותחו ערכות המזהות נוכחות של שני הרעלנים. תבחין ELISA נוסף בשימוש מזהה נוכחות של גלוטמט
דהידרוגנאז (GDH), חלבון המצוי בזני C. difficile מפרישי רעלנים ושאינם
מפרישים. זהו תבחין עם רגישות גבוהה יחסית לתבחינים האחרים וערך ניבוי שלילי גבוה
שתוצאתו מתקבלת תוך זמן קצר.

ניתן לזהות נוכחות של החיידק בדגימת
צואה באמצעות PCR מכוון לגנים המקודדים
לרעלנים. זוהי בדיקה מהירה בעלת רגישות גבוהה, אולם מכיוון שהיא מזהה נוכחות גנים
ולא הפרשת רעלן, ייתכן שתוצאה חיובית משקפת התיישבות של חיידקי C. difficile ללא מחלה. מלבד זאת,
מחירה גבוה יותר לעומת בדיקות אבחנתיות אחרות.

אנדוסקופיה של המעי הגס

הדלקת עם הרבדים הצהובים כפי שנצפית
בקולונוסקופיה

המראה האנדוסקופי האופייני הוא דלקת
מעי עם קרום מדומה, אשר נגעיה הראשונים נראים כרבדים צהובים-לבנבנים בקוטר של 1–2
מ"מ על גבי רירית בעלת מראה תקין. במחלה מתקדמת הרבדים מתמזגים ליצירת מראה
של קרום מדומה על גבי דופן המעי. ככלל, קולונוסקופיה אינה חלק מובנה בהליך האבחנתי,
אולם היא עשויה להבחין בין דלקת עם קרום מדומה להתלקחות של מחלות מעי דלקתיות או
להביא לאבחנה בעת הסתמנות קלינית לא אופיינית.

אבחנה

האבחנה של דלקת מעי מקלוסטרידיום
דיפיצילה מתבססת על שילוב של קריטריון קליני, על פי רוב שלשול, המוגדר כשלוש
יציאות לא מוצקות במהלך 24 שעות, וקריטריון מעבדתי מן הצואה השלשולית המעיד על
נוכחות C. difficile
פתוגני בצואה או ממצאים אנדוסקופיים או היסטופתולוגיים המדגימים דלקת מעי עם קרום
מדומה.[8] טיפול אנטיביוטי בתקופה שקדמה להופעת השלשולים תומך באבחנה, ובמקרים
רבים בהיעדר טיפול אנטיביוטי קודם לא יותנע תהליך הבירור בכיוון זה. הקריטריון
הקליני ולקיחת הדגימה דווקא מצואה שלשולית, נדרשים לאבחנה על מנת לבסס שמדובר אכן
בזיהום, ולא בהתיישבות לא תסמינית של החיידק אשר אינה מצריכה טיפול. במקרים נדירים
האבחנה תתבסס דווקא על תמונה של חסימת מעיים ודגימה מתאימה מצואה מוצקה או ממטוש
מן החלחולת.

אף שתרבית אל-אווירנית מהצואה היא
הרגישה ביותר, היא איננה מעשית ככלי קליני לאבחנה בשל זמן התשובה הארוך. מאידך,
שיטת ELISA לנוכחות הרעלנים בצואה
אינה רגישה דיה, ו-PCR,
בשל רגישותו הגבוהה, עלול להצביע על נוכחות החיידק מבלי שהוא הגורם למחלה. לצורך
הגברת הרגישות, פותחו אלגוריתמים דו-שלביים המשלבים ELISA
לגלוטמט דהידרוגנאז כסיקור ראשוני בשל ערך הניבוי השלילי הגבוה שלו, ושלב שני של
מבחן קיום הרעלן, בין אם ELISA
לרעלנים, PCR או תבחין הרעילות
התאית.[9] המלצת הביניים של האיגוד האמריקני למחלות זיהומיות משנת 2010 היא מבחן
דו-שלבי של ELISA לגלוטמט דהידרוגנאז
ותבחין הרעילות התאית.[8]

טיפול– עקרונות כלליים

הפסקת הטיפול האנטיביוטי שהשרה את
הדלקת היא נדבך מרכזי בטיפול בדלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה, ללא קשר לחומרת
המחלה. במקרה שטיפול אנטיביוטי זה הכרחי לטיפול בזיהום אחר, לעיתים מנסים להחליפו
באנטיביוטיקה שמשרה פחות זיהומים בקלוסטרידיום דיפיצילה. השבת נוזלים, בין אם
בשתייה או בעירוי, ותיקון הפרעות אלקטרוליטריות, בפרט היפוקלמיה, הם חלק מהטיפול
בכל מחלה שלשולית. אף שישנן עדויות סותרות באשר לסיכון בטיפול עוצר להפחתת מספר
השלשולים, מאחר שמדובר במחלה זיהומית עם הפרשת רעלנים והרס של רירית המעי, הנטייה
היא לא לתת טיפול שכזה טרם הכחדת המחולל.

ההחלטה על סוג הטיפול, בפרט הטיפול
האנטיביוטי, תלויה בחומרת הזיהום, לרבות קיום סיבוכים, ובאם מדובר בהישנות של
הזיהום. מסמכי קווים מנחים, אשר פורסמו מטעם איגודים מקצועיים שונים ברחבי העולם,
אמנם מגדירים קריטריונים לקביעת דרגות חומרת הזיהום, אך אין אחידות מלאה
בקריטריונים בין המסמכים השונים לקביעת הדרגות.[10] מרבית המסמכים מתייחסים לחומרת
הדלקת, כפי שבאה לידי ביטוי בעליית חום מעל 38.5 מעלות צלזיוס, בלויקוציטוזיס
מוגבר מעל 15,000 תאים למיקרוליטר, בלקטט מוגבר בדם ובעדות לקרום מדומה
בקולונוסקופיה, וכן לביטויים של ריבוי השלשולים כגון אי-ספיקת כליות חריפה
והיפואלבומינמיה. ביטויי הלם כאי-יציבות המודינמית וחסימת מעיים מוגדרים בכל
המסמכים כסימני דלקת חמורה, ואף דוהרת.

שלושה סוגי אנטיביוטיקה עיקריים משמשים
היום לטיפול בזיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה: מטרונידזול, ואנקומיצין ופידקסומיצין.
שתי האחרונות, אשר ניתנות פומית, אינן נספגות במערכת העיכול, ולכן ריכוזם באתר
הפעולה במעי גבוה, מבלי לגרום לתופעות לוואי סיסטמיות. נוסף על הטיפול האנטיביוטי,
השתלת צואה משמשת פתרון לזיהומים חוזרים הנכשלים תחת טיפול אנטיביוטי. במקרים קשים
ומסובכים ייתכן צורך בטיפול ניתוחי.

דלקת קלה-בינונית

עוד בשנות ה-70 של המאה ה-20 בוסס
הטיפול במטרונידזול או בוואנקומיצין כטיפול לדלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה. במשך
השנים נחשב הטיפול בכל אחד מהתכשירים הללו עבור דלקת קלה-בינונית כבעל יעילות זהה,
אולם בעשור השני של המאה ה-21 הופיעו מחקרים שהדגימו יתרון קל ביעילות
לוואנקומיצין על פני מטרונידזול. ממצא זה, בשילוב עם המחיר היורד של ואנקומיצין
והיעדר תופעות הלוואי הסיסטמיות במתן פומי, מטה את הכף לכיוון העדפה של ואנקומיצין
גם בדלקת קלה-בינונית. הסיכון לברירת זני Enterococcus
עמידים לוואנקומיצין (VRE)
שווה תחת טיפול במטרונידזול או בוואנקומיצין.

דלקת קשה

דלקת קשה מטופלת בוואנקומיצין פומי,
לעיתים בתוספת של מטרונידזול תוך-ורידי. במקרה של חסימת מעיים וקושי בהגעת התרופה
למעי, ניתן ואנקומיצין גם בחוקן. דלקת קשה ומסובכת, לרבות עם התרחבות ענק של המעי,
התנקבות של המעי או אי-יציבות המודינמית, לעיתים מחייבת ניתוח כריתה חלקי או מלא
של המעי הגס.

הישנות

בשנת 2018 חל שינוי בגישה לטיפול
בהישנות של זיהום זה. עד אז הישנות ראשונה של דלקת מעי מקלוסטידיום דיפיצילה הייתה
מטופלת באותו אופן כמו האירוע הראשון, תוך התאמה למידת החומרה. בהישנויות נוספות,
בשל הסיכון העולה במתן ממושך ותכוף של מטרונידזול לרעילות למערכת העצבים, הטיפול
התמקד ואנקומיצין או בפידקסומיצין, שהוכחה כיעילה לעומת ואנקומיצין במניעת
הישנויות. הקווים המנחים של האיגוד האמריקני למחלות זיהומיות, אשר התפרסמו ב-2018,
ממליצים בהישנויות לנקוט גישה אחרת מן האירוע הראשון, ולטפל בוואנקומיצין לתקופה
ממושכת יותר תוך ירידת מינון הדרגתית, להוסיף ריפקסימין למחזור טיפולי בוונקומיצין
או לטפל בפידקסומיצין. אם האירוע הראשון טופל במטרונידזול, אז המלצתם היא בהישנות
הראשונה לטפל בוואנקומיצין.[12]

קו טיפולי נוסף שהוכח כיעיל לאחר מספר
הישנויות, מלבד טיפול אנטיביוטי, הוא השתלת צואה. במסגרת קו זה, המתמקד בפתוגנזה
העומדת מאחורי המחלה – שינויים במיקרוביוטה של המעי, מושתלת צואה מאדם בריא במטרה
להשיב את האיזון שהתערער לאחר מתן האנטיביוטיקה שהשרה את הזיהום.

מניעה

על מנת להגביל את תפוצת הנבגים, שכאמור
מועברים בנתיב צואתי-פומי, הטיפול במאושפזים עם זיהום בקלוסטריום דיפיצילה מתבצע
בתנאי בידוד מגע, הכוללים אשפוז בהפרדה ממטופלים אחרים ולבישת חלוק חד-פעמי ועטיית
כפפות מצד הצוות המטפל. מאחר שהנבגים עמידים לחיטוי ידיים באלכוהול, כללי היגיינת
ידיים לאחר טיפול באדם עם זיהום זה כוללים רחצת ידיים עם סבון המכיל כלורהקסידין,
הגם שהנבגים עמידים במידת מה גם לאמצעי זה. שימוש בציוד רפואי מתכלה, לרבות מדחום,
נמצא כמפחית שיעורי היארעות, וגם חיטוי החדר באקונומיקה לאחר אשפוז נמצא כמפחית
רכישה של הזיהום במחלקות אשפוז שבהן היארעות גבוהה, אך לא במחלקות שבהן היארעות
נמוכה.[13] בנוסף, שימוש מושכל בתכשירים אנטיביוטיים מפחית שיעורי תחלואה בזיהום
בקלוסטריום דיפיצילה.

סקירת קוקרן בעניין מתן פרוביוטיקה
כמניעה לשלשול הנקשר בקלוסטרידיום דיפיצילה במבוגרים ובילדים מצאה כי מתן
פרוביוטיקה הפחית ב-60% את הסיכון ללקות בשלשול הנקשר בקלוסטרידיום דיפיצילה,
כשבקבוצות שהסיכון גבוה יותר ללקות בזיהום הפחתת הסיכון היא הגבוהה ביותר.

הפיתוח של חיסון פעיל נגד C. difficle עודנו במחקר. מספר
עבודות הדגימו בטיחות, עם מיעוט תופעות לוואי, ויעילות, אשר התבטאה בהשגת תגובה
חיסונית בנבדקים בריאים, אולם טרם פותח תרכיב שהוכיח מניעה של היארעות דלקת מעי.
בעבודות אלו נבדקו תרכיבים מבוססי טוקסואיד, פפטידים מהונדסים ואנטיגנים שעל מעטפת
החיידק.

פרוגנוזה וסיבוכים

הישנות

כ-20% מהאנשים המטופלים בהצלחה עבור
אירוע ראשון של דלקת מעי מקלוסטרידיום דיפיצילה חווים הישנות של הזיהום, על פי רוב
תוך שלושה שבועות מסיום הטיפול. גורמי הסיכון להישנות הזיהום דומים לאלה של רכישת
הזיהום מלכתחילה, ובנוסף, ככל שמספר ההישנויות עולה, כך הסיכון להישנות גובר. סיבה
אפשרית להישנות הזיהום נעוצה בכך שהמיקרוביוטה של המעי טרם שבה לאיזון, בעוד שנבגי
החיידק במעי לא הושמדו לגמרי על ידי הטיפול האנטיביוטי והמערכת החיסונית.[17]
הטיפול בהישנות, ככתוב לעיל, נשאר זה אם מדובר בהישנות ראשונה, אולם בהישנויות
חוזרות הקווים הטיפוליים המקובלים הם טיפול אנטיביוטי בוואנקומיצין או פידקסומיצין
או השתלת צואה.

התרחבות ענק של המעי הגס והתנקבות

התרחבות ענק של המעי הגס (toxic megacolon) היא סיבוך של דלקות
מעי, ובכללן גם דלקת מקלוסטרידיום דיפיצילה, שבו דופן המעי נחלשת כתוצאה מהדלקת
וממיני רעלנים. היחלשות הדופן והשרירים בה גורמים לשיתוק בתנועת המעיים ולעלייה
בלחץ שבתוך נהור המעי, עד כדי התנקבות של דופן המעי ושפיכה של חלק מהתוכן הצואתי
לחלל הבטן. כעדות לדלקת הדוהרת ולאלח היכול להתלוות אליה, אנשים המפתחים סיבוכים
אלה נראים חולים מאוד, בטנם רגישה, ובמקרה של התנקבות אך קשיחה, ובאמצעי דימות
ניתן לראות את מקטעי המע הגס המורחבים, ובמקרה של התנקבות, אוויר בחלל הבטן.
סיבוכים אלה מצריכים בדרך כלל התערבות ניתוחית של כריתת המעי הגס החולה

psittacosis פסיטקוזיס

Psittacosis – בריאות
הידוע גם בשם קדחת תוכים, ואורניטוזיס – הוא מחלה זיהומית זואונוטית אצל בני אדם
הנגרמת על ידי חיידק בשם Chlamydia psittaci,
והיא נדבקה מתוכים נגועים, כמו מקאו, קוקטלים, ותמרים, ומיונים, דרורים, ברווזים,
תרנגולות, שחפים ומינים רבים אחרים של ציפורים. שכיחות שכיחות הזיהום בקנריות
ובפינקים נמוכה בהשוואה לציפורי psittacine.

בהקשרים מסוימים משתמשים במילה כאשר
המחלה נשאית על ידי כל סוג של עופות השייכים למשפחת Psittacidae,
ואילו אורניטוזיס משמשת כאשר ציפורים אחרות נושאות את המחלה. [1]

בבני אדם

סימנים ותסמינים

אצל בני אדם, לאחר תקופת דגירה של 5–19
יום, תסמיני המחלה נעים בין מחלה בלתי הולמת למחלה מערכתית עם דלקת ריאות קשה. זה
בעיקר מופיע כדלקת ריאות לא טיפוסית. בשבוע הראשון לפספטקוזיס, הסימפטומים מחקים
חום בטיפוס, משתרך על חום גבוה, כאבי פרקים, שלשול, דלקת הלחמית, דימומי אף ורמות
נמוכות של תאי דם לבנים. [2] כתמי ורד הנקראים כתמים של הורדר יכולים להופיע. [3]
הגדלת הטחול שכיחה לקראת סוף השבוע הראשון. זה עלול להפוך לזיהום ריאה קשה. ניתן
לחשוד באבחון במקרה של דלקת בדרכי הנשימה הקשורה לטשטוש ו / או אפיסטקסיס. כאב ראש
יכול להיות כה חמור עד שהוא מעיד על דלקת קרום המוח וכי קשיחות עורפית אינה חריגה.
לקראת סוף השבוע הראשון, חושים או אפילו תרדמת יכולים לגרום למקרים חמורים.

השבוע השני דומה יותר לדלקת ריאות
חיידקית של חיידקים, עם חום גבוה מתמשך, כאבי ראש, שיעול ודיספנאה. בצילומי רנטגן
מופיעים הסתננות מטונפת או התבהמות מפוזרת בשדות הריאה.

סיבוכים בצורה של אנדוקרדיטיס, דלקת
בכבד, דלקת בשריר הלב, דלקת במפרקים, keratoconjunctivitis
(לעיתים מופיעים לפעמים לימפומה באזור השולי מחוץ לבלוטה של ​​בלוטת הלימרית)
[צורך בציטוט] וסיבוכים נוירולוגיים (דלקת במוח). דלקת ריאות קשה המחייבת תמיכה
בטיפול נמרץ עשויה להופיע גם. דווחו מקרים קטלניים (פחות מ- 1% מהמקרים).

מסלול הדבקה

חיידק Chlamydia
psittaci הגורם לפספטקוזיס יכול להיות מועבר במגע
פה-אל-מקור, או דרך שאיפה באוויר של נוצות, צואה יבשה, או הפרשות נשימה של ציפורים
נגועות. [4] העברה בין אדם לאדם אפשרית, אך נדירה.

אבחון

ניתוח דם מראה בדרך כלל ספירת תאים
לבנים תקינים, אך לעיתים ניכרת לויקוציטוזיס ניכרת. אנזימי כבד אינם תקינים אצל
מחצית מהמטופלים, בעלי עלייה קלה של AST.
ניתן להעלות בצורה ניכרת את שקיעת המשקעים האריתתרוציטים ואת החלבון התגובה C. אבחנה דיפרנציאלית חייבת להתבצע באמצעות
טיפוס, טיפוס ודלקת ריאות לא טיפוסית על ידי Mycoplasma,
Legionella או Q.
היסטוריית החשיפה היא החשובה ביותר לאבחון. האבחנה כוללת תרבויות מיקרוביולוגיות
מהפרשות נשימתיות של חולים או באופן סרולוגי עם עלייה פי ארבעה או יותר בטיטרים
נוגדנים כנגד C. psittaci
בדגימות דם בשילוב עם מהלך המחלה האפשרי. ניתן לראות תכלילים אופייניים המכונים
"גופי לבנטל-קול-לילי" [5] בתוך מקרופאגים בנוזל BAL.
תרבית של C. psittaci
מסוכנת ויש לבצע אותה רק במעבדות בטיחות ביולוגיות.

טיפול

הזיהום מטופל באנטיביוטיקה;
טטרציקלינים וכלורמפניקול הם הבחירה לטיפול בחולים. מרבית האנשים מגיבים
לטיפול דרך הפה דוקסיציקלין, טטרציקלין הידרוכלוריד או כלורמפניקול פאלמיטיט.
לטיפול ראשוני בחולים קשים ניתן להינתן Hyclate Doxycycline
תוך ורידי. הפוגה של סימפטומים ניכרת בדרך כלל תוך 48-72 שעות. עם זאת, הישנות
יכולה להתרחש, והטיפול צריך להימשך לפחות 10-14 יום לאחר ששכחת החום.

אפידמיולוגיה

דווח על פסיטקוזיס לראשונה באירופה
בשנת 1879.

בשנת 1929 התפרצה ארצות הברית התפרצות
מתוקשרת של פסיטקוזיס. אף על פי שלא הדיווח הראשון על פסיטקוזיס בארצות הברית, הוא
היה הגדול ביותר עד אז. זה הוביל לבקרות גדולות יותר על ייבוא ​​תוכים לחיות מחמד.
בעקבות ההתפרצות ואופן הטיפול בהן הובילו להקמת המוסדות הלאומיים לבריאות. [8]

בשנים 2002 עד 2009 דווח על 66 מקרים
אנושיים של פסיטקוזיס למרכזים לבקרת מחלות ומניעה

Toxoplamosis טוקסופלזמוזיס

טוקסופלזמוזיס היא מחלה הנגרמת בגלל טפיל חד תאי (פרוטוזואה) שם טוקסופלסמה גונדי (Toxoplasma gondii).
טפיל זה נמצא ברוב במעיים של חתולים נגועים, כולל בתים של בעלי חיים אחרים, יכול לעשות את להידבק במחלה כתוצאה ממגע ישיר של הפה עם צואת חתולים, מאכילת בשר נגוע שלא בושל כראוי ולעבוד אדמה ומגע של יד בפה.
טוקסופלסמה גונדי הוא הטפיל הנפוץ ביותר, מעריכים כי בין רבע לשליש מאוכלוסיית העולם נדבקו בטפיל. רובם לא חשו בהידבקות או שחשו כאב ראש ותחושה הדומה להתקררות.
מחלה זו נחשבת כמסוכנת במיוחד עבור נשים בהריון, עבור חולי סרטן המקבלים טיפול כימותרפי ועבור חולי איידס שהמערכת החיסונית שלהם כשלה.
תסמינים]
כ -80% מהאנשים שנדבקים לא מפתחים תסמינים משהום. אחרים מפתחים תסמינים הדומים לשפעת, אחרים ככה שרירים או ראש, צמרמורת, חום, חולשה כללית, או בלוטות לימפה מוגדלות מעט.
סיכונים בהריון
המחלה עלולה לגרום לסכנה לחיי העובר, במיוחד אם האם נדבקת תחת השליש הראשון להריונה. אם מתרחשת הדבקה במהלך 12 השבועות הראשונים להריון, והטפיל עובר לשליה, השלכותיה עלולות להיות חמורות מיוחדות, עד למיסט בזמן רחמי של העובר, הפלה טבעית, או סיבוכים אחרים לעובר וליילוד הכוללים:
צהבת.
גודל ראש חריג בעקבות הצטברות נוזלים במוח.
קשיי למידה.
זיהומי עיניים.
פרכוסים.
טחול או כבד מוגדלים.
העוברים האחרמהות שלהם נדבקו תחת 28 השבועות האחרונים להריון, נמצאים בסגנון מוגן להידבקות במחלה (60% סיכון), למומים ולפיתוח המחלה. רק מיעוט קטן יפתח את סימני המחלה מיד בלידה. במרבית המקרים הסימנים י בראשו במהלך שנות ה -20 לחיים, או אחר מאוחר יותר, ויכללו:
קשיי למידה
פגיעה בשמיעה
דלקת עיניים על רקע טוקסופלזמה
עידוד יצירת הקשרים במוח אצל העובר מפריע להתמיינות המוח.
עם זאת, אנשים רבים נדבקים בטוקסופלסמה תחת החיים וכתוצאה כאילו מפתחים נוגדנים כמצבת הטפיל; נשים שיש להן נוגדנים בדם נחשבות כמחוסנות דרך הידבקות חוזרת.
סיכונים לבעלי מערכת חיסונית מוחלשת
אנשים אלה עלולים לסבול מפגיעות בעיניים ובמערכת העצבים או מחלות לב ונשימה.
מחקר
לעיתים מנסים להסביר שינויי התנהגות מדווחים אצל בני אדם שנדבקו בטפיל, בהפרעתו על מטבוליזם הדופמין, נכון טרם הוכח קשר ברור.
ישנן ראיות לכך שזיהום בטוקסופלזמה גונדי מעכב את הדרדרות המוח בעכברים המשמשים מודל למחלת אלצהיימר.
כן, בניגוד לדעה הרווחת לפיה טוקסופלזמה גונדי קשור לדיכאון, ישנן ראיות הפוכות, מכיוון שהטפיל מעלה את רמת הדופמין במוח (דבר המקושר לשיפור במצב הרוח). אצל אנשים שאינם חופשים מהפרעת קשב וריכוז, רמות גבוהות של דופמין מפריעות לתפקיד ניתוק קשרים, שהמוח מבצע על מנת להיות יותר יעיל.
הטפיל לא פוגע בתאי עצב, אח ניזון מייצור ההמלצה בתאי התמיכה של המוח אם כשלה החדשה החיסונית.
מניעה ו תמונה
אפשר להימנע מהדבקה בטפיל באמצעות שמירה על היגיינה – שימוש בכפפות או שטיפת ידיים במים וסבון לאחר מגע בצואת חתולים, באדמה בגינה, או בבשר לא מבושל; אישית אכילת ירקות ופירות שנרחצו היטב, אוכל שבושל היטב ומוצרי חלב מפוסטרים.
אדם שפיתח תסמינים לאחר הדבקה בטפיל, יכול לקבל טיפול תרופתי, פשוט פירימתאמין (דאראפרים, המשמשת לרוב לגלוב במלריה) בשילוב עם המסוף סולפאדיאזין (תרופה אנטי-בקטריאלית ואנטי-פטרייתית ללב בטפיל). התרופות מונעות את יצירת החומצה הפולית אשר חיונית להתרבות הטפיל בתאי גוף. התרופות ניתנות למשך 3–6 שבועות.
ניתן לקבל אנטיביוטיקה סטייל ספיראמיצין (רובאמיצין), שמפחיתה את הצדנה לעובר

זיהומים נוזוקומיאלים זיהום נוזוקומי

זיהום נוזוקומי (Nosocomial infection) הוא זיהום הנרכש עקב אשפוז בבית חולים כתולדה משנית לסיבה המקורית שבעטיה אושפז החולה. מקור הביטוי במילה היוונית "נוסוקומיון" (νοσοκομείον) שמשמעותה "בית חולים". ישנן מספר סיבות לכך שבבתי החולים מתפתחים זיהומים:
בבתי החולים מספר רב של חולים בעלי מערכת חיסונית מוחלשת.
הצוות המטפל עובר בין חולה לחולה וכך מעביר את החיידקים או הנגיפים ביניהם, במידה ולא ננקטו אמצעי הסניטציה הנדרשים.
שימוש מוגבר באנטיביוטיקה גורם לעליה בכמות החיידקים מהזנים העמידים לאנטיביוטיקה.
תפוסת מיטות גבוהה שאינה מאפשרת בידוד של חולים מדבקים, בייחוד בבתי חולים ישראליים.
רבים מהחולים סובלים מדיכאון ומירידה בתיאבון המביאים לתת-תזונה, התורמת להיחלשות מערכת החיסון.[1]
מדי שנה נדבקים כשלושים אלף ישראלים בחיידקים עמידים שמקורם בבתי חולים ישראליים.[2] כארבעת אלפים מתוכם מתים בכל שנה.[2] בעוד שבשנת 2010 אושפזו 5,315 ישראלים כתוצאה מזיהומים נוזוקומיים, עלה המספר בשנת 2011 ל-6,176 ישראלים שאושפזו עם זיהומים נוזוקומיים.

דלקת בדרכי השתן

https://www.youtube.com/watch?v=IHEYX5LxkA8

דלקת בדרכי השתן (באנגלית: Urinary Tract Infection, או בראשי תיבות: UTI) היא מחלה שכיחה הנגרמת בשל הימצאותם של
חיידקים בדרכי השתן. חיידקים אלו גורמים לתסמונות שונות כגון צריבה וכאב במתן שתן,
תכיפות ודחיפות במתן שתן ולעיתים אף התפתחות של חום וכאבים במותן עקב מעורבות של
הכליות במחלה. בעבר גרמה דלקת בדרכי השתן לתחלואה קשה, אך המצאת האנטיביוטיקה
הובילה לשינוי מאחר שמחלה זו מגיבה היטב לטיפולים אנטיביוטיים שונים. דלקת בדרכי
השתן יכולה להתמקד בדלקת של דרכי השתן התחתונות, או דלקת בשלפוחית השתן, הקרויה גם
ציסטיטיס. בנוסף, היא עלולה לערב גם את דרכי השתן העליונות והכליות, מצב הקרוי
פיאלונפריטיס. בגלל השוני במבנה האנטומי, דלקת דרכי השתן נפוצה בעיקר אצל נשים –
בין 50% ל-80% מהנשים יחוו לפחות פעם אחת בחייהן דלקת בדרכי השתן.

אצל ילדים, דלקת בדרכי השתן מתרחשת בכ-
3% עד 5% מן הבנות, ואצל 1% מן הבנים. אצל בנות, הדלקת לרוב תתרחש עד גיל 5, עם
שיא בהיארעות סביב גמילה מחיתולים. לאחר האירוע הראשון של דלקת בדרכי השתן אצל
בנות, כשני שלישים מהן תפתחנה אירוע שני תוך שנה וחצי. אצל בנים, מרבית הדלקות
בדרכי השתן מתרחשות בשנה הראשונה לחיים, ונפוצה יותר בקרב גברים לא נימולים.

הגדרות

מאחר שישנם תתי-סוגים ותתי-אוכלוסיות
ספציפיות תחת ההגדרה הרחבה של דלקת בדרכי השתן, להלן מספר הגדרות הרלוונטיות הן
לצורך אבחנה בין מצבים שונים, והן לצורך מתן טיפול רפואי:

באופן כללי, לעיתים ניתן למצוא חיידקים
בדרכי השתן אשר אינם גורמים לתלונות כלשהן. מצב זה מכונה בשם בקטריוריה
א-סימפטומטית (בקטריוריה פירושה הימצאות חיידקים בשתן, שילוב של
"בקטריה" שמלמדת על הימצאות חיידקים ושל "אוריאה", שתן),
ומעיד על הימצאות חיידקים בדרכי השתן, אולם מצב זה אינו מלווה בתלונות כלל ומתגלה
לרוב בבדיקת שתן אקראית. במקרים אלו לרוב אין צורך בטיפול רפואי, אלא במקרים
מסוימים מאד. למשל, הימצאות חיידקים בשתן במהלך הריון מחייבים טיפול כיוון שנמצא
קשר בינם ללידה מוקדמת ואף לתמותת תינוקות סביב הלידה והתפתחות של פיילונפריטיס
אצל האם.

ניתן להגדיר באופן רחב את המונח דלקת
בדרכי השתן כמחלה של דרכי השתן הבאה לידי ביטוי בתסמינים שונים, כגון: שרפה או
צריבה במתן שתן, תכיפות ודחיפות במתן שתן וכן הלאה. תחת הגדרה רחבה זו יש
תתי-סוגים של המחלה:

ציסטיטיס – דלקת של שלפוחית השתן ודרכי
השתן התחתונות.

פיילונפריטיס – דלקת המערבת את הכליות.

דלקת פשוטה של דרכי השתן (באנגלית: Uncomplicated UTI) – מוגדרת כציסטיטיס או
פיילונפריטיס אצל אישה שאיננה בהריון ואיננה מאושפזת, ללא הפרעות אנטומיות שונות
במערכת השתן.

דלקת מורכבת של דרכי השתן (באנגלית: complicated UTI) – מוגדרת ככל המצבים
שאינם תחת ההגדרה של דלקת פשוטה בדרכי השתן.

דלקת חוזרת של דרכי השתן – מצב
המתאפיין בדלקות חוזרות של דרכי השתן, מצב שאינו חייב להיות תחת ההגדרה של דלקת
מורכבת של דרכי השתן.

דלקת בדרכי השתן מתרחשת בכל הגילאים,
הן אצל גברים והן אצל נשים. בין גיל שנה עד גיל 50, המחלה נפוצה בעיקר אצל נשים.
החל מגיל 50, בעקבות הגדלה שפירה של הערמונית אצל גברים הגורמת לבעיות חסימה בדרכי
השתן, יש שכיחות כמעט שווה של דלקות בדרכי השתן אצל גברים ואצל נשים. לעומת זאת,
מתחת לגיל שנה יש שכיחות מעט גבוהה יותר אצל תינוקות בנים עקב מומים מולדים במערכת
השתן. אצל נשים וגברים מבוגרים יש שכיחות גבוהה במיוחד של בקטריוריה אסימפטומטית,
כלומר הימצאות חיידקים בדרכי השתן אולם ללא סימפטומים מיוחדים.

גורמי סיכון

קיום יחסי מין באופן תדיר

שימוש בדיאפרגמה עם קוטל זרע (קוטל זרע
מכיל חומרים רעילים למיקרו-פלורה של הנרתיק ומעודד התיישבות של חיידקים)

היסטוריה של דלקות בדרכי השתן

פוסט-מנופאוזה – אצל נשים שעברו את גיל
המעבר, נמצאו גורמי סיכון נוספים להתפתחות דלקת, כגון דליפה בדרכי השתן וסוכרת
שמעלה את הסיכון פי 2 עד 3 למול אישה שאינה סוכרתית.

מום אנטומי או מכני אצל גברים – הסיבה
המרכזית לדלקת אצל גברים נובעת מהגדלה שפירה של הערמונית המובילה לבעיות חסימתיות
של דרכי השתן ומכאן לדלקות בדרכי השתן.

גורמי סיכון להתפתחות של פיילונפריטיס
כוללים גם הם קיום יחסי מין באופן תדיר, פרטנר חדש לקיום יחסי מין, דלקת בדרכי
השתן שאירעה במהלך השנה האחרונה, היסטוריה משפחתית (לאם גם הייתה דלקת בדרכי
השתן), סוכרת ודליפה במתן שתן.

כ-20% עד 30% מהנשים שחוו דלקת בדרכי
השתן, יחוו אפיזודה נוספת. במידה והיא מתרחשת בתוך שבועיים מהדלקת הראשונה, לרוב
מדובר בחזרה של הדלקת הראשונה ולא בהדבקה מחודשת. בחלק לא קטן מהמקרים יש כמה וכמה
הישנויות של הדלקת, והסיכוי לחוות הישנות של הדלקת יורד ככל שעולה מרווח הזמן שעבר
מאז הדלקת האחרונה.

סיבות להיווצרות דלקת בדרכי השתן

במרבית המקרים, החיידקים המביאים
להיווצרות הדלקת הם חיידקי מעיים שנדדו לדרכי השתן. נדידת החיידקים מתבצעת באופן
עולה: החיידקים מגיעים לפתח השופכה, אשר אצל נשים קרובה יחסית לפתח פי הטבעת,
ועולים במעלה דרכי השתן עד הגעתם לשלפוחית השתן ולעיתים עד הגעתם לכליה עצמה.
בנוסף, בכל פעולת קיום יחסי מין מגיעים חיידקים לפתח השופכה אצל נשים, אולם אין זה
אומר בהכרח כי תתפתח דלקת בדרכי השתן כתוצאה מכך. גורמי הגנה של הגוף, כמו גם הקפדה
על השתנה לאחר קיום יחסי מין, למשל, מהווים אמצעי לסילוק חיידקים אלו ולמניעת
הדלקת. הגעת חיידקים לדרכי השתן דרך זרימת הדם (כלומר, באופן המטוגני) מתרחשת
לעיתים נדירות. היא מתרחשת בפחות מ-2% מן המקרים, ומקושרת להדבקה בחיידקים קשים
יותר. מבין החיידקים השכיחים ניתן למנות את הבאים:

Escherichia coli –
החיידק הנפוץ ביותר, המערב כ-75% ועד 90% מן המקרים של דלקת פשוטה בדרכי השתן.

Staphylococcus saprophyticus
– אחראי לכ-5% עד 15% מן המקרים ונמצא בעיקר אצל נשים צעירות.

חיידקי הסוג Klebsiella,
‏Citrobacter, ‏Proteus,
‏‏Enterococcus ועוד – חיידקים אלו
אחראים לשאר המקרים, ושיעורם עומד על בין 5% ל-10% ממקרי הדלקת. בדלקת מורכבת של
דרכי השתן, ניתן לראות חיידקים נוספים הגורמים לכך וביניהם – Staphylococcus aureus, ‏Pseudomonas
aeruginosa, ‏Morganella morganii
ו-Acinetobacter baumannii.

לזנים שונים של חיידקים יש מאפיינים
וירולנטיים (משמע, אלימים) שנמצאו מקושרים ליכולתם של אותם חיידקים לגרום
לפיילונפריטיס למשל. כך, אצל בזנים מסוימים של אי קולי נמצא חלבון הקרוי p-fimbriaee, חלבון דמוי שערה, אשר
מסוגל לעבור אינטראקציה עם תאי כליה ונמצא קשור להתפתחות של פיילונפריטיס.

לחלק מן החיידקים מתפתחת עמידות
באזורים שונים בעולם. למשל, לאי קולי יש כיום זנים עמידים ביותר מחמישית מן המקרים
לטיפול באנטיביוטיקה מסוג trimethoprim sulfamethoxazole
(שמות מסחריים בישראל: רספרים, ספטרין, דיספטיל).

גנטיקה

קיים קשר מוכח בין דלקות בדרכי השתן
לגנטיקה, בעיקר אצל נשים החוות אירועים חוזרים של דלקות בדרכי השתן. נשים עם
אירועים חוזרים של דלקות לרוב היו בעלות היסטוריה משפחתית עם אם שגם לה היו דלקות
בדרכי השתן ולרוב חוו זאת בגיל צעיר יחסית (טרם גיל 15). הסיבה לכך היא ככל הנראה
התיישבות עיקשת של חיידקי אי קולי בנרתיק וכן יכולת קשירה מוגברת של החיידקים
לאפיתל של דרכי השתן.

נמצאו מוטציות שונות המקודדות לרצפטור
לאינטרלוקין 8, המקושרות לעליה בשכיחות של פיילונפריטיס ודלקות בדרכי השתן.

הסתמנות קלינית

בקטריוריה אסימפטומטית – במצב זה,
האבחנה נערכת באמצעות בדיקת שתן אשר נעשתה באופן אקראי והראתה קיומם של חיידקים
בשתן.

דלקת של שלפוחית השתן, ציסטיטיס –
הסימפטומים הקלאסיים כוללים כאב בעת מתן שתן (דיסאוריה), תכיפות בהשתנה ודחיפות
במתן שתן (תחושה ש"דחוף" להטיל שתן). השתנה לילית (נוקטוריה), היסוס בעת
מתן שתן, כאב או אי נוחות באזור האגן או מעל האגן ודם בשתן אף הם ממצאים מתועדים
נוספים. במידה ויש כאב במותן או בגב, או כאשר יש חום, זהו לרוב סימן לכך שיש
מעורבות של דרכי השתן העליונות ופיילונפריטיס.

פיילונפריטיס – במצב של פיילונפריטיס
שאיננו חמור, לעיתים יהיה חום נמוך וכן כאב בגב או במותן. פיילונפריטיס חמור ילווה
לרוב בחום גבוה, בחילות, הקאות וכאבים במותן. במרבית המקרים הסימפטומים יתחילו
באופן חריף, ולא תמיד ילווו בתלונות הקשורות לדלקת בשלפוחית השתן. החום הוא
המאפיין העיקרי המבדיל בין פיילונפריטיס לבין דלקת פשוטה של שלפוחית השתן, והוא
לרוב גבוה ועובר בתום 72 שעות מתחילת הטיפול. אצל חולי סוכרת, מלווה פיילונפריטיס
בסיבוכים נוספים, אחד מהם נקרא Emphysematous pyelonephritis,
מצב בו יש ייצור של גז ברקמות הכליה וברקמות מסביב לכליה. לעיתים עלול להתפתח אבצס
– יש לחשוד בכך כאשר החום ממשיך או יש נוכחות עיקשת של בקטרמיה (חיידקים בדם)
למרות טיפול אנטיביוטי. חולים הסובלים גם מאבנים בדרכי השתן, ובעיקר מחסימת אגן
הכליה על ידי אבן, מצב הנגרם על ידי אבן staghorn,
מועדים יותר לפתח פיילונפריטיס קסנטוגרנולומטוטי: מצב המאופיין על ידי הרס מוגלתי
של רקמת הכליה והמחייב את הסרתה. אצל תינוקות, פיילונפריטיס יכול להסתמן כהפרעה
בהאכלה, עצבנות וירידה במשקל, כאשר חום אצל ילדים קטנים ללא מוקד ברור לחום (כגון,
למשל, דלקת ריאות) צריך להחשיד לקיום פיילונפריטיס ועל כן יש לקחת בדיקות שתן בכל
מקרה כאמור.

אבחנה

בדלקת פשוטה של שלפוחית השתן, תלונות
על כאב בהשתנה, דחיפות או תכיפות בהשתנה לרוב יכוונו לאבחנה וללא צורך בנטילת
תרבית שתן. עם זאת, מחלות מין שונות כגון זיבה, כלמידיה, מחלות מיקופלזמתיות
וטריכומוניאזיס, גורמות לתסמינים דומים לאלו של דלקות בדרכי השתן. אי לכך, חשוב
לאבחן מצבים אלו ולטפל בהם גם.

בכל המצבים האחרים שאינם מוגדרים תחת
דלקת פשוטה של שלפוחית השתן (כלומר מצבים של פיילונפריטיס, דלקת אצל נשים בהריון,
נשים הנמצאות בסיכון למחלות מין, גברים או חולים עם קתטר למשל) יש לבצע תרבית שתן
ובדיקת שתן כללית ולטפל בהתאם. אצל גברים קיימת חשיבות נוספת לכך, היות שלעיתים
התסמינים הקליניים קשורים בדלקת כרונית של הערמונית, אשר לרוב איננה קשורה לזיהום
חיידקי ולכן טיפול אנטיביוטי לא בהכרח יעזור.

אמצעים לאיבחון

כלים אבחנתיים נוחים לשימוש הם סטיק
שתן (urine dipstick)
וביצוע בדיקת שתן כללית, כמו גם תרבית שתן לאישוש ממצאים חיידקיים:

סטיק שתן – בסטיק שתן ניתן לראות
ניטריטים המעידים על פעילות של חיידקי מעיים (חיידקי מעיים הם היחידים אשר יכולים
להפוך ניטראט לניטריט). עם זאת, לא תמיד ניתן לאתר ניטריטים גם כאשר יש עדות
לחיידקי מעיים בדרכי השתן. מצב זה מתרחש אצל נשים אשר צורכות הרבה נוזלים וכתוצאה
מכך מטילות שתן תכופות, באופן שאינו מאפשר לניטריטים כאמור להצטבר. כדי לאתר את
האנזים אשר הופך ניטראט לניטריט ניתן להשתמש במבחן הקרוי leukocyte
esterase test. ממצאים של ניטריט או מבחן חיובי לאנזים
עצמו מעידים על אבחנה ("תוצאה חיובית"). דם בשתן גם יכול לשמש כאבחנה של
דלקת בדרכי השתן. סטיק שתן שהוא שלילי הן לניטריטים והן לקיום האנזים ("תוצאה
שלילית") יכול להעיד על הסבר אחר לסימנים הקליניים שמציגים החולים ולכן יש
במצב זה לקחת תרבית שתן ובדיקת שתן כללית.

בדיקת שתן כללית – בדיקה זו מגלה
נוכחות של תאי דם לבנים בכמעט כל המקרים של דלקת בשלפוחית השתן בנוסף להמטוריה (דם
בשתן) בכ-30% מן המקרים.

תרבית שתן – הימצאות של חיידקים בתרבית
שתן נחשבת ל-gold standard
באבחנה של דלקת בדרכי השתן. עם זאת, לא ניתן לקבל תוצאות של תרבית במהלך 24 השעות
הראשונות לאחר הגעת החולים ולעיתים אבחנה מדויקת דורשת יממה נוספת. אצל ילדים,
קיום מעל 100,000 מושבות של חיידק, או מעל 10,000 מושבות חיידק עם קליניקה מתאימה-
מהווה אבחנה של דלקת בדרכי השתן. אצל תינוקות, קיים קושי לקחת תרבית שתן וניתן
להשתמש בקתטר שתן או בשקית המוצמדת לחיתול.

הדמיה – הדמיית דרכי השתן באמצעים
שונים נעשית בעיקר אצל ילדים עם דלקות בדרכי השתן, כאשר מטרת הדמיה תהיה בחינת
מומים אנטומיים (כגון רפלוקס) המביאים לעליה בסיכון לדלקות חוזרות ולהצטלקות רקמת
הכליה כתוצאה מכך. כך למשל, אצל ילדים הסובלים מפיילונפריטיס יש לבצע אולטרא-סאונד
של דרכי השתן כדי לשלול הפרעות שונות, הגדלת אגני הכליה ומומים מסוימים. בדיקה
נוספת קרויה VCUG- voiding cystourethrogram
(אנ') – בה ניתן להעריך קיום של רפלוקס של דרכי השתן, והיא נעשית במקרים בהם יש
יותר מאירוע אחד של דלקת בדרכי השתן או קיום של פיילונפריטיס אצל ילדים. ברוב
המקרים בדיקה זו מזהה VUR,
רפלוקס של דרכי השתן (אנ'), אשר גרמה להתהוות הדלקת. US
הוא כלי דימות פחות מדויק מה- VCUG,
ומזהה רק 40% ממקרי הרפלוקס, ועל כן גם כאשר ה- US
נורמלי לא ניתן לשלול רפלוקס של דרכי השתן. בדיקה המאפשרת לזהות פיילונפריטיס וכן
מהווה אמצעי להערכת מידת הנזק לכליה, קרויה בדיקת מיפוי כליות- DMSA (אנ') . בדיקה זו לרוב מבוצעת בנוכחות
רפלוקס מאובחן של דרכי השתן, כאמצעי להעריך האם יש הצטלקות כלייתית. ממצאים
נורמליים בבדיקה זו מצביעים על כך שככל הנראה אין הצטלקות כלייתית.

טיפול

דלקת בשלפוחית השתן

קיימות מספר אפשרויות לטיפול בדלקת
פשוטה של שלפוחית השתן:

טיפול קו ראשון: מתן
טרימטופרים-סולפמתוקזול (TMP-SMX,
שם מסחרי לדוגמה, רספרים), טבלייה אחת פעמיים ביום למשך 3 ימים, כשלתרופה זו
יעילות גבוהה יחסית בטיפול. תופעות לוואי אפשרויות יכולות לכלול פריחה, גרד, בחילות,
הקאות והפרעות בספירת הדם. טיפול קו ראשון נוסף הוא מתן ניטרופוראנטואין (שם מסחרי
בישראל: מקרודנטין). המינון הוא 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 5 ימים עד שבוע.
יעילותו גבוהה אולם מעט פחות מאשר TMP-SMX.
תופעות לוואי יכולות לכלול בחילות וכאבי ראש. תרופה זו איננה מגיעה למינונים
גבוהים ברקמות ולכן לא ניתן להשתמש בה במידה ומדובר בפיילונפריטיס.

טיפול קו שני: יכול להתבצע על ידי
תרופות ממשפחת הפלורוקינולונים, תרכובות בתא-לקטמיות, פוספומיצין. פוספומיצין למשל
ניתן בפעם אחת (3 גרם), פלורוקינולונים הניתנים לרוב למשך 3 ימים (שמות מסחריים:
ציפרופלוקסצין, ציפרודקס, לבופלוקסצין, אופלוקסצין וכדומה). הטיפול בקינולונים
נפוץ ויעיל יחסית לטיפול בדלקת פשוטה של שלפוחית השתן, עם זאת הבעיה בשימוש
בתרופות אלו היא התפתחות של עמידות חיידקים אליו, עליה בהתפרצות של חיידק מסוג
קלוסטרידיום דפיצילה בבתי חולים, ועליה בשכיחות של קרע גיד אכילס אצל מבוגרים.
ההמלצה היא לטפל בפלורוקינולונים רק במצבים בהם לא הייתה תגובה לטיפול מקו ראשון.

בנוסף לטיפול האנטיביוטי, מקובל לתת
טיפול אנלגטי (הפחתת כאב) בדרכי השתן- התרופה phenazopyridine
(הידועה בארץ בשם "סדורל") היא תרופה אנלגטית המשמשת לצורך הפחתת הכאב
הנלווה להשתנה בעת דלקת בדרכי השתן. אמצעים נוספים להפחתת כאב כוללים קומבינציות
של תרופות אחרות הפועלות במנגנונים נוספים.

אצל נשים בהריון – ניטרופורנטואין,
אמפיצילין וצפלוספורינים הוכחו כבטוחים יחסית לשימוש במהלך ההריון, אם כי נמצא קשר
מסוים שטרם הוכח בין שימוש בניטרופורנטואין לבין מומי לידה שונים. בכל מקרה, אין
לתת תרכובות סולפה (כמו ב- TMP-SMX)
או פלורוקינולונים אשר מקושרים עם טרטוגניות לעובר, ועל כן טיפולי הבחירה הם
אמפיצילין וצפלוספורינים.

אצל גברים- מאחר שבלוטת הערמונית אף
היא מעורבת במרבית מקרים של דלקות בדרכי השתן, המטרה תכלול גם טיפל בה. במרבית
המקרים, מומלץ מתן טיפול אנטיביוטי בין 7-14 ימים על ידי פלורוקינולון או TMP-SMX. במידה ויש דלקת כרונית של הערמונית שהיא
חיידקית, לעיתים יש צורך בטיפול אנטיביוטי למשך חודש עד חודש וחצי.

פיילונפריטיס (אנ')

פלורוקינולונים: התפתחות של עמידות ל- TMP-SMX במצבים של פיילונפריטיס הביא לכך שכיום הקו
הראשון בטיפול בפיילונפריטיס אצל מבוגרים הוא פלורוקינולונים. לא תמיד יש צורך
באשפוז וניתן לתת את התרופות בבליעה- נמצא כי נטילת ציפרופלוקסצין למשך שבעה ימים
במקרים של פיילונפריטיס פשוט יעיל במסגרת טיפול בבית ולא תחת אשפוז.

טיפול על ידי TMP-SMX
(למשך 14 יום) יעיל אף הוא למקרים של פיילונפריטיס שאיננה מורכבת, זאת במידה
והחיידק רגיש לטיפול זה. ניתן לתת בנוסף צפטריאקסון תוך ורידית בתחילת הטיפול
במידה ולא ידועה הרגישות של החיידק.

אופציות נוספות לטיפול תוך ורידי
כוללות טיפול באמינוגליקוזידים, צפלוספורינים וקרבפנם.

שימוש באנטיביוטיקה ממשפחת הפניצילינים
והכוללת בנוסף מעכב של בטא לקטאמאז (למשל, טזוצין, אוגמנטין וכו') יכולה להיות אצל
חולים הכוללים סיפור חוזר של פיילונפריטיס או טיפול שנעשה לאחרונה.

אצל ילדים, יש לתת טיפול בן 10-14 יום
למקרים של פיילונפריטיס. ילדים מיובשים, שמקיאים, או שאינם מסוגלים לשתות, וכן
תינוקות בני פחות מחודש או כאלו שיש אצלם חשד לאורו-ספסיס, צריכים להיות מאושפזים
לצורך קבלת נוזלים תוך ורידית ואנטיביוטיקה תוך ורידית. הטיפול האנטיביוטי הניתן
לילדים כולל צפטריאקסון, או אמפיצילין, בשילוב עם אמינוגליקוזיד כגון גנטמיצין הוא
השילוב המועדף. ניתן להחליף צפטריאקסון הניתן תוך ורידית בצפלוספורין מדור שלישי
כגון cefixime, הניתן דרך הפה- PO. באופן כללי יש לנסות ולהימנע ממתן
פלורוקינולונים לפני גיל 17, היות שהוא מביא לנזק לרקמת הסחוס אצל ילדים. שימוש
בפלורוקינולונים ניתן במקרים מיוחדים- כגון במצבים בהם יש זיהום עם פסאודומונס
בעיקר אצל ילדים החולים בציסטיק פיברוזיס.

דלקת מורכבת של דרכי השתן

הטיפול במצבים של דלקת מורכבת בדרכי
השתן- Complicated UTI,
צריך להיעשות באופן אינדיבידואלי. בכל אופן, מצבים קשים הכוללים למשל פיילונפריטיס
קסנטוגרנולומטוטי מחייבים ביצוע ניתוח נפרוקטומי (כריתת הכליה הפגועה). במצבים של
פיילונפריטיס אמפיזמטוטי אשר מתרחש אצל חולי סוכרת בעיקר, ניתן לשקול בשלב הראשון
ניקוז דרך העור ובהמשך ניתוח להסרת הכליה.

מניעת דלקות חוזרות בדרכי השתן

דלקות חוזרות בדרכי השתן נפוצות בקרב
נשים בגיל הפוריות, ולעיתים יש צורך בטיפול מונע במידה והישנות זו מפריעה לאורח
החיים הרגיל. אין סף מקובל להתחלת טיפול מונע, שניים או יותר אירועים של דלקת
בדרכי השתן בשנה אינם קריטריונים מוחלטים לתחילת טיפול ויש לבחון את העדפות
המטופלת בהקשר זה.

ישנן שלוש אסטרטגיות מקובלות לטיפול
מונע:

טיפול מתמשך – סוג טיפול זה כולל מינון
נמוך של TMP-SMX, פלורוקינולון או
ניטרופורנטואין. לרוב הטיפול ניתן למשך חצי שנה ואז מופסק, כשבשלב זה בו מופסק
הטיפול, יורדת השכיחות לדלקות חוזרות בדרכי השתן.

טיפול שלאחר קיום יחסי מין – טיפול
במינון נמוך של TMP-SMX,
פלורוקינולון או ניטרופורנטואין. טיפול שהוא patient-initiated
– טיפול זה כולל אספקה של אמצעי בדיקה ותרופות לחולים עצמם לתחילת טיפול עצמאי
ברגע שמופיעים התסמינים.

ventillator associated pneumonia

דלקת ריאות הקשורה למאוורר

דלקת ריאות הקשורה למאווררים (VAP) היא סוג של זיהום ריאות המופיע אצל אנשים
שנמצאים במכונות נשימה אוורור מכניות בבתי חולים. כיוון שכך, VAP משפיע בדרך כלל על אנשים חולים אנושיים
הנמצאים ביחידה לטיפול נמרץ. VAP
הוא מקור עיקרי למחלות מוגברות ומוות. אנשים עם VAP
הגדילו את האורך באשפוז טיפול נמרץ ונמצאים עד 20% -30%. האבחנה של VAP משתנה בין בתי חולים וספקים אך לרוב נדרשת
הסתננות חדשה על צילומי הרנטגן בחזה פלוס שני גורמים אחרים או יותר. גורמים אלה
כוללים טמפרטורות של> 38 מעלות צלזיוס או <36 מעלות צלזיוס, ספירת תאי דם
לבנים של> 12 × 109 / מיליליטר, הפרשות פורולנטיות מדרכי הנשימה של הריאה ו /
או הפחתה בחילופי הגזים.

זיהום אחר שנחקר פחות נמצא אצל אנשים
מאווררים מכנית הוא טרכיאוברונכיטיס הקשורה למאוורר (מע"מ). בדומה ל- VAP, זיהום טראכוכונכיאלי יכול ליישב את קנה
הנשימה ולנסוע לסמפונות. מע"מ עשוי להיות גורם סיכון עבור VAP.

סימנים ותסמינים

אנשים שנמצאים על אוורור מכני הם לרוב
מרגיעים ולעתים נדירות הם מסוגלים לתקשר. כיוון שכך, רבים מהתסמינים האופייניים
לדלקת ריאות יהיו נעדרים או לא ניתן יהיה להשיג אותם. הסימנים החשובים ביותר הם
חום או טמפרטורת גוף נמוכה, כיח חידקי חדש, והיפוקסמיה (כמויות יורדות של חמצן
בדם). עם זאת, תסמינים אלה עשויים להיות דומים עבור tracheobronchitis.

סיבה

גורמי סיכון

גורמי סיכון ל- VAP
כוללים מחלות לב או ריאות בסיסיות, מחלה נוירולוגית וטראומה, כמו גם גורמי סיכון
הניתנים לשינוי כגון ראש המיטה שטוח (סיכון מוגבר) או מוגבה, האם המטופל עבר אירוע
שאיפה לפני אינטובציה, וחשיפה אנטיביוטית קודמת. חולים שנמצאים במחלקת טיפול
נמרץ לטיפול בטראומה ראשית או מחלה נוירולוגית קשה אחרת, כמו גם חולים הנמצאים
בטיפול נמרץ לטיפול בטראומה קהה או חודרת, נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לפתח VAP. יתר על כן, חולים המאושפזים בשל טראומה
בוטה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח VAP
בהשוואה לחולים עם טראומה חודרת.

טראכאוברונכיטיס הקשורה במאוורר עשוי
להוות גורם סיכון ל- VAP,
אם כי לא כל המקרים של התקדמות מע"מ ל- VAP.

מיקרוביולוגיה

הפלורה המיקרוביולוגית האחראית על VAP שונה מזו של דלקת ריאות הקיימת הנפוצה יותר
(CAP). בפרט נגיפים ופטריות
הם סיבות לא שכיחות אצל אנשים שאינם סובלים ממחסור חיסוני. למרות שכל
מיקרואורגניזם הגורם ל- CAP
יכול לגרום VAP, ישנם כמה חיידקים שהם
גורמים חשובים במיוחד ל- VAP
בגלל עמידותם לאנטיביוטיקה הנפוצה. חיידקים אלה מכונים MDR
(עמידים נגד תרופות).

• Pseudomonas
  aeruginosa הוא החיידק השכיח ביותר ב- MDR גרם-שלילי הגורם VAP.
  Pseudomonas הוא בעל עמידות טבעית לאנטיביוטיקה רבים
  ונודע כי הוא רוכש עמידות לכל אנטיביוטיקה פרט לפולימיקסין B.
  התנגדות נרכשת בדרך כלל על ידי ויסות או מוטציה של מגוון משאבות שפכים המוזרות
  אנטיביוטיקה מהתא. התנגדות עשויה להתרחש גם בגלל אובדן של תעלת פורן קרום חיצונית
  (OprD)
• ל- Klebsiella
  pneumoniae עמידות טבעית בפני אנטיביוטיקה של בטא-לקטם
  כמו אמפיצילין. התנגדות לצפלוספורינים ולאצטרונם עלולה להיווצר כתוצאה מאינדוקציה
  של אנזמה מסוג amp-lactamase
  מבוסס ספקטרום מורחב על בסיס פלסמיד.
• ל- Serratia
  marcescens יש גן ampC
  אותו ניתן להיגרם על ידי חשיפה לאנטיביוטיקה כמו צפלוספורינים. לפיכך, רגישויות
  בתרבות עשויות להצביע בתחילה על טיפול מתאים אשר נכשל עקב תגובה חיידקית.
• ל- Enterobacter
  כקבוצה יש גם גן ampC
  הניתן לזרימה. Enterobacter
  עשוי גם לפתח עמידות על ידי רכישת פלסמידות.
• לסיטרובקטר יש גם גן ampC הניתן להעלאה.
• Stenotrophomonas
  maltophilia מעצבן לעיתים קרובות אנשים שיש להם צינורות
  קנה הנשימה אך יכולים גם לגרום לדלקת ריאות. לעיתים קרובות הוא עמיד בפני מגוון
  רחב של אנטיביוטיקה אך לרוב רגיש לקו-טרימוקסאזול
• Acinetobacter
  הופך נפוץ יותר ועשוי להיות עמיד בפני קרבפנים כמו imipenem
  ו- meropenem
• Burkholderia
  cepacia הוא אורגניזם חשוב בקרב אנשים עם סיסטיק
  פיברוזיס ולעיתים קרובות הוא עמיד בפני אנטיביוטיקה מרובה.
• Staphylococcus
  aureus עמיד למתצילין הוא גורם הולך וגובר ל- VAP. עד חמישים אחוז מבודדי Staphylococcus aureus שנמצאים במצב טיפול נמרץ
  עמידים בפני מתיצילין. התנגדות מועברת על ידי הגן mecA.

פיתוח טכניקות אבחון מולקולריות משנה
את ההבנה של המיקרוביולוגיה של VAP,
תוך הערכה הולכת וגוברת לתפקידם של חיידקים קשים לתרבית ולשינוי במיקרוביומה
הריאה. [6] ממצא שנערך לאחרונה הדגיש את נוכחותו של מיקופלסמה בשפכים של חולי VAP, ממצא אשר נעדר ברובו מחולים מאווררים ללא VAP ובקרות בריאות. [7] המין Mycoplasma המזוהה ביותר, Mycoplasma salivarium, הצליח לפגוע בתפקודים
האנטיבקטריאליים של מונוציטים ומקרופאגים.

פתופיזיולוגיה

רבים סבורים כי VAP מתרחש בעיקר מכיוון שהצינור האנדוטרכאלי או הטרכאוסטומי מאפשר מעבר חופשי של
חיידקים לקטעים התחתונים של הריאה אצל אדם שלעתים קרובות סובל מבעיות ריאה או
חיסון. חיידקים נודדים בטיפות קטנות הן דרך הצינור האנדוטרכאלי והן סביב השרוול.
לעתים קרובות, חיידקים מיישבים את הצינור האנדוטרכאלי או הטרכיאוסטומיה ומסתובבים
לריאות עם כל נשימה. חיידקים עשויים להיות מובלים גם לריאות בעזרת פרוצדורות כמו
יניקה עמוקה או ברונכוסקופיה. אפשרות נוספת היא שהחיידקים כבר קיימים בריר המצפה
את עץ הסימפונות, והם פשוט נשמרים בבדיקה על ידי קו ההגנה הראשון של הגוף. פעולת
הרשת של התאים המצפים בקנה הנשימה מניעה את הריר בצורה מעולה, מה שמוביל להצטברות
נוזלים סביב השרוול המנופח, שם אין מעט פינוי דרכי הנשימה. לאחר מכן החיידקים
יכולים להתיישב בקלות ללא הפרעה ואז לעלות במספרים מספיק כדי להפוך לזיהומים. הטיפות
המונעות אל זרם האוויר ולשדות הריאה מונחות באמצעות עיקרון ברנולי. ישנו גם מצב
שנקרא נזק חמצוני המתרחש כאשר ריכוזי חמצן טהור באים במגע ממושך עם תאים וזה פוגע
בכאבי התאים, ובכך מעכב את פעולתם כחלק מקו ההגנה הראשון של הגוף.

בין אם חיידקים נודדים מהסינוסים או מהבטן
לריאות, נכון לשנת 2005 שנוי במחלוקת. עם זאת, התפשטות לריאות מזרם הדם או מהמעי
אינה נדירה.

ברגע שנמצא בתוך הריאות, החיידקים
מנצלים את כל החסרים במערכת החיסון (כמו בגלל תזונה או כימותרפיה) ומתרבים. חולים
עם VAP מפגינים תפקוד לקוי של
תאי חיסון מרכזיים, כולל הנויטרופיל, הן בדם והן במרחב האלוואולרי, כאשר לקות
זו מונעת על ידי מולקולות פרו-דלקתיות כמו C5a.
נראה כי ליקויים אלה בתפקוד החיסוני קשורים כלאחר יד להתפתחות VAP, כפי שהם נראים לפני התפתחות זיהום קליני.
שילוב של נזק חיידקי והשלכות התגובה החיסונית מובילים לשיבוש חילופי הגזים עם
התסמינים הנובעים מכך.

אבחון

אבחון של דלקת ריאות הקשורה במאווררים
הוא קשה ואינו סטנדרטי. הקריטריונים המשמשים לאבחון VAP
משתנים בהתאם למוסד, אך נוטים להיות שילוב של כמה מהסימנים הרדיוגרפיים, הקליניים
והמעבדה הבאים:

• 1. טמפרטורה העולה על 38 מעלות צלזיוס
  או פחות מ 36 מעלות צלזיוס
• 2. ספירת תאי דם לבנים העולה על 12,000
  / mm3 או פחות מ- 4,000 / mm3 [12]
• 3. הפרשות מוחצנות, הפרשות מוגברות או
  שינוי הפרשות
• 4. תרבויות קנה הנשימה חיוביות או
  תרבויות שטיפה ברונכואולוואוליות
• 5. סימנים מסוימים של מצוקה נשימתית,
  כגון קוצר נשימה, נשימה מהירה, קולות נשימה לא תקינים בעת האזנה עם סטטוסקופ
• 6. צורך מוגבר בחמצן במאוורור
• 7. צילומי רנטגן בחזה: לפחות שני
  צילומי רנטגן סדרתיים המראים על הצללה מתמשכת או מחמירה (מסתננים או איחודים)
• 8. תרבויות חיוביות שהושגו ישירות
  מסביבת הריאות, כמו קנה הנשימה או הסימפונות

כדוגמא, מוסדות מסוימים עשויים לדרוש
תסמינים קליניים אחד כמו קוצר נשימה, סימן קליני אחד כמו חום, בתוספת הוכחות על
עור החזה ובתרבויות קנה הנשימה.

אין תקן זהב להכנת תרבויות לזיהוי
החיידקים, הנגיף או הפטרייה הגורמים לדלקת הריאות, וישנן אסטרטגיות פולשניות ולא
פולשניות להשגת מדגם התרבות. אסטרטגיה אחת לא פולשנית אוספת תרבויות מקנה
הנשימה של אנשים עם תסמינים של VAP.
אחרת פולשנית יותר ודוגלת ברונכוסקופיה בתוספת שטיפה בסימפונות (BCH) לאנשים עם תסמינים של VAP. שתי האסטרטגיות דורשות גם הסתננות חדשה או
הגדלת צילומי רנטגן בחזה וכן סימנים / תסמינים קליניים כמו חום וקוצר נשימה. אין
ראיות חזקות המציעות ששיטה פולשנית לאיסוף תרבויות היא יעילה יותר משיטה לא פולשנית.
בנוסף, נראה כי גישה כמותית להערכת התרבות (ביצוע ספירת חיידקים של הפתוגן
הגורם לדלקת ריאות) אינה עדיפה על גישה איכותית (קביעת נוכחות הפתוגן). [13] בשנים
האחרונות מתמקד באבחון מהיר המאפשר גילוי של רמות משמעותיות של פתוגנים לפני שהדבר
מתגלה בתרבויות מיקרוביאליות. נעשה שימוש במספר גישות, כולל שימוש בסמנים
ביולוגיים מארחים כמו IL-1β ו-
IL-8.] לחלופין, בוצעה
איתור מולקולרי של חיידקים, עם דיווחים כי הגברה של הגן 16S
הפאן-בקטריאלי יכולה לספק מדד לעומס החיידקים. [16] ניסוי של הרחקה מבוססת-סמנים ביולוגית
של VAP (VAP-RAPID2)
סיים לאחרונה את הגיוס, וממתינים לתוצאות (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01972425).

תרבויות דם עשויות לחשוף את
המיקרואורגניזמים הגורמים ל- VAP,
אך לעיתים קרובות אינן מועילות מכיוון שהן חיוביות רק ב 25% ממקרי ה- VAP הקליני. אפילו במקרים עם תרבויות דם
חיוביות, החיידק עשוי להיות ממקור שאינו זיהום הריאה.

מניעה

מניעת VAP
כוללת הגבלת חשיפה לחיידקים עמידים, הפסקת אוורור מכני בהקדם האפשרי, ושלל
אסטרטגיות להגבלת הזיהום בזמן אינטובציה. חיידקים עמידים נפוצים באותה צורות כמו
כל מחלה הניתנת להעברה. שטיפת ידיים נאותה, טכניקה סטרילית לביצוע פעולות פולשניות
ובידודם של אנשים עם אורגניזמים עמידים ידועים הם כולם חובה לבקרת יעילות של
זיהום. הוצעו מגוון פרוטוקולי גמילה אגרסיביים להגבלת משך הזמן שהאדם מבלה
באינטובציה. היבט חשוב אחד הוא הגבלת כמות ההרגעה שאדם מאוורר מקבל.

עדויות חלשות מצביעות על כך שהעלאת ראש
המיטה לפחות ל 30 מעלות עשויה לעזור במניעת VAP,
עם זאת יש צורך במחקר נוסף בכדי להבין את הסיכונים הכרוכים בכך. שטיפות פה
אנטיספטיות כמו כלורהקסידין עשויות גם להפחית את הסיכון ל- VAP,
למרות שהראיות מוגבלות בעיקר לאלה שעברו ניתוח לב.

ההנחיות האמריקאיות והקנדיות ממליצות
בחום על שימוש בניקוז הפרשת סופרגגלוטי (SSD).
ניתן להשתמש בצינורות קנה הנשימה המיוחדים לומן יניקה משולב צינור קנה הנשימה EVAC Covidien / Mallinckrodt מסיבה זו. טכנולוגיית
שרוול חדשה המבוססת על חומר פוליאוריטן בשילוב ניקוז תת-גרוטי (צינור קנה הנשימה SealGuard Evac מ- Covidien / Mallinckrodt) הראתה עיכוב משמעותי
בתחילת המוקדם והמאוחר של VAP.

אין מעט הוכחות לכך שהשימוש בצינורות
אנדוטרכיליים מצופים כסף מצמצמים את שכיחות ה- VAP
בעשרת הימים הראשונים לאוורור. [22] יש עדויות טנטטיביות לכך שהשימוש בפרוביוטיקה
עשוי להפחית את הסיכוי לקבל VAP,
אולם לא ברור אם פרוביוטיקה משפיעה על טיפול נמרץ או מוות בבית חולים. [23]

טיפול

יש להתאים את הטיפול ב- VAP לחיידקים סיבתיים ידועים. עם זאת, כאשר נחשד
לראשונה VAP, החיידקים הגורמים
לזיהום בדרך כלל אינם ידועים וניתנים אנטיביוטיקה רחבת טווח (טיפול אמפירי) עד
לקביעת החיידק הספציפי ורגישותו. אנטיביוטיקה אמפירית צריכה לקחת בחשבון את גורמי
הסיכון שיש לאדם מסוים לחיידקים עמידים, כמו גם את השכיחות המקומית של
מיקרואורגניזמים עמידים. אם לאדם היה בעבר פרקי דלקת ריאות, יתכן שיהיה מידע על
חיידקים סיבתיים קודמים. הבחירה בטיפול ראשוני תלויה אפוא לחלוטין בידע של הצומח
המקומי וישתנה מבית חולים לבית חולים. דווח כי טיפול ב- VAP
עם אנטיביוטיקה יחידה מביא לתוצאות דומות כמו בשילוב של יותר מאנטיביוטיקה אחת,
מבחינת שיעורי הריפוי, משך השהות בטיפול נמרץ, תמותה והשפעות שליליות. [24]

גורמי סיכון להידבקות בזן MDR כוללים אוורור במשך יותר מחמישה ימים, אשפוז
אחרון (90 יום אחרונים), מגורים בבית אבות, טיפול במרפאה המודיאליזה ושימוש קודם
באנטיביוטיקה (90 יום אחרונים).

שילובי טיפול אמפירי אפשרי כוללים (אך
אינם מוגבלים ל):

• vancomycin /
  linezolid ו- ciprofloxacin,
• cefepime
  וגנטמיסין / אמיקצין / טוברמיצין
• וונקומיצין / לינזוליד וקפטזידיים
• Ureidopenicillin
  פלוס מעכב ß-lactamase
  כמו piperacillin / tazobactam או
  ticarcillin / clavulanate

• carbapenem
(למשל imipenem או meropenem)

הטיפול משתנה בדרך כלל ברגע שידוע
החיידקים הסיבתיים ונמשך עד להתפתחות התסמינים (לרוב 7 עד 14 יום). לחולים עם VAP שלא נגרם כתוצאה מבצילי גראם שליליים שאינם
מופרדים (כמו Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa)
נראה כי העדויות הזמינות תומכות בשימוש בטיפולים אנטי-מיקרוביאליים קצרי מועד
(<או = 10 ימים).

אנשים שאינם סובלים מגורמי סיכון
לאורגניזמים מסוג MDR
עשויים להיות מטופלים באופן שונה בהתאם לידע המקומי של חיידקים נפוצים.
אנטיביוטיקה מתאימה יכולה לכלול ceftriaxone, ciprofloxacin,
levofloxacin, או ampicillin /
sulbactam.

החל משנת 2005 יש מחקר מתמשך על
אנטיביוטיקה בשאיפה כתוספת לטיפול קונבנציונאלי. טוברמיצין ופולימיקסין B משמשים לרוב במרכזים מסוימים אך אין הוכחות
קליניות התומכות בשימוש בהם.

פרוגנוזה

VAP

המתרחש מוקדם לאחר האינטובציה בדרך כלל כרוך בפחות אורגניזמים עמידים ולכן הוא
קשור לתוצאה חיובית יותר. מכיוון שאי ספיקת נשימה הדורשת אוורור מכני קשורה בעצמה
לתמותה גבוהה, קביעת התרומה המדויקת של VAP
לתמותה הייתה קשה. החל משנת 2006, ההערכות נעות בין 33% ל 50% מוות בקרב חולים
שמפתחים VAP. תמותה היא סבירה יותר
כאשר VAP קשור למיקרואורגניזמים
מסוימים (Pseudomonas, Acinetobacter),
זיהומים בזרם הדם ואנטיביוטיקה ראשונית לא יעילה. VAP
נפוץ במיוחד בקרב אנשים הסובלים מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS).

אפידמיולוגיה

בין 8 ל- 28%
מהמטופלים המקבלים אוורור מכני מושפעים מ- VAP. VAP
יכול להתפתח בכל עת במהלך האוורור, אך מתרחש לרוב בשבוע הראשון לאוורור מכני.
ישנן עדויות להבדלים בין המינים במהלך VAP:
נמצא כי גברים מקבלים VAP
בתדירות גבוהה יותר, אולם יש סיכוי גבוה יותר שנשים ימותו לאחר שנדבקו ב- VAP.

line sepsis

https://www.youtube.com/watch?v=KSa1LQYGJfs

קווים תוך-וסקולריים וזיהום

הגדרות

שנוי במחלוקת

ההגדרות המקובלות ביותר הן:

– זיהום הקשור בצנתר: בקטריה המיוחס אך ורק לקטטר. דורש בידוד של
אותו אורגניזם מהדם והקטטר. אל נקשר בהכרח לסימנים של אלח דם

– זיהום בקטטר הקשור בקטטר: בקטריה, סימנים של אלח דם, אותו אורגניזם
מבודד מהקטטר או מאזור הניקוב, תרבית שלילית של אינפייט

– אלח דם הקשור בקטטר: סימנים של אלח דם בתוספת קולוניזציה של הקטטר

מיקרוביולוגיה

– אורגניזמים שכיחים: סטראש שלילי עם קרישה. (בעיקר Staph. epidermidis) ו- Staph. אוראוס. תשלילי גראם (קלבסיאלה,
פסאודומונאס, סרראטיה, אקינתובקטר, סטנוטרופומונאס מלטופיליה ואנטובקטריה אחרת)
ופטריות שבודדו לעתים קרובות יותר בשנים האחרונות.

קולוניזציה של קטטר נובעת מזיהום אקסוגני של עור, רכזות או מערכת
שלמה של המטופל. מתרחש בזמן הכניסה או החדרה מחדש. אתר החדרת העור המקור הנפוץ
ביותר להתיישבות וזיהום בקטטר <10 יום. מאתר החדרת העור אורגניזמים נודדים
במורד המשטח החיצוני של הקטטר כדי ליישב את הקצה הדיסטלי ולייצר זיהום בזרם הדם.
זיהום רכז נפוץ יותר בצנתרים ארוכי טווח ומביא להתיישבות של המשטח הלומני של
הקטטר. קולוניזציה המטוגנית וחיידקים מזוהמים הם דרכי הקולוניזציה האחרות.

גורמי סיכון

– סוג וחומר הקטטר: צנתרים מפוליאתילן הקשורים בסיכון הגבוה ביותר
להתיישבות, בינוני PVC
וסיליקון לפחות. צנתרים קשורים באנטיביוטיקה הקשורים לשכיחות נמוכה יותר של
קולוניזציה אך לא לזיהום. צנתרים לומן משולשים הקשורים לסיכון גבוה יותר אך זה
עשוי לשקף שימושים שונים

– אתר וצורת הצנתור: שכיחות גבוהה יותר של קולוניזציה עם קווים
פנימיים פנימיים מאשר תת-קלבי. כמו כן שכיחות גבוהה יותר אם נדרשים ניסיונות רבים
של תותח או אם נדרשת קיצוץ כירורגי. חילופי מדריכים בין צנתרים קשורים למגמה לא
משמעותית לשיעור גבוה יותר של זיהום באתר יציאת הקטטר ובקטריה הקשורה לקטטר, אך
פחות סיבוכים לא זיהומיים.

• רוטב: לא ברור אם ההלבשה השקופה למחצה הנגלה בצורה הטובה ביותר או
  ההלבשה בגזה יבשה סטרילית
• משך הצנתור: עלייה משמעותית בסיכון לזיהום הקשור בצנתר לאחר יום 4
  אך לא הוכח שום תועלת משינויי קו שגרתיים.
• גורמים מטופלים: דיכוי חיסוני, זיהום, ממאירות, טרכאוסטומיה, TPN, המודיאליזה כרונית
• שימוש קפדני באמצעי זהירות (שמלות סטריליות, כפפות, מסכות וכו ')
  מפחית את הסיכון לזיהום

אבחון

– יכול להיות קשה. תכונות מסוימות מצביעות על צנתר כלי הדם כמקור
לזיהום:

• בקטריה או פונגמיה אצל חולה חיסוני ללא יכולת מחלות
• אין זיהום מקומי שניתן לזהות
• נוכחות של מכשיר תוך-וסקולרי עם תחילת החום
• דלקת או טיהור באתר הכניסה לקטטר או לאורך המנהרה
• הופעתה הפתאומית של זיהום הקשורה בהלם מלא

תרבויות דם מרובות החיוביות לאורגניזמים הנחשבות בדרך כלל כגורמים
מזהמים, למשל סטפילוקוקים (במיוחד שליליים לקרישה), Corynebacterium
jeikeium, מיני Bacillus,
מיני קנדידה, מיני Malassezia

– שימושי תרבות כמותית למחצה של קצה הקטטר וחלק של קטטר 5 ס"מ
שנלקח מחלק הקטטר הדיסטלי לנקודת ההכנסה. נוכחות של> 15 מושבות קשורה לסיכון
גבוה לזיהום. שיטת צלחת גלילה של תרבות פחות שימושית לאיתור קולוניזציה של צנתרים
סיליקון לטווח הארוך, שם מושבת לומנית יותר. בחולים אלה יתכן ויעיל יותר לקחת
תרבויות סימולטניות מקו מרכז ומאתר היקפי. נוכחות של 5-10 פעמים יותר מושבות
בתרבות הדם שנלקחו דרך הקו המרכזי בהשוואה לאבחון דם היקפי של זיהום הקשור בקטטר.
כאשר טיפים של צנתרים ברשות מתורבתים יש לטפח את המציג גם.

– כל מוגלה המובעת מאתר הקטטר צריכה להיות מוכתמת בגרם ועיבוד תרבות

מניעה

• מנהרות
• יש כמה נתונים המצביעים על כך שהדבר מקטין את שכיחות הזיהום, במיוחד
  בקטטרים פנימיים
• שרוול מכסף יוני
• נמצא כי אזיקי קולגן תת-עוריים כסופים מפחיתים את שיעור הזיהום
  בקרב חולים אנושיים עם צנתרים ורידים מרכזיים המונחים בין 5.6 ל- 9.1 יום. אינו
  מונע זיהום של צנתרים לטווח הארוך. מספק חסם פיזי לנדידת מיקרואורגניזמים ולליוני
  הכסף השפעה אנטי מיקרוביאלית
• רכזת אנטי מיקרוביאלית
• – אינו מונע הגירה מאתר החדרת העור במשטח החיצוני של הקטטר.
• ציפוי אנטי-מיקרוביאלי
• – צנתרים המצופים בכלורהקסידין וסולפדיאזין כסופים נמצאו בסבירות
  גבוהה פחות מ- 50% להתיישבות ולפחות פי 4 פחות יוצרים זיהום מאשר צנתרים לא
  מצופים. קטטרים מצופים במינוציקלון ובשוני.

surgical wound infection- SWI

פצעים לאחר הניתוח הם הפצעים שנרכשו
במהלך ניתוחים. ריפוי פצעים לאחר הניתוח מתרחש לאחר הניתוח ובדרך כלל עוקב אחר
תגובות גופניות שונות: התגובה הדלקתית, התפשטות התא והרקמות המתחילות בריפוי
והשיפוץ הסופי. פצעים לאחר הניתוח שונים מפצעים אחרים בכך שהם צפויים והטיפול בדרך
כלל מתוקנן בהתאם לסוג הניתוח שבוצע. מכיוון שהפצעים הם 'חזויים' ניתן לבצע פעולות
לפני כן ואחרי ניתוח שיכולים להפחית את הסיבוכים ולקדם ריפוי.

רצף ריפוי

מידע נוסף: ריפוי פצע

הגוף מגיב לפצעים שלאחר הניתוח באותו
אופן שהוא נזק לנזק לרקמות שנרכשו בנסיבות אחרות. התגובה הדלקתית נועדה ליצור
הומאוסטזיס. שלב ראשון זה נקרא השלב הדלקתי. השלב הבא וריפוי הפצעים הוא
הסתננות של לויקוציטים ושחרור ציטוקינים לרקמה. התגובה הדלקתית וחדירת לויקוציטים
מתרחשים במקביל. השלב האחרון לריפוי פצעים לאחר הניתוח נקרא שיפוץ מחדש. שיפוץ
משחזר את מבנה הרקמה ויכולת הרקמות להחזיר את תפקידה.

אבחון

פצעים כירורגיים יכולים להתחיל להיפתח
בין שלושה לחמישה ימים לאחר הניתוח. הפצע מופיע בדרך כלל אדום ויכול להיות מלווה
בניקוז. הקלינאים מעכבים את פתיחת הפצע מחדש, אלא אם כן הדבר נחוץ עקב פוטנציאל
הסיבוכים האחרים. אם הפצע הניתוחי מחמיר, או אם יש חשד לקרע במערכת העיכול, ייתכן
שההחלטה היא לחקור את מקור הניקוז או הזיהום

סיבוכים

חוסר שקט פצע

שיעורי פצע הניתוח לאחר הניתוח נותרו
קבועים. כאשר פצע נפתח לאחר הניתוח, שהות בבית החולים מתארכת והטיפול הרפואי נעשה
אינטנסיבי יותר אם פצע כירורגי נפתח לאחר הניתוח.

זיהום

זיהום מסבך את הריפוי של פצעים
כירורגיים ונפוץ בדרך כלל. מרבית הזיהומים קיימים בשלושים הימים הראשונים
לאחר הניתוח. פצעים כירורגיים יכולים להידבק על ידי חיידקים, ללא קשר אם
החיידק כבר קיים על עור המטופל או אם החיידק מתפשט לחולה עקב מגע עם אנשים נגועים.
דלקות בפצע יכולות להיות שטחיות (עור בלבד), עמוקות (שריר ורקמות), או להתפשט
לאיבר או לחלל בו התרחש הניתוח.

חוסר שקט בפשיה

האתר או הפצע הכירורגי עשויים לאפשר
מעבר של אוויר לגוף. זה מתרחש לרוב לאחר ניתוחי בטן ואגן. הטיפול בנקודה זו הופך
מורכב יותר בהתאם למידת הפתיחה, היכן הוא מתרחש ואם התוכן של מערכת העיכול נכנס
לגוף.

סיכונים

הסיכון לסיבוכים של הפצע הניתוחי גדול
יותר בקרב ילדים שגילם יותר מגיל 65, או הסובלים ממחלת ריאות, חסרונות תזונתיים,
עודף משקל, מחלות אחרות ולחץ דם גבוה.

מניעה

ניתן להפחית את הסיבוכים של פצעים לאחר
הניתוח לפני הניתוח, במהלכו ואחריו. לפני הניתוח, קלינאים יכולים לטפל בחולה כדי
להפחית את רמות ההמוגלובין A1c
לפחות מ- 7%. אלה הצופים לניתוח יכולים להפחית את הסיכון שלהם לסיבוכים על ידי
הפסקת עישון שלושים יום לפני הניתוח. ניתן להעריך את עור המטופל בנוגע לנוכחות Staphylococcus areus לפני הניתוח מכיוון
שחיידק זה גורם לזיהומי פצעים בפצעים לאחר הניתוח. טיפול בכל זיהום אחר לפני
הניתוח מפחית גם את הסיכונים לזיהום בפצע לאחר הניתוח. דוגמאות לזיהומים קיימים
אלה הם זיהום בדרכי השתן או זיהום במערכת הרבייה התחתונה. הסרת השיער במקום בו
ייחתך העור עוזרת להפחית את הסיכון לסיבוכים, אם כי הגילוח אינו נחשב כמתאים
ובמקום זאת משתמשים במכשירי מרפאה. מי שבא במגע עם האדם שמקבל את הניתוח, מנקה
ומחטא את משטחי העור שלו. עורו של המטופל מנקה, מקרצף ומטופל גם באמצעות חיטוי.
חולים העוברים ניתוח מקבלים לרוב אנטיביוטיקה לפני הניתוח. במהלך הניתוח ישנם מספר אמצעי זהירות
שניתן לנקוט כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים של פצעים לאחר הניתוח. אלה הם: צמצום
התנועה בחדר הניתוח, אספקת אוורור הולם, לא סגירת פצעים הנגועים, מזעור טיפול
ברקמות, ניהול מחדש של אנטיביוטיקה מונעת אם אבוד כמויות גדולות של נוזלים במהלך
הניתוח ושמירת החולה.

חיידקים עמידים 

MRSA

Methycillin-resistant
Staphylococcus aureus
MRSA (ראשי תיבות באנגלית של Methycillin-resistant Staphylococcus aureus; בעברית: סטפילוקוקוס זהוב עמיד למתיצילין) הם חיידקי Staphylococcus aureus בעלי עמידות נרחבת כנגד אנטיביוטיקה. MRSA אינו מהווה גורם סיכון משמעותי באוכלוסייה רגילה, אך הוא גורם זיהום נפוץ בבתי חולים, ועמידותו בפני מרבית סוגי האנטיביוטיקה הופכת אותו לאיום משמעותי על מאושפזים (בייחוד מאושפזים בעלי מערכת חיסון מדוכאת), שעשויים להידבק בו במהלך אשפוז בבית חולים (זיהום נוזוקומי).
חיידקים אלו מייצרים את האנזים בטא לקטמאז וכן יש להם חלבונים קושרי פניצילין בעלי אפיניות מופחתת לאנטיביוטיקה. תכונות אלה מקנות להם עמידות כנגד סוגים רבים של אנטיביוטיקה. החיידקים עמידים לכל סוגי הפניצילין והצפלוספורין, תרופות הבחירה המיועדות לטיפול בזיהומים שנגרמים על ידם.
MRSA רגישים לאנטיביוטיקות הבאות: ואנקומיצין, פוסידין ולינזוליד. חיידקי MRSA אינם אלימים יותר מ-S. aureus רגישים למתיצילין (MSSA), אולם התגלו כבר מקרים של MRSA עמיד בפני ואנקומיצין. בשנת 2012 דיווח צוות חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו על גילוי תרכובת אנטיביוטית חדשה, מקבוצת המקרולידים (Macrolide), שנקראת Anthracimycin. תרכובת זו נמצאה יעילה מאוד בהשמדת חיידקי MRSA (כמו גם חיידקי Bacillus anthracis)‏. אפשרות אחרת להתמודדות עם זיהומי MRSA היא באמצעות סוג בקטריופאג' התוקף באופן טבעי את החיידק.
חולי סיסטיק פיברוזיס המטופלים במינים שונים של אנטיביוטיקה מועדים לתקיפה של MRSA. על פי הערכה שניתנה בארצות הברית בשנת 2005, מתים במדינה זו בין 800 ל-955 אנשים בשנה מזיהומים שיוצרים חיידקים אלו. על פי פרסומים עדכניים יותר (2007) נראה כי חיידקים אלו יצאו מבתי החולים והם מתפתחים גם במקומות צפופים המאופיינים בהיגיינה בעייתית, כגון בגני ילדים, בתי ספר ומחנות צבאיים. החיידק תוקף ביתר שאת אנשים בעלי מערכת חיסונית חלשה. לפי הערכות חדשות, בארצות הברית מת אדם בכל 30 דקות כתוצאה מחיידקים אלו, העמידים כאמור בפני אנטיביוטיקה. הערכות המוות השנתיות בארצות הברית עומדות על כ-20,000 אנשים שמתים מהחיידק מדי שנה. גורמים רפואיים בארצות הברית משווים את הסכנה הטמונה בחיידקים אלו כגדולה מזו של נגיף ה-HIV. הערכות עולמיות חדשות מדברות על עד כ-53 מיליון בני אדם ברחבי העולם המהווים נשאים של החיידק, אשר התפרצותו אצל בני אדם מאופיינת בעיקר בזיהומי עור קשים.
מקובל לחלק זיהומי MRSA לזיהומים הנרכשים בבתי חולים (HA-MRSA), אשר נוטים לגרום לדלקת ריאות ולמחלות חריפות, ולזיהומים הנרכשים בקהילה (CA-MRSA) אשר גורמים בדרך כלל לזיהומים שטחיים בעור.
זנים מסוימים של CA-MRSA מייצרים את הטוקסין PVL ההורס לויקוציטים, גורם נקרוזה ובכך מהווה גורם וירולנטיות משמעותי, אשר הופך חיידקים אלו ל"אלימים" במיוחד.

בידוד מגע

 אמצעי זהירות ונהלי בידוד
הקשר הפטרת העברת זיהומים – אמצעי זהירות לבידוד

מבוא

• אמצעי הזהירות והבידודים מיועדים להפוגה לזיהוי, הם מחולקים ל- 2
  קבוצות:
• אמצעי זהירות שגרתיים המיועדים ליישום בבלינה בכל הסרט.
• אמצעי זהירות בבידוד עבור חולים המאובחנים או חשודים במחלות זיהומיות
  המועברות בדרך טיפתית, אוויר או מגע.

מטרה

קביעת כללים אחידים ל תמונה במחלות זיהומיות המחייבות בידוד.

הנחיות כלליות

מנהל המחלקה או היחידה האחראי על היישום הוראות הבידוד, והקישור
הקברתי סוג הבידוד בכל מקרה ומקרה בזמן שהתבססות על נוהל זה אתה יכול תמיד להתייעץ
עם נציג הצוות למניעת זיהומים.

• האחות הראשית במחלקה תדל עפ"י הנוהל ותדריך את צוות העובדים.
• הפסקת הבידוד תעשה רק לאחר התייעצות עם נציג היחידה למחלות זיהומיות.
• יש להפעיל את הבידוד גם כאשר קיים חשש למחלה לקבוע לפני קביעת האבחנה
  הסופית.
• לגבי מחלות שאינן מופיעות בנוהל הזה, אם קיים ספק, יש להתייעץ עם
  נציג היחידה למחלות זיהומיות.
• כל מקרה של בידוד יש להודיע ​​על כך לנציג היחידה למחלות זיהויות
  ולאחות האפידמיולוגית.
• לכל בידוד יש לצרף גם אמצעי זהירות שגרתיים.
• אמצעי זהירות שגרתיים יש ליישם ב תמונה בכל מכתב.
• אמצעי זהירות שגרתיים – אמצעי זהירות סטנדרטיים

האמצעים יינקטו בעת הטיפול בחולים בלי להתייחס לאבחנתם או מצב
הזיהומים שלהם. האמצעים השגרתיים יינקטו לפני, אחרי כל מגע עם:

• דם.
• נוזלי גוף והפרשות, למעט זיעה, בין אם הם מכילים דם נראה לעין או לא.
• רקמות ריריות.
• עור לא שלם.
• חפצים מזוהמים של חולה בחומרי גוף.

עיתוי הגיינת ידיים

• לפני ואחרי מגע ישיר במטופל.
• לפני עטיית כפפות השנייה הסרתן.
• לפני הכנת מזון או תרופות לחולים.
• לשעבר מאתר גוף מזוהם לנקי שם מטופל.
• לאחר כל מגע בסביבת חולה כולל משטחים וציוד.

אין לחטא ידיים בתכנית אלכוהולי לאחר רחיצת ידיים אנטיספטית. חיטוי
ידיים לאחר רחצתן גורם גירוי ופיזיון מיותרת בעור הידיים.

• רחיצת / חיטוי ידיים = מניעת זיהום, הצלת חיים
• כפפות
• כפפות נקיות ולא סטריליות: מספיקות במגע עם נוזלי גוף למיניהם.
• כפפות סטריליות.
• יש להחליף כפפות בין חולה לחולה ולרחוץ או לחטא ידיים לאחר הסרת
  הכפפות.
• יש לפרסם את הספרים בסיום הקשר הזה.
• רחיצת ידיים הכרחית לאחר הסרת הכפפות
• מסיכה, משקפי מגן ומגן פנים

חשיבותם רבה להגנת ריריות פנים, האף והפה בטיפולים העלולים צור קשר
נתזי דם, נוזלי גוף או הפרשות.

חלוק וסינר

• חלוק נקי בלתי חדיר לנוזלים (מפלסטיק) עדיף למניעת לכלוך המדים בעת
  הטיפול צמוד בחולה.
• יש לך את השליכו לאשפה.
• רחיצת ידיים מיד לאחר הסרת הסינר.
• יש להחליף סינר בין חולה לחולה.

כלי אוכל

• אין צורך בחיטוי מיוחד או בכלים חד-פעמיים.
• הכלים ובקבוקי מזון לתינוקות עוברים רחיצה ידניח כלים.
• ציוד לטיפול בחולה
• כל מכשיר חד.
• ציוד מזוהם – יטופל הראשון לנוהל חיטוי ועיקור של ביה"ח.
• ציוד לשימוש חוזר יישלח כמקובל לאספקה ​​סטרילית.

חומרי ספיגה וחבישה מזוהמים בדם יוכנסו לשקית BIOHAZARD
שתושלך למיכל הפסולת המזוהמת.

• דגימות מעבדה
• הדגימות יישלחו למעבדה בתוך שקית ניילון BIOHAZARD
  בתוך קופסא סגורה המיועדת לכך.
• יש לצרף טופס הבדיקה כשהוא נקי מדם, נוזלי גוף והפרשות.

מיקום החולה

חולה ממשנו שולט בצרכיו ולול ללכלך את סביבתו, רצוי למקמו בחדר נפרד
או לקבץ מספר חולים כאלה ליד חדר.

כביסה

• יישר את העובדים והשיכון העובד והעברת המחוללים לחולים ולסביבה.
• פריטי כביסה מזוהמים בדם והפרשות יוכנסו לשקית ניילון.
• בתום הקשר בכביסה יש לדף הכפפות והסינר ולרחוץ ידיים.
• עובדים המטפלים בכביסה מלוכלכת ילבשו כפפות מיוחדות וסינר מיוחד.
• בתום יום העבודה יתרחצו העובדים ויחליפו בגדים.

פסולת

פסולת מזוהמת יש לאסוף בשקיות ניילון רגילות למעט פסולת ספוגה
בהפרשות דמיות, כשהשקית מלאה עד שלושת רבעי; יש לקשור השקית ולהשליכה למיכל המיועד
לפסולת מזוהמת.

• עובדים המטפלים באשפה ילבשו סינר וכפפות מיוחדות.
• בריאות העובד בהקשר למחוללים המועברים בדם, נוזלי גוף והפרשות
• יש להימנע מפציעות מחפצים חדים, מחטים, מזרקים, להבים ואחרים: בעת
  השימוש, בעת הניקוי, בעת הסילוק.
• הטיפול במכשירים חדים לאחר השימוש: אין לכסות מחט. בלית ברירה יש
  לעשות זאת על שולחן ביד אחת כשהיד השניhה מאחורי הגב.
• אין לפרק מחט ממזרק.
• אין לשבור מחט ואין לכופפה.
• כל החפצים החדים יסולקו למיכלים המיועדים לכך.
• מיכל המלא כדי שני שליש יינעל ויועבר למקום האיסוף.
• נדקרת או נחשפת לדם וחומרי גוף, אנא פעל לפי נוהל המוסד

בידוד אוויר – Airborne precautions

כללי: הבידוד מיועד לחולים הידועים או החשודים כמזוהמים במחלות
המועברות בדרך האוויר, בתרסיס של חלקיקים קטנים מ-5 מיקרון ונישאים למרחק.

התויות

• שחפת – tuberculosis.
• אבעבועות רוח – varicella.
• שלבקת חוגרת – herpes zoster.
• חצבת – measles.

מיקום החולה

חולים אלו יאושפזו בעדיפות ראשונה במחלקה פנימית ב' בחדרי הבידוד
בעלי לחץ אוויר שלילי.

• הדלתות סגורות!
• חולים הסובלים מאותו זיהום אפשר לקבצם יחד.
• החולה ישהה בחדרו, למעט במקרים מיוחדים כמו טיפולים ובדיקות. בצאתו
  מהחדר יש לשים לחולה מסיכה.
• מסיכה – מסיכה מיוחדת למטפלים בחולי שחפת: אישית רב-פעמית עד
  להתבלותה.
• הטיפול בחצבת ובאבעבועות רוח
• עובדים שאינם מחוסנים יימנעו מלטפל בחולים אלו. עובדים מחוסנים אינם צריכים
  מסיכה.
• ניקוי וחיטוי: עפ"י הנוהל המוסדי.
• בנוסף לאמצעים אלו יינקטו אמצעי זהירות שגרתיים

בידוד טיפתי – Droplet precautions

הבידוד מיועד לטיפול בחולים הידועים או החשודים כמזוהמים במחוללים
המועברים ע"י טיפות גדולות מ-5 מיקרון הנוצרות בעת שיעול, עיטוש או דיבור.
הטיפות נישאות למרחק קצר ואינן נשארות באוויר.

התוויות

• שעלת – pertussis.
• דיפטריה – diphtheria.
• חזרת – mumps.
• אדמת – rubella.

אפיגלוטיטיס, דלקת ריאות או דלקת עוצבה עם Haemophilus
influenzae .

דלקת ריאות או דלקת עוצבה עם Neisseria
meningitidis .

מיקום החולה: חדר נפרד עם דלת פתוחה, או באותו חדר יחד עם חולים עם
אותו זיהום.

מסיכה: מסיכת Nas
כירורגית למטפלים. בעת שהותו של החולה מחוץ לחדר יש לשים לו מסיכה כירורגית.

ניקוי וחיטוי: עפ"י הנוהל המוסדי.

אמצעים אלו יינקטו בנוסף לאמצעי זהירות שגרתיים

בידוד מגע – Contact precautions

הבידוד מיועד לחולים הידועים או החשודים כמזוהמים במחוללים המועברים
במגע ישיר או עקיף.

מגע ישיר: במגע (עור לעור) מעור ידי המטפלים לעורו של החולה.

מגע עקיף: במגע המטפל בפריטים ובמשטחים מזוהמים שהיו במגע עם החולה.

התוויות

אדנו וירוס – Adenovirus
בתינוקות ובילדים יחד עם בידוד טיפתי.

דלקת ריאות מאדנו וירוס – adenoviral pneumonia
עם בידוד טיפתי.

אבעבועות רוח – varicella
יחד עם בידוד אוויר.

ברונכיוליטיס – bronchiolitis
בתינוקות ופעוטים.

גסטרואנטריטיס – gastroenteritis
לסוגיה.

גרדת – scabies.

דלקת לחמית נגיפית חריפה – acute viral
conjunctivitis.

הרפס סימפלקס – herpes simplex
עורי מפושט או ביילוד.

הרפס זוסטר מפושט או מקומי – herpes zoster.
לתשומת לב: במדוכאי חיסון יש צורך גם בבידוד אוויר.

חיידקים יציבים לסוגיהם, כמו /VRE/CRE MRSA/
וחיידקים עמידים לאנטיביוטיקה ממשפחת הקרבפנמים.

Staph. aureus – כוויות, זיהום נרחב
בעור.

Strep. group A כוויות, זיהום נרחב
בעור, פורונקלוזיס ופצעים בשטח נרחב.

פצעי לחץ עם הפרשה רבה, פצעים בשטח נרחב, צלוליטיס מפרישה, מורסות עם
הפרשה רבה.

קדחת לסה – LASSA FEVER.

קלוסטרידיום דיפיציל – Clostridium difficile.

RSV ‏(Respiratory
Syncytial Virus).

רוטה וירוס – Rota Virus.

הנחיות

מיקום החולה: מומלץ בחדר נפרד. אם חדר נפרד לא זמין, ניתן לקבץ באותו
חדר מספר חולים עם אותו זיהום.

רחיצת ידיים וכפפות: לבש כפפות נקיות לא סטריליות במגע עם החולה או
עם חפציו. החלף כפפות אחרי כל מגע עם חומר מזוהם .

חלוק/סינר: חלוק בעת טיפול בחולה ובחפציו. הסרת החלוק לאחר תום
הטיפול והשלכתו לאשפה ורחצה/חיטוי ידיים.

ציוד לטיפול בחולה: כמו מד לחץ דם, סטטוסקופ וכו, בתום השימוש ינוקה
ויחוטא לפי כללי המוסד.

תנועת החולה: יש להגביל תנועת החולה למטרות חיוניות בלבד – כמו
בדיקות וטיפולים.

אמצעי זהירות נוספים לחולים עם מחלות זיהומיות במערכת העיכול:

מומלץ להקצות תא שירותים נפרד.

באין אפשרות לכך: יש לספק לחולה סיר ובקבוק אישי, אותם יוכל החולה
לקחת לשירותים; לאחר השימוש יטופלו במדיח הסירים ויוחזרו לחולה.

ב – CRE

מיקומו של החולה – ביחידה מיועדת מקבצים את החולים בחדרים מיועדים
(ראה נוהל מפורט ל CRE).

ניקוי וחיטוי: עפ"י הנוהל המוסדי.

שימו לב

בהוראות החדשות של בידוד, מספר מחלות יחייבו שני קריטריונים של אמצעי
בידוד, מפני שהן מועברות ביותר מדרך אחת, כמו:

אבעבועות רוח, למשל, מועברת בדרך האוויר וכן במגע.

אדנו וירוס מועבר בדרך טיפתית וכן במגע.

בידוד מניעתי – Protective precautions

אמצעי זהירות אלה מיועדים למנוע חשיפתם של חולים נויטרופנים עם <
500 נויטרופילים במ"מ3.

אמצעים אלו יינקטו בנוסף לאמצעי זהירות שגרתיים

הנחיות

בידוד החולה בחדר נפרד: הדלת תהיה סגורה, על הדלת צריכה להיות תווית
המסמנת שהחולה בבידוד מניעתי. בשערי צדק ישנם ביחידה ההמטולוגית חדרי בידוד
המוגנים ב- HEPA-filter,
ורצוי שכל חולה נויטרופני יהיה בחדר בידוד כזה.

מסיכה: לכל הנכנסים לחדר – מטפלים ואורחים.

רחיצת ידיים: בכניסה וביציאה מהחדר.

חלוק: בידוד חד-פעמי לכל מטפל בחולה.

אורחים ועובדים עם חשד לזיהום, כולל זיהום בדרכי הנשימה, אינם רשאים
להיכנס לחדר.

אורחים: צריכים לקבל אישור כניסה לחדר מהאחות. יש להגביל כניסת
אורחים למינימום.

מזון: ללא ירקות ופירות טריים (הכל מבושל).

פרחים : אסור להחזיק פרחים בחדר.

ביציאת החולה מחדרו ילבש מסיכה.

KPC, ESBL

Klebsiella pneumoniae
(קלבסיאלה פנאומוניה) הוא מין של חיידקים גראם-שליליים, בעל צורת מתג, הפתוגן
העיקרי מהסוג קלבסיאלה Klebsiella
שבמשפחת ה-Enterobacteriaceae,
חיידקים השוכנים דרך קבע במעיים של בעלי חיים. הסוג Klebsiella
קרוי על שם הביולוג הגרמני אדווין קלבס (Edwin Klebs).

החיידק מסוגל לגרום לדלקת ריאות אך
לרוב הוא מעורב בדלקת דרכי השתן או בזיהומי פצעים אשר נרכשים בבתי חולים, בפרט אצל
אנשים עם מערכת חיסון מוחלשת או כושלת.

העברת החיידק מאדם לאדם ודרכי
הדבקות

החיידק מועבר באמצעות מגע ישיר בחולה,
בהפרשותיו או בחפצים שהיה עמם במגע. אין העברה של החיידק בדרך האוויר.

דרכי מניעת הדבקות

רחצת ידיים לפני ואחרי מגע עם חולה
(בדומה להמלצה לגבי מגע עם כל חולה בבית חולים).

במידה ומדובר בקלבסיאלה עמידה, החולה
מבודד בחדר נפרד או בחדר בו יש רק חולים שמהם בודד החיידק העמיד. אנשי הצוות
מקפדים על לבישת חלוקים חד פעמיים וכפפות המוסרים בעת היציאה מהחדר – כך מנסים
למנוע את הפצת החיידק לחולים אחרים.

הפחתת שמוש מיותר באנטיביוטיקה מקטינה
את הסיכון להתפתחות ולתחלואה בחיידקים עמידים בכלל ובקלבסיאלה עמידה בפרט.

הקטנת עומס האשפוז בבתי חולים –
הימנעות מפניה לחדרי מיון ופתרון בעיות רפואיות ברמת הקהילה. שחרור מהיר ככל האפשר
של חולים.

עמידות לאנטיביוטיקה

במרץ 2007 עלתה בעיית עמידות החיידק
לכותרות העיתונים בישראל.

חיידק הקלבסיאלה היה מאז ומתמיד עמיד
לאמפיצילין.

לקראת סוף שנות ה-90 של המאה העשרים
נצפתה עמידות גוברת לתכשירים בטא לקטמים במנגנון יצור אנזימי בטא לקטמאז רחבי טווח
(ESBL). הטיפול במקרים אלו הוא
לעיתים קרובות באנטיביוטיקות ממשפחת הקרבפנם (לדוגמה אימיפנם).

זני קלבסיאלה העמידים לרוב סוגי
האנטיביוטיקה הקיימים כולל לקרבפנם, במנגנון המכונה (KpC),
תוארו בהתפרצויות בבתי חולים בחוף המזרחי של ארצות הברית כבר בתחילת שנות ה-2000.
בישראל, היה ידוע על מקרים בודדים משנת 2006, אך רק לקראת סוף שנת 2006 התברר
שמדובר בהתפרצות שכוללת בתי חולים בכל רחבי ישראל. העדר גוף בקרת זהומים ממלכתי היה אחת
הסיבות לאחור בזהוי ההתפרצות – ובעקבות המלצות האיגוד הישראלי למחלות זהומיות
ובלחץ התקשורת – הוקם במרץ 2006 גוף כזה שמטרותיו לעקוב ולאתר זהומים בחיידקים
עמידים לאנטיביוטיקה ולקבוע ולאכוף כללים למניעת התפשטות זהומים אלו